婦科病歷入院記錄書寫及示例

婦科病歷入院記錄書寫及示例（總2

頁(yè)）-本頁(yè)僅作為預(yù)覽文檔封面，使用時(shí)請(qǐng)刪除本頁(yè)-#婦科病歷入院記錄書寫及示例一、婦科病歷書寫內(nèi)容及要求（一）病史現(xiàn)病史詳細(xì)敘述主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展，起病后檢查和治療變化的全部過(guò)程。（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，須詳記初潮年齡，以往月經(jīng)周期，出血量及出血時(shí)間，有無(wú)血塊，痛經(jīng)程度、出現(xiàn)時(shí)間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無(wú)鼻出血、皮膚紫癜等。（2）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時(shí)間，白帶癥狀、量、色、臭味，有無(wú)伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕產(chǎn)關(guān)系等。（3）主訴腹部包塊者，應(yīng)記發(fā)病時(shí)間，原發(fā)部位、大小、增長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無(wú)慢性或急性腹痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。（4）主訴腹痛者，詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、程度、發(fā)作誘因或其他癥狀（如閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位，有無(wú)轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無(wú)發(fā)作史或手術(shù)史。（5）病人如有其他轉(zhuǎn)科傷病而未痊愈者，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。（6）過(guò)去有無(wú)“肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫”，有無(wú)胃、腸、心、腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸者有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解其手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。個(gè)人史（1）月經(jīng)史：初潮年齡，持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無(wú)血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時(shí)間。（2）婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡，丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。（3）孕產(chǎn)史：初孕年齡，孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女），及每次孕產(chǎn)期有無(wú)感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有無(wú)副作用或并發(fā)癥。家族史有無(wú)遺傳性或傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓、癌腫、結(jié)核等。（二）體格檢查.按體檢順序進(jìn)行，特別注意營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、毛發(fā)分布及疏密，甲狀腺是否腫大，乳腺發(fā)育是否良好，有無(wú)硬塊。.常規(guī)婦科檢查，包括下腹部、外陰及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。（三）檢驗(yàn)及其他檢查.血、尿、糞常規(guī)及其他有關(guān)檢查。.白帶多或手術(shù)前病人，檢查陰道滴蟲(chóng)、真菌及清潔度。歲以上已婚婦女，常規(guī)做宮頸細(xì)胞刮片檢查。4.按需要進(jìn)行心電圖、超聲波、X線、CT等檢查。二、婦科病歷示例入院記錄姓名：安XX 籍貫：河北XX市性別：女性 家庭住址：XX市XX路12號(hào)年齡：58歲 入院日期：2003-03-24，8：00婚否：已婚 記錄日期：2003-03-24，9：00民族：漢 病情陳述者：病人本人職業(yè)：河北XX市制鎖廠退休工人 可靠程度：可靠主訴：陰道內(nèi)可復(fù)性腫物脫出6年?，F(xiàn)病史：病人1997年于咳嗽、行走、下蹲等導(dǎo)致腹壓增加時(shí)，有約指頭大腫物自陰道口脫出，坐位時(shí)可消失，伴腰骶部疼痛、下腹部墜痛。此后脫出物漸增大，平臥后腫物可自行回納。無(wú)尿頻、排尿困難，要求手術(shù)治療今入我科。病人患病以來(lái)精神、飲食、睡眠好。無(wú)陰道出血，白帶正常，大便正常，未見(jiàn)消瘦。過(guò)去史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)認(rèn)史：生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，3-4月經(jīng)史：15 48，月經(jīng)規(guī)律，血量中等，無(wú)痛經(jīng)，10年前絕經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)2，25-281972年自然流產(chǎn)一次，末次分娩時(shí)間1973年，產(chǎn)后6個(gè)月帶環(huán)，1992年取環(huán)。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。愛(ài)人及2子體健。體格檢查體溫℃，脈搏84/min,呼吸16/min,血壓100/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。毛發(fā)多而分布正常，皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)正常。鼻唇溝對(duì)稱，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，外耳道無(wú)膿性分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部不充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸淺靜脈正常。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，乳房無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)乳頭溢液。呼氣運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈細(xì)震顫，心臟濁音界不擴(kuò)大，心率84/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，肝肺濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肝門未查。脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，無(wú)杵狀指（趾）。雙膝腱反射正常，未引出病理反射。婦科檢查：外陰已產(chǎn)型，陰道暢通，陰道前壁膨出，宮頸光滑，子宮