【醫(yī)學(xué)課件】氣胸

氣胸

氣胸概述

氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。肺泡和胸腔之間形成破口。胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。氣胸氣胸發(fā)生后的病理生理改變

呼吸系統(tǒng)：肺受壓萎陷，有血流無通氣，引起通氣血流比值（V/Q）失調(diào)，從而引起低氧血癥，臨床上病人感呼吸困難，出現(xiàn)呼吸頻率加快，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動。氣胸

循環(huán)系統(tǒng)：胸腔積氣使胸腔內(nèi)壓力升高影響靜脈血液回流心臟，中心靜脈壓升高，但心輸出量下降，循環(huán)不穩(wěn)定。臨床上可發(fā)現(xiàn)病人頸靜脈怒張或胸壁淺表靜脈曲張，但血壓下降甚至休克，補充血容量難以糾正。氣胸

氣胸的分類分類一:病因人工氣胸創(chuàng)傷性氣胸自發(fā)性氣胸氣胸創(chuàng)傷性氣胸

可分成外傷性和醫(yī)源性，前者是由于胸部刺傷、挫傷、肋骨骨折等直接或間接胸壁損傷所致，后者由診斷及治療所進(jìn)行的各種手術(shù)、穿刺等操作引起。氣胸自發(fā)性氣胸

是在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)人胸膜腔而自發(fā)引起的氣胸。分為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸和原發(fā)性自發(fā)性氣胸。特殊的：

臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血氣胸。（航空或潛水作業(yè)從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境或機械通氣壓力過高）氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

1、見于有基礎(chǔ)肺部病變者如肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺膿腫、肺尖埃沉著癥。

2、月經(jīng)性氣胸：月經(jīng)來潮前后24-72h----內(nèi)膜異位癥

3、妊娠期氣胸----激素變化、胸廓順應(yīng)性改變。氣胸原發(fā)性自發(fā)性氣胸

1、多瘦高體型男性青年，胸膜下有肺大泡，肺尖好發(fā)，與吸煙、身高、小氣道炎癥或是非特異性炎癥瘢痕或是與彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。2、常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰，破裂形成特發(fā)性氣胸。氣胸

氣胸的分類分類二:臨床類型閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸氣胸臨床類型：閉合性（單純性）氣胸

胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。氣胸臨床類型：張力性（高壓性）氣胸

常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂（穿透性胸傷、閉合性胸傷、機械通氣時供氣壓力過高、自發(fā)性氣胸），其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，不讓腔內(nèi)空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高,導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓胸腔內(nèi)壓超過10cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理。氣胸病理生理：胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時胸膜腔內(nèi)的高壓積氣被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。氣胸張力性（高壓性）氣胸氣胸臨床表現(xiàn)

病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。

視診：可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低。

觸診：皮下氣腫。

叩診：呈高度鼓音。

聽診：呼吸音消失。

胸部X線檢查：胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。氣胸治療

緊急處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。進(jìn)一步治療:胸腔閉式引流、開胸探查。嚴(yán)重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，須疑有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。

氣胸刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。形成開放性氣胸胸腔內(nèi)測壓在0上下波動，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變?？諝獬鋈肓颗c裂口大小有密切關(guān)系。一般來說，裂口小于氣管口徑時，空氣出入量尚少，傷側(cè)肺還有部分呼吸活動功能;裂口大于氣管口徑時，空氣出入量多，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。臨床類型：交通性（開放性）氣胸

氣胸病理生理

（1）縱隔移位：傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張因而受限。

（2）縱隔撲動：吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進(jìn)一步移位;呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側(cè)，這種反常運動稱為縱隔撲動。縱隔撲動能影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。氣胸交通性（開放性）氣胸氣胸臨床表現(xiàn)

病人出現(xiàn)氣促、呼吸困難和發(fā)紺，循環(huán)障礙以致休克。胸壁傷口開放者呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。除傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失外，還有氣管、心臟明顯向健側(cè)移位的體征。胸部X線檢查示傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔器官偏移。

氣胸治療

緊急處理：用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，然后穿刺胸膜腔，抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。

