中醫(yī)治療“少陽(yáng)病”醫(yī)案38例

中醫(yī)治療“少陽(yáng)病”醫(yī)案38例中醫(yī)在治療疾病方面有見效快、副作用小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。本文提供中醫(yī)治療少陽(yáng)病醫(yī)案38例，以供大家參詳。1葉瘧為少陽(yáng)病，少陽(yáng)者，膽與三焦也。膽失清寧，則煩而不寐；三焦失其輸轉(zhuǎn)，故胸悶而大便帶溏，口膩味甜。熱甚煩悶，熱處濕中，故熱愈甚也。擬溫膽法。半夏茯苓陳皮棗仁枳殼天竺黃川樸青蒿秫米佩蘭竹茹王旭高2劉某，女，60歲。主訴及病史：患者曾患腦溢血，住院治療3個(gè)月余，西醫(yī)誤用冬眠靈過(guò)量，而致全昏迷，全癱瘓，大小便自遺，不能言語(yǔ)，亦不能進(jìn)食。每日進(jìn)流質(zhì)食物和服藥均用鼻飼。一日感冒，發(fā)熱汗出，嘔吐不止，服西藥熱不解，嘔益劇。家屬要求中醫(yī)會(huì)診。辨證、治法：初投桑菊飲1劑，汗止熱解，唯嘔吐仍不止，延至第4日，鼻飼任何流質(zhì)物均不受，入胃后即刻噴涌而出。復(fù)診沉思良久，計(jì)無(wú)所出，忽憶及《傷寒論》原文第101條云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”又96條有“心煩喜嘔”之文，喜嘔尤為少陽(yáng)病之特征，姑予小柴胡湯1劑以觀后效。處方：柴胡6g黨參9g姜半夏9g黃芩9g生姜3片炙甘草6g大棗3枚1劑，水煎，分3次鼻飼。藥由飼管入胃，未立即噴出，嘔吐遂止，二、三次藥鼻飼畢，能照常鼻飼一切流質(zhì)食物及藥水。按語(yǔ)：本案為少陽(yáng)膽熱犯胃，胃氣上逆嘔吐證，故用小柴胡湯1劑而嘔吐止，經(jīng)方之奇效，嘆為觀止矣。本方適應(yīng)證極為廣泛，日本漢醫(yī)家亦稱此方為萬(wàn)病良方，治療嘔吐，此其一端耳。熊寥笙3張某，男，14歲。初診：1981年8月10日。主訴及病史：病者于5月初發(fā)熱咳嗽，經(jīng)中西醫(yī)治療未效。5月4日入某院治療，經(jīng)×線照片診斷為“大葉肺炎”。治療4周，諸恙均減，惟低熱不退（38℃左右），咳嗽未止，乃轉(zhuǎn)院治療。第二次×線照片顯示右下肺病灶并未消散，此后緩慢好轉(zhuǎn)，治療至7月底，熱退至37.2℃，咳嗽尚余少些。第三次×線照片，據(jù)云病灶已大部分吸收，只余少許淡薄陰影，乃出院回家調(diào)理，繼續(xù)門診治療。8月5日，即出院后第六天，又發(fā)熱，多方治療數(shù)天，熱仍不退，自晨至暮，稽留于37.8～38.6℃之間。8月9日×線顯示，右下肺有散在不均勻之片狀影。血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10ˉ9/L，分類：中性粒細(xì)胞0.89，淋巴細(xì)胞0.11；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×10ˉ12/L，血紅蛋白92g/L，乃來(lái)我院用中藥治療。診查：病者形瘦色昧，短氣懶言，身熱持續(xù)（上午37.8℃，下午38.5℃，深夜38℃），無(wú)頭痛惡寒，皮膚干澀無(wú)汗，咳嗽聲低，痰白而黏，胸脘痞悶、按之濡，右脅翳脹、間有隱痛，納呆食少；大便數(shù)日一行，但不干結(jié)；腹軟無(wú)壓痛，小便微黃，口苦微渴。舌正紅，苔白不燥，舌心略厚，脈弦細(xì)數(shù)，右寸略浮。辨證：病由風(fēng)邪犯肺，深踞肺絡(luò)，久病傷氣，正虛不能托邪外出。昔東垣治外感風(fēng)寒、內(nèi)虛留邪、久嗽不已者，用麻黃人參芍藥湯，今仿其法。治法：補(bǔ)肺氣，和營(yíng)衛(wèi)，祛邪止咳，麻黃人參芍藥湯加減。處方：麻黃5g黨參15g白芍15g麥冬12g五味子5g炙甘草5g黃芪12g桂枝5g川貝母6g二診：昨日下午熱升至38.8℃，咳嗽增多，胸痞脅痛亦甚，余恙依然，脈舌如昨。