HIV母嬰阻斷的處置醫(yī)學課件

HIV母嬰阻斷的處置HIV母嬰阻斷的處置第1頁引言

艾滋?。ㄈ〉眯悦庖呷秉c綜合征,AIDS）是由人類免疫缺點病毒（HIV）引發(fā)一個以機體免疫系統(tǒng)遭到全方面破壞引發(fā)機會性感染或腫瘤為特征致死性疾病。2HIV母嬰阻斷的處置第2頁傳輸路徑傳播途徑性途徑血液途徑母嬰垂直傳播3HIV母嬰阻斷的處置第3頁在有效控制血液安全并提供安全注射地域,兒童感染HIV關鍵路徑是經(jīng)過母嬰垂直傳輸。HIV經(jīng)過母嬰傳輸率各個地域有所不一樣,發(fā)達國家母嬰垂直傳輸率為15~25%,發(fā)展中國家為25~45%。這關鍵與嬰兒喂養(yǎng)方法相關,發(fā)展中國家較發(fā)達國家相比母乳喂養(yǎng)方法更為普遍,時間更長。4HIV母嬰阻斷的處置第4頁中國云南于1995年匯報第一例HIV母嬰傳輸病例,以后其它地域如新疆、廣西陸續(xù)匯報,部分地域孕產(chǎn)婦HIV陽性率達成5%,與相鄰國家孕產(chǎn)婦感染率靠近。經(jīng)過母嬰路徑傳輸HIV百分比正逐年加大,截止9月底,中國累計匯報艾滋病病毒感染者中,母嬰垂直傳輸率達0.5%。5HIV母嬰阻斷的處置第5頁病理生理學HIV是逆轉(zhuǎn)錄病毒家族中一個單鏈RNA病毒。HIV感染通常是因為性接觸（陰道、肛門和口腔）,血液接觸（靜脈藥品濫用,健康護理職業(yè)性暴露和血液制品）,以及母嬰垂直傳輸（在宮內(nèi)、分娩和母乳喂養(yǎng)期間）被感染。6HIV母嬰阻斷的處置第6頁病理生理學疾病過程進入人體后,HIV關鍵感染T淋巴細胞和巨噬細胞,經(jīng)過與其表面CD4受體結合。首次感染HIV后,多數(shù)患者首先表現(xiàn)為流感樣癥狀,其特征為連續(xù)幾周血液中高水平病毒。在這個階段沒有HIV抗體,對感染診療可能很困難,除非高度懷疑,臨床醫(yī)生應進行病毒檢測而不是抗體檢測。7HIV母嬰阻斷的處置第7頁病理生理學疾病過程接著,患者會發(fā)展為慢性無癥狀潛伏感染,出現(xiàn)抗體,所以常規(guī)檢測能夠被用于診療感染。被感染個體能夠在潛伏期內(nèi)傳輸病毒,潛伏期能夠連續(xù)超出十年。對于部分幸運個體,被稱為長久隱匿者,不會發(fā)生免疫力下降。不過,大多數(shù)人因為CD4細胞下降,最終會出現(xiàn)免疫力下降。當CD4計數(shù)下降到低于200/ml,患者將發(fā)展為AIDS而且易于并發(fā)威脅生命感染如肺孢子蟲肺炎。假如不診療,從診療AIDS到死亡平均時間大約為兩年。8HIV母嬰阻斷的處置第8頁病理生理學用病毒載量和CD4計數(shù)進行疾病分期臨床上,醫(yī)生能夠測量CD4細胞數(shù)量,以及應用PCR測量血液中游離病毒水平（病毒載量）。臨床醫(yī)生采取這些測量方法判定被感染個體免疫系統(tǒng)被影響程度、對藥品干預需要以及并發(fā)機會感染危險性。9HIV母嬰阻斷的處置第9頁病理生理學用病毒載量和CD4計數(shù)進行疾病分期絕對CD4計數(shù)小于等于200時,被認為是免疫缺點而且符合AIDS定義,而CD4計數(shù)大于等于500時,提醒相對地保留免疫功效。病毒載量低于500說明疾病進展危險性低,而載量高于30000則與CD4細胞愈加快速地下降相關。10HIV母嬰阻斷的處置第10頁妊娠對HIV感染影響盡管有證據(jù)表明妊娠與總體免疫應答下降相關,但妊娠通常并不會加速與HIV感染相關免疫缺點。一項meta分析表明,合并妊娠似乎并不增加發(fā)展為AIDS比率。在妊娠晚期可出現(xiàn)短暫CD4計數(shù)下降,但常常在產(chǎn)后恢復。11HIV母嬰阻斷的處置第11頁感染對妊娠影響在美國,除了垂直傳輸風險之外,感染HIV妊娠婦女其妊娠結局與非感染同齡婦女相同。在美國,HIV感染女性不良妊娠結局似乎與其她危險原因相關,比如社會經(jīng)濟地位,非法藥品濫用,以及同時合并其她性傳輸疾病。HIV致畸性尚不清楚,患HIV感染孕婦其胎兒畸形發(fā)生率并不高于巨細胞病毒或弓形蟲感染造成畸形。12HIV母嬰阻斷的處置第12頁垂直傳輸影響原因病毒學特征愛滋病病毒（HIV）分為HIV-1和HIV-2兩種,HIV-1感染力較強,是當今世界HIV流行關鍵病毒株,并可引發(fā)母嬰傳輸,其傳輸方法包含宮內(nèi)傳輸、分娩期傳輸、產(chǎn)后經(jīng)哺乳路徑傳輸。HIV-2感染力較弱,引發(fā)母嬰傳輸危險性較低。