進(jìn)一步治療:給氧和輸血補液，糾正休克，清創(chuàng)、縫閉胸壁傷口，并作胸腔閉式引流術(shù)。如疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血，則需剖胸探查，止血、修復(fù)損傷或摘除異物。術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染;鼓勵病人咳嗽排痰和早期活動。氣胸三種氣胸的鑒別閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸別稱單純性氣胸高壓性氣胸開放性氣胸胸膜裂口小單向活瓣作用大，持續(xù)開啟空氣進(jìn)出不能自由進(jìn)出胸膜只進(jìn)不出自由進(jìn)出胸膜腔胸腔內(nèi)壓接近或略高于胸膜腔持續(xù)升高，高壓接近0抽氣表現(xiàn)抽氣后壓力下降壓力先下降后迅速升高抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升治療肺壓縮＜20%：觀察＞20%:穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流立即穿刺自覺癥狀重：閉式引流將開放性變?yōu)殚]合性自覺癥狀重：閉式引流氣胸臨床表現(xiàn)氣胸對呼吸、循環(huán)功能的影響的因素1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；2、氣胸發(fā)生的速度；3、胸內(nèi)積氣量及壓力。氣胸1、誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動，偶有睡眠中突發(fā)氣胸者。2、癥狀：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。臨床表現(xiàn)氣胸3、張力性氣胸：迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識不清、呼吸衰竭。4、原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對比，可作胸部X線檢查鑒別。氣胸體征望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運動減弱；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲。氣胸影像學(xué)檢查一、X線胸片--診斷氣胸的重要方法：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。1、縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫。2、氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。3、大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。4、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。氣胸5、肺結(jié)核或肺部炎癥時胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動體位易見。6、液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動體位可見液面移動。二、CT對于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確氣胸右側(cè)氣胸右肺壓縮，邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。氣胸大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀。氣胸左側(cè)液氣胸氣胸氣胸診斷及鑒別診斷診斷(diagnoses)1、癥狀（symptom)2、體征(sign)3、X線---確診依據(jù)氣胸鑒別診斷1、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。2、急性心肌梗塞3、肺血栓栓塞癥氣胸4、肺大皰(emphysematous)（肺巨型空洞、肺囊性改變）：肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及氣促。氣胸考慮氣體分布特點、結(jié)合肺萎陷程度將氣胸分為四度1度：新月形氣體位于肺尖和上肺野外帶，肺尖部發(fā)線不低于鎖骨上線。2度：發(fā)線影位于肺野中外1/3處。肺尖低于鎖骨下緣。3度：無肺紋區(qū)達(dá)1/3至2/3部分。4度：超過3度，無肺紋區(qū)超過肺野2/3以上。氣胸治療：一、保守治療1、癥狀輕、小量閉合性氣胸（<20%），7--10天內(nèi)可吸收。密切監(jiān)測病情變化,氣胸發(fā)生后24--48小時內(nèi)有可能癥狀加重。2、嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、吸氧（<40%濃度）。4、基礎(chǔ)疾病治療。氣胸治療：二、排氣療法

癥狀重、氣胸量大（肺壓縮大于20%）的閉合性氣胸；交通性、張力性氣胸。胸腔穿刺測壓抽氣：閉合性氣胸，積氣量>20%，可每日或隔日抽氣一次，<1000ml/次，直至肺大部分吸收，余下積氣自行吸收。閉式引流：張力性、交通性氣胸。負(fù)壓吸引引流：經(jīng)閉式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復(fù)張。氣胸閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證

（1）中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸

（2）氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者

（3）需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸

（4）切開胸膜腔者。氣胸胸腔閉式水封瓶引流部位：患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間；或腋前線第4--5肋間；局限性氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當(dāng)部位。壓力：水封瓶側(cè)導(dǎo)管于水面下1--2cm，使胸腔壓力保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部的地方，>50cm,以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。氣胸拔管：未見冒出氣泡1--2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導(dǎo)管或其他處理。氣胸▲多管胸腔閉式引流（氣胸分隔）

▲雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸）

▲負(fù)壓吸引閉式引流術(shù)

如閉式引流術(shù)后肺持久不張時應(yīng)用；負(fù)壓：-8——-12cmH2O，宜持續(xù)開動負(fù)壓吸引機；無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2--3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。氣胸治療：三、化學(xué)性胸膜固定術(shù)目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸合并肺大皰、肺功能不全，不能耐受手術(shù)。氣胸具體方法：（胸膜粘連療法）

藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動體位，15--20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動體位，夾管觀察24h，吸出多余藥物。2--3d后X線