此病正虛邪實(shí)，昨藥偏于溫補(bǔ)，未中病機(jī)。古云：二虛一實(shí)，偏治其實(shí)。轉(zhuǎn)方用葦莖湯合瀉白散以清肅肺金，滌痰撤熱。處方：桑白皮15g地骨皮15g甘草5g黃芩12g葦莖30g冬瓜仁30g苡仁25g瓜蔞仁10g川貝母6g南沙參15g三診：熱仍未降（38.7℃），咳雖略減，但排痰乏力，胃納更差，時(shí)作干嘔。舌上反遍布白苔，中心厚向邊尖漸薄。余沉思良久，反復(fù)參詳始恍然曰：“此傷寒論之復(fù)證也”予小柴胡湯加上下分消之藥。處方：柴胡10g半夏10g黃芩10g太子參15g炙甘草5g生姜3片大棗4枚杏仁10g厚樸6g茯苓15g陳皮5g四診：昨暮得微汗，熱降（38℃），家人謂病經(jīng)3個(gè)月，雖炎夏亦少出汗。昨日汗后，病者自覺(jué)輕快，咳減，排痰較易，舌苔略退。仍用前方，柴胡加至12g。五診：昨午后微汗續(xù)出，熱續(xù)降（37.4℃），舌苔續(xù)退，胸脅亦舒，胃納稍振，得大便一次。仍用前方，柴胡加至15g。六診：昨得暢汗，熱退身和（36.6℃），病者神氣盎然，咳嗽大減，舌苔退薄過(guò)半，脈亦趨和。前方柴胡減為10g，去厚樸，加石斛15g、糯根須20g。又3劑而諸恙悉退，改用六君子湯加黃芪、芍藥、淮山藥、扁豆、石斛等培補(bǔ)肺脾，遂日漸康復(fù)，月底×線復(fù)查陰性。按語(yǔ)：《傷寒論》云：“傷寒瘥以后，更復(fù)熱者，小柴胡湯主之”徐靈胎云：“此變病也，非勞復(fù)，非女勞復(fù)，乃正氣不充，余邪未盡，留于半表半里之間，故亦用小柴胡湯”此例病者于第二次出院時(shí)，雖未痊愈，亦已向瘥，而數(shù)日后更發(fā)熱者，正是徐氏所云“復(fù)證”也。初來(lái)診時(shí)，既無(wú)太陰表證，又無(wú)陽(yáng)明里證，更無(wú)三陰經(jīng)之虛寒與營(yíng)血分之熾熱，可知病邪仍在氣分，正如徐氏所云“留于半表半里之間”。病者主訴之口苦、胸脅痞脹、脘悶不欲食及脈弦細(xì)，皆少陽(yáng)之證。雖無(wú)寒熱往來(lái)，但仲景明言：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”且“身有微熱或咳者”亦是小柴胡湯所主。但余為×線所確診之“肺炎”二字所左右，臨床思維囿于肺經(jīng)，以致初診犯“實(shí)實(shí)”之禁，二診犯“虛虛”之禁，三診吸取教訓(xùn)，排除干擾，仔細(xì)辨證施治，病情始有轉(zhuǎn)機(jī)。此例服小柴胡湯得暢汗而解，而仲景于少陰禁發(fā)汗而獨(dú)任柴胡，可知柴胡非發(fā)汗劑也。其所以得汗之機(jī)理，仲景于《陽(yáng)明篇》第230條申明小柴胡湯之功效云：“……上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”也。正是小柴胡湯能輔正祛邪、調(diào)和內(nèi)外、疏瀹氣機(jī)，故正氣復(fù)，邪外達(dá)，汗出而解。葉天士論溫病邪留三焦，如傷寒中之少陽(yáng)病者，可冀戰(zhàn)汗而解，但畏忌柴胡不用，改用杏樸苓等類及溫膽湯之走泄，實(shí)從仲景書脫胎而來(lái)，其法亦輕靈可師。今病者舌白不燥，故立方時(shí)兼采葉氏之長(zhǎng)，于柴胡湯內(nèi)加杏仁宣上，陳樸宣中，茯苓導(dǎo)下，既和解表里之半，又分消上下之勢(shì)，相得益彰，故收效亦捷。何炎燊4黃某，女，53歲。初診：1975年5月。主訴及病史：病員右脅及腹部突發(fā)劇痛，寒熱往來(lái)，嘔不能食，目睛發(fā)黃，口苦咽干，小便黃少，由某醫(yī)院診斷為化膿性膽管炎。經(jīng)汗下失治，已數(shù)日未進(jìn)飲食。診查：目前神色衰敗，身體重困，轉(zhuǎn)側(cè)亦無(wú)力，語(yǔ)音低微不清，時(shí)發(fā)譫語(yǔ)，視物昏花，雙目若定，大便失禁。