13HIV母嬰阻斷的處置第13頁垂直傳輸影響原因美國艾滋病臨床研究小組對HIV-1母嬰傳輸方法界定為:母親血液HIV-1陽性,嬰兒出生后48h血液HIV-1檢測(病毒培養(yǎng)分離或PCR法檢測病毒基因組)陽性,則認為是宮內(nèi)感染;未接收母乳喂養(yǎng)嬰兒,出生后7天內(nèi)血液HIV-1檢測陰性,7~90天轉(zhuǎn)為陽性,則認為是分娩過程中感染;母乳喂養(yǎng)嬰兒出生后90天內(nèi)血液HIV-1檢測陰性,90天后轉(zhuǎn)為陽性,則認為是產(chǎn)后經(jīng)哺乳路徑傳輸14HIV母嬰阻斷的處置第14頁影響HIV-1母嬰傳輸原因影響原因生產(chǎn)方法與產(chǎn)程影響母親和嬰兒原因喂養(yǎng)方法影響15HIV母嬰阻斷的處置第15頁母親和嬰兒原因在很多研究中表明,艾滋病分期越晚,CD4計數(shù)越低,病毒載量越高都證實了會使母嬰傳輸幾率增加。尤其是高病毒載量,母嬰傳輸幾率隨病毒載量上升而穩(wěn)定地上升。假如母親是在懷孕期間被感染了艾滋病毒,母嬰傳輸幾率要比母親是在懷孕期前被感染情況時顯著增高。絨毛膜-羊膜炎已經(jīng)被證實與母嬰傳輸幾率增加是相關聯(lián)。宮內(nèi)傳輸占母嬰傳輸23%。16HIV母嬰阻斷的處置第16頁生產(chǎn)方法與產(chǎn)程影響分娩過程中胎兒經(jīng)過接觸含有病毒母血及宮頸陰道分泌物而被感染,尤其在宮縮時被感染概率最大。胎兒頭皮直接接觸母體子宮陰道口分泌物,若母體行會陰切開術、應用胎兒頭皮電極、陰道助產(chǎn)均會使胎兒皮膚或黏膜破損,傷口直接接觸母體血液、產(chǎn)道分泌物而被感染?，F(xiàn)在認為分娩期HIV垂直傳輸危險性最大,分娩期傳輸占母嬰傳輸65%。17HIV母嬰阻斷的處置第17頁生產(chǎn)方法與產(chǎn)程影響擇期剖腹產(chǎn)可使胎兒對陰道分泌物暴露時間降到最低,從而降低產(chǎn)時病毒傳輸。在歐洲一項里程碑式試驗表明:與陰道分娩相比,剖腹產(chǎn)能夠降低50%母嬰傳輸幾率;但試驗還發(fā)覺,被迫急診剖腹產(chǎn)母嬰傳輸率比陰道分娩更高。產(chǎn)道清洗從理論上可降低病毒濃度,但有研究提醒,過分陰道沖洗會破壞陰道自然環(huán)境,從而使其自我保護能力下降,對性病和細菌性陰道病更易感;而且,非洲很多臨床試驗觀察到分娩前產(chǎn)道消毒對降低胎兒陰道分泌物暴露是無效。18HIV母嬰阻斷的處置第18頁喂養(yǎng)方法影響母乳喂養(yǎng)是第一個被證實也是一直被關注一直與傳輸率上升相關危險原因。當乳汁中病毒載量高,母親有乳頭炎癥,乳腺炎和母乳喂養(yǎng)超出15個月情況下這種傳輸幾率更會增加。人工喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng),混合喂養(yǎng)三者母嬰傳輸發(fā)生率依次增高。母乳喂養(yǎng)傳輸HIV危險性在嬰兒出生后第1個月最嚴重,而且伴隨母乳喂養(yǎng)繼續(xù),其危險性連續(xù)存在。嬰兒從6個月到1歲以后連續(xù)母乳喂養(yǎng)會使50%嬰兒發(fā)生與母乳喂養(yǎng)相關HIV感染。母乳喂養(yǎng)傳輸占母嬰傳輸12%。19HIV母嬰阻斷的處置第19頁喂養(yǎng)方法影響為降低母乳喂養(yǎng)增加危險原因,10月,WHO明確了嬰兒喂養(yǎng)政策:當母乳替換喂養(yǎng)方法被大家所接收而且可行,可負擔,可維持,安全時,提議感染了艾滋病母親避免使用母乳喂養(yǎng)。但決定替換喂養(yǎng)前需要對當?shù)靥鎿Q喂養(yǎng)條件是否安全作合理評定,只有在替換喂養(yǎng)條件很全并有保障情況下才能夠推薦替換喂養(yǎng)。相關教授主張人工喂養(yǎng),若不能人工喂養(yǎng),則采取單純母乳喂養(yǎng)并縮短母乳喂養(yǎng)時間（大約4～6個月）。20HIV母嬰阻斷的處置第20頁中國現(xiàn)在試行母嬰傳輸阻斷方案依據(jù)年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局文件(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]19號)推薦《艾滋病診療指南》中對HIV感染母嬰垂直傳輸阻斷方案,阻斷HIV母嬰垂直傳輸有效方法為:產(chǎn)科干預+抗病毒藥品干預+人工喂養(yǎng)。應用此綜合方法,可使母嬰垂直傳輸率降為1%～2%。21HIV母嬰阻斷的處置第21頁中國現(xiàn)在試行母嬰傳輸阻斷方案產(chǎn)科干預1抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預