脈象弦細(xì)欲絕，舌質(zhì)灰黑少津，上布干黃膩苔。治法：方用小柴胡湯加減。處方：白曬參9g柴胡15g枯黃芩12g白芍12g茵陳12g枳殼12g法半夏9g生姜3片大棗4枚甘草6g二診：病員服上方藥4劑后，諸癥大減，腹瀉停止，能進(jìn)飲食，自覺(jué)全身稍有力氣，能坐起訴說(shuō)病情。近2日睡眠甚差，脈稍轉(zhuǎn)有力，舌上津回。前方白曬參、柴胡、枯黃芩、枳殼、甘草各減3g，加入牡蠣、龍骨潛陽(yáng)以斂精氣。處方：白曬參6g柴胡12g枯黃芩9g白芍12g茵陳12g枳殼9g法半夏9g生姜3片大棗4枚牡蠣12g龍骨9g甘草3g患者后登門相告，服上方藥4劑后，諸癥即消失，只感身體衰弱，后注意飲食調(diào)養(yǎng)而恢復(fù)正常。1977年初，又患此病，仍以小柴胡湯合四逆散加減，服數(shù)劑即愈。按語(yǔ)：從其脅腹劇痛，寒熱往來(lái)，口苦，咽干，目眩，嘔不能食等癥，顯系邪在少陽(yáng)。其目睛發(fā)黃，小便黃少，為濕熱郁于半表半里所致。本應(yīng)以清利少陽(yáng)濕熱、和解表里為治，但前醫(yī)竟以發(fā)熱為感冒癥狀而妄用汗法?！秱摗飞訇?yáng)病篇中早有“發(fā)汗則譫語(yǔ)”之戒，而前醫(yī)又以發(fā)熱譫語(yǔ)、口苦咽干、小便黃少、目睛發(fā)黃等癥為瘀熱在里，妄用下法，以致洞泄不止，大便失禁，汗下兩損陰陽(yáng)，不但前癥未解，加之?dāng)?shù)日未進(jìn)飲食，臟腑精氣本已無(wú)生化之源，再加病邪與藥物之耗傷，故出現(xiàn)神色衰敗、身重?zé)o力、語(yǔ)音低微、雙目若定等危險(xiǎn)癥狀，其脈象弦細(xì)欲絕，舌質(zhì)灰黑少津，上布干黃膩苔，亦符合少陽(yáng)濕熱、氣陰兩損之證?！秱摗氛f(shuō)：“凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯”故治法仍應(yīng)以小柴胡湯為主方。此種虛中夾實(shí)之證，若過(guò)于扶正，則有壅邪之弊，過(guò)于祛邪，則有損正之虞，故以白硒參兩補(bǔ)氣陰；重用柴胡、黃芩以和解少陽(yáng)；以白芍和營(yíng)養(yǎng)陰、緩解腹痛；用菌陳以祛濕熱；用枳殼以疏理肝脾；用法半夏以降逆止嘔，加生姜、大棗、甘草和中以調(diào)營(yíng)衛(wèi)。李斯熾5濮樹堂室，懷妊五月，患春溫?？诳噬茋I，壯熱無(wú)汗。旬日后，始浼孟英視之。見其煩躁譫語(yǔ)，苔黃不燥，曰：痰熱阻氣也。病不傳營(yíng)，血藥禁用。試令按其胸次，果然堅(jiān)痛。而大解仍行，法當(dāng)開上。用小陷胸湯*加石菖蒲、枳實(shí)、杏（仁）、貝（母）、（竹）茹、郁（金）、梔（子）、（連）翹等藥，蘆菔湯煎服。服二劑，神情即安。四帖后，心下豁然。然心腹如烙，嘔吐不納。改投大劑甘寒，加烏梅，頻啜漸康。秋間得子亦無(wú)恙。按：此案口渴、善嘔、胸痛，屬少陽(yáng)；壯熱無(wú)汗、煩躁譫語(yǔ)、苔黃等癥，屬陽(yáng)明。初看，酷以傷寒之少陽(yáng)陽(yáng)明并病，然而細(xì)繹傷寒之陽(yáng)明腑證，雖有苔黃、煩躁譫語(yǔ)，但與此案之舌苔雖黃而不焦燥、煩躁譫語(yǔ)而大解仍行；腹無(wú)所苦……之證不符。又少陽(yáng)證亦有發(fā)熱，渴而喜嘔；熱入血室，亦有煩躁譫語(yǔ)。但少陽(yáng)之發(fā)熱，為往來(lái)寒熱?？识矅I，多兼口苦、咽干、目眩。其煩躁譫語(yǔ)，大都因經(jīng)水適來(lái)適斷，血室空虛，熱邪乘虛而入者方才有之。故此案難以《傷寒論》六經(jīng)辨證之理法論；亦非傷寒之為病也。王氏謂此病屬春溫者；蓋前已言之，春溫屬於伏氣溫邪，舉首即多見渴、嘔等里熱之癥，至於傳變，亦多不按衛(wèi)氣營(yíng)血次序。此案溫邪方旺於三焦氣分，“亦如傷寒中少陽(yáng)病也”，“然情勢(shì)較一般為急。其壯熱口渴，為氣分熱熾之征。