2產(chǎn)后阻斷

322HIV母嬰阻斷的處置第22頁產(chǎn)科干預終止妊娠對于已確診HIV感染孕婦要給予相關知識指導,使其認識到HIV感染危害,強調(diào)妊娠、分娩和產(chǎn)后哺乳有將HIV傳染給胎兒/嬰兒危險,不過否終止妊娠應依據(jù)其個人意愿而定,并應進行產(chǎn)前咨詢。對于要求做人工流產(chǎn)HIV感染孕婦,應盡早手術,以降低并發(fā)癥發(fā)生。23HIV母嬰阻斷的處置第23頁產(chǎn)科干預分娩方法剖宮產(chǎn)分娩:擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳輸概率,如等候出現(xiàn)宮縮進入臨產(chǎn)后再行急診剖宮產(chǎn)對預防艾滋病母嬰傳輸沒有顯著作用,因為臨產(chǎn)后胎兒已暴露在感染狀態(tài)下。通常擇期剖宮產(chǎn)時機選擇在妊娠38周。陰道分娩:會陰側切術、產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)等,除非有必需產(chǎn)科指征,不然避免使用。假如出現(xiàn)胎膜早破或臨產(chǎn)早期出現(xiàn)胎膜破裂,應主動處理,縮短產(chǎn)程。24HIV母嬰阻斷的處置第24頁抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品干預齊多夫定(AZT)+奈維拉平(NVP)聯(lián)適用藥:孕婦自妊娠28周開始口服AZT300mg,2次/d至分娩。分娩過程中口服AZT300mg/3h,至分娩結束。孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用NVP200mg,若孕婦服藥24h后仍未分娩,則于臨產(chǎn)后反復給予NVP200mg。若選擇性剖宮產(chǎn),應在手術前2h服用NVP200mg。嬰兒出生后72h內(nèi)一次性服用NVP2mg/kg,最多不超出6mg。25HIV母嬰阻斷的處置第25頁抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品干預AZT+拉米夫定(3TC)聯(lián)適用藥:孕婦從妊娠36周開始口服AZT300mg+3TC150mg,2次/d,至分娩。分娩過程中AZT300mg,1次/3h+3TC150mg,2次/d,至分娩結束。產(chǎn)后服用AZT300mg,2次/d+3TC150mg,2次/d,連續(xù)用藥7d。新生兒AZT4mg/kg,2次/d+3TC2mg/kg,2次/d,連續(xù)用藥1周。26HIV母嬰阻斷的處置第26頁抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥品干預NVP方案:孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用NVP200mg,若孕婦服藥24h后仍未分娩,則于臨產(chǎn)后反復給予NVP200mg。若選擇性剖宮產(chǎn),應在手術前2h服用NVP200mg。嬰兒出生后72h內(nèi)一次性服用NVP2mg/kg,最多不超出6mg。若新生兒服用NVP1h內(nèi)嘔吐,則應反復服用NVP1次。27HIV母嬰阻斷的處置第27頁產(chǎn)后阻斷提供喂養(yǎng)咨詢?yōu)镠IV陽性產(chǎn)婦提供細致周到喂養(yǎng)咨詢服務,使其知道怎樣經(jīng)過改變喂養(yǎng)方法,最大程度地降低嬰兒感染HIV可能,幫助她們處理因改變喂養(yǎng)方法而碰到心理和社會問題。教授正確喂養(yǎng)方法,注意哺乳期乳房保護。乳頭皸裂、乳腺炎和乳腺膿腫可顯著增加母乳傳輸HIV危險。28HIV母嬰阻斷的處置第28頁產(chǎn)后阻斷HIV陽性產(chǎn)婦嬰兒喂養(yǎng)方法選擇人工喂養(yǎng):人工喂養(yǎng)能夠完全杜絕HIV經(jīng)過母乳傳輸給新生兒可能,是最安全喂養(yǎng)方法。單純母乳喂養(yǎng):對于無法提供人工喂養(yǎng)母親,可采取此法。單純母乳喂養(yǎng)嬰兒比混合喂養(yǎng)更安全,因為混合喂養(yǎng)輕易引發(fā)嬰兒胃腸道損傷和炎癥反應,增加感染機會;盡管單純母乳喂養(yǎng)相對混合喂養(yǎng)