善嘔者，因樞機(jī)不利，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃，亦“格拒”之象也。雖有煩躁譫語(yǔ)，但非溫邪入營(yíng)；以苔雖黃而舌不燥，且更無(wú)紅絳之色，故“血藥禁用”。細(xì)辨此病之機(jī)，乃溫邪挾痰濁而蒙蔽清陽(yáng)，其胸次堅(jiān)痛，嘔、渴、煩躁、譫語(yǔ)，皆因三焦阻逆，氣機(jī)失於旋運(yùn)。王氏謂：“法當(dāng)開上”而不取清營(yíng)之藥者，即此義也。用小陷胸湯合溫膽湯加減，苦泄而辛開之。宣通氣道，滌除痰熱，上下分消而走泄之。至于其后出現(xiàn)心腹如烙，胃納不馨，是病后津液之虛。故以大劑甘寒加烏梅之酸斂，取其酸甘化陰，清養(yǎng)肺胃之義。王孟英6治傷寒食復(fù)“《傷寒論》第3條曰：‘傷寒差以后更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實(shí)者，以下解之。’這個(gè)傷寒不是指太陽(yáng)傷寒，指的是大病傷寒。病人好了以后，由于不善攝生，或過(guò)勞，或飲食不當(dāng)，其病容易復(fù)發(fā)，而因飲食不當(dāng)引起的疾病復(fù)發(fā)最厲害。傷寒病我得過(guò)，也有過(guò)這種‘更發(fā)熱’，也是因飲食不當(dāng)引起的。所以病人即使覺(jué)得餓也得少吃點(diǎn)，吃多了病就會(huì)復(fù)發(fā)。食復(fù)病沒(méi)有明顯的表里證候，就是病人覺(jué)得手、腳、臉發(fā)熱，這用小柴胡湯最好。如果病人有脈浮，就是外感了，根據(jù)外感的情況該用什么藥就用什么藥，以汗法解之。如果病人有脈沉，為在里，這是食勞，可以用適證方劑來(lái)瀉下。一般瀉下用大柴胡湯的機(jī)會(huì)多，用承氣湯的機(jī)會(huì)很少。可見這個(gè)柴胡湯的應(yīng)用是非常廣的：即不關(guān)系表證和里證，而有發(fā)熱的陽(yáng)性證，這都屬于少陽(yáng)病，半表半里證大概都屬柴胡證”.編者按：傷寒大病初愈，人的消化機(jī)能還沒(méi)有完全恢復(fù)，胃很弱，飲食不節(jié)、休息不當(dāng)，容易使病復(fù)發(fā)，尤其是食復(fù)更易見。所以我們應(yīng)根據(jù)病證表現(xiàn)而靈活處置：如胡希恕先生本人患傷寒后食復(fù)發(fā)熱，沒(méi)有明顯的表里證候，就是這個(gè)人覺(jué)得手、腳、臉發(fā)熱，用小柴胡湯有效。而對(duì)于證轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明者，則有用到大柴胡湯或梔子大黃湯的機(jī)會(huì)。胡希恕7鄧某，女，38歲，司機(jī)。2008年12月18日因“左側(cè)腰腿痛3周”就診。3周前因彎腰拾物用力時(shí)，突感腰部劇烈酸痛，難以忍受，伴左下肢麻木放電感，活動(dòng)行走困難。CT顯示：腰椎4～5椎間盤突出；腰椎5～骶椎1椎間盤膨出。在外院予以甘露醇脫水、紅花活血化瘀、內(nèi)服身痛逐瘀湯等治療，上述癥狀有所好轉(zhuǎn)而出院。今患者為了進(jìn)一步診治，遂來(lái)我科。刻診：左大腿后側(cè)、小腿后側(cè)及前外側(cè)疼痛，咳嗽時(shí)加重，伴口苦、咽干，納差，大小便未見異常。體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清，精神可。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。心肺未見異常。肝脾肋下未觸及。腰部前屈受限，腰椎4、腰椎5棘突旁2cm處有壓痛，膝腱反射(－)，跟腱反射(－)，踇趾背伸肌力(－)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°(+)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(+)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(－)。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)?！驹\斷】中醫(yī)：腰腿痛（太少合?。?；西醫(yī)：腰椎間盤突出癥?！局蝿t與處方】和解少陽(yáng)，解肌祛風(fēng)。處方：柴胡10g，黃芩15g，半夏15g，黨參30g，桂枝10g，白芍30g，全蝎6g，蜈蚣2條，大棗10g，生姜10g，甘草6g。7劑?！炊\〉下肢疼痛有所緩解。自感腰酸，乏力。查體：腰椎4、5棘突旁2cm處有壓痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°(+)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(+)。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡10g，黃芩15g，半夏15g，黨參30g，桂枝10g，白芍30g，全蝎6g，蜈蚣2條，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，黃芪30g，大棗10g，生姜10g，甘草6g。7劑?！慈\〉腰腿痛、乏力等癥狀基本消失。二診處方繼服7劑，鞏固療效?！局委熜Ч垦峒跋轮弁窗Y狀全部消失?！景凑Z(yǔ)】本案患者左下肢的后側(cè)疼痛，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的循行路線基本一致；患者的小腿外側(cè)疼痛，與足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行路線基本一致，口苦、咽干，納差為少陽(yáng)病之象，故中醫(yī)辨證為：太少合病，擬柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、生姜、大棗為小柴胡湯的組成，小柴胡湯和解少陽(yáng)；桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗為桂枝湯的組成，桂枝湯祛風(fēng)解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；全蝎與蜈蚣同用通經(jīng)活絡(luò)，止痛；諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)，解肌祛風(fēng)，通經(jīng)止痛。（詹紅生醫(yī)案，李林整理）詹紅生8脅痛案范某，男，42歲。素有肝炎病史，兩脅疼痛而以右脅為甚，經(jīng)服柴胡劑而不效。其人不欲飲食，體疲腹脹，心悸氣短，面色青黃不澤。舌質(zhì)嫩苔薄白，脈弦而緩。證屬土衰木盛，少陽(yáng)病而兼太陰氣血不足，按理當(dāng)先建其中，而后斟用柴胡湯方為得法。桂枝9克生姜9克白芍18克大棗12枚炙甘草6克飴糖30克服藥三劑而諸證大為減緩，患者自認(rèn)為是向來(lái)所沒(méi)有的效果，于是上方又進(jìn)三劑，脅痛竟止?！窘庹f(shuō)】小建中湯是在桂枝湯調(diào)和脾胃，調(diào)和氣血陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上，倍用芍藥酸甘益陰以柔肝，加用飴糖甘溫補(bǔ)中以緩急。所以，本方在補(bǔ)益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，小建中湯在臨床上不但能夠治療由于脾胃虛弱，氣血不和，陰陽(yáng)失調(diào)所致的心中悸而煩，腹中急痛等證，還可以治療由于肝膽氣機(jī)不利所致的脅痛?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)：“肝苦急，急食甘以緩之”小建中湯屬于甘溫補(bǔ)益之劑，能健脾氣以化氣血，肝膽得陰血濡養(yǎng)則氣柔而條達(dá)，所謂培土即可以制木的道理就在于此。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，治療因肝膽疾患導(dǎo)致脾氣虛弱而見有肝脾證候者，可以先服小建中湯，然后再用小柴胡湯去黃芩加芍藥，則療效更佳。劉渡舟9何某男46歲患慢性咳嗽十七年，因反復(fù)發(fā)熱，咳嗽增劇住院，體溫39℃左右，常大汗出，呼吸呈喘息狀，脈弦滑數(shù)，曾作支氣管造影示；大、中支氣管擴(kuò)張形成不規(guī)則念珠狀，左下肺為甚，右側(cè)支氣管下方有一連串小憩室。胸片有支氣管炎，肺氣腫。住院將近二年，西藥累進(jìn)青霉素，四環(huán)素等抗菌素。中醫(yī)辨證分析：患者寒熱往來(lái)，胸脅痞滿，耳鳴，咳嗽粘痰難出。脈弦滑數(shù)均系柴胡證。患者氣息哮鳴，多汗心煩，上脘部痞結(jié)感與大柴胡證的“郁郁微煩”“心下急”相符。結(jié)合支氣管擴(kuò)張呈憩室，中醫(yī)稱飲囊，痰巢，其中蓄積的痰液是產(chǎn)生寒熱的根本原因，它不但阻礙呼吸出入道路，更是外邪侵犯的內(nèi)在主要依據(jù)。反復(fù)寒熱，因熱釀痰，因痰又導(dǎo)致感邪而發(fā)熱，形成了惡性循環(huán)。柴胡湯有疏通上焦的作用，對(duì)呼吸道障礙有效。對(duì)本例以其巢囊特別多，積痰亦特別多，必需配合祛痰劑。正本以清源，先給大柴胡加祛痰藥，后守定小柴胡為基本方加減。柴胡9克大黃4.5克后入黃芩4.5克半夏9克蘇子9克萊菔子6克白芥子4.5克生姜2片紅棗5枚服七帖后咳痰爽利，哮喘改善，呼吸較暢，胸脅及上腹部痞滿壓迫感減去大半，以后改用小柴胡合三子養(yǎng)親湯，痰黃時(shí)加皂莢子。柴胡9克黃芩4.5克半夏9克枳實(shí)6克白芥子4.5克萊菔子9克生姜2片紅棗5枚按：本例患者是慢性支氣管炎急性發(fā)作期，本內(nèi)有伏痰，又外邪入內(nèi)，痰熱互搏，寒熱往來(lái)，交困胸脅，苦滿喘息，“郁郁微煩”，是大柴胡湯證，故首方先予和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)。柴胡、黃芩和解少陽(yáng)；枳實(shí)瀉陽(yáng)明實(shí)熱，杜絕邪熱全入陽(yáng)明；芍藥助柴胡、黃芩以清肝膽；半夏和胃降濁；白芥子溫肺利氣，快膈消痰；蘇子降氣行痰，止咳平喘；萊菔子行氣祛痰；生姜、大棗緩枳實(shí)瀉下傷胃之弊，且調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而和諸藥。七貼后痰熱漸平，改用小柴胡合三子養(yǎng)親湯，疏利三焦氣機(jī)、調(diào)達(dá)上下升降、宣通內(nèi)外表里。小柴胡湯是《傷寒論》中治療少陽(yáng)病的主要方劑，其主證向來(lái)合稱“柴胡八證”，即往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦細(xì)，但在《傷寒論》中卻有幾處涉及該方運(yùn)用于咳嗽的治療。如第98條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。另有一條云：“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或咳者，小柴胡湯主之”以上兩條均明確指出，小柴胡湯兼癥中咳嗽是一個(gè)很常見的癥狀。在小柴胡湯方后注中云：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”更點(diǎn)明本方可用于咳嗽的治療。陳修園云：“兼郁火，小柴清，姜細(xì)味，一齊烹”，是柴胡治療郁火久咳的經(jīng)驗(yàn)之談?！秱僮C歌》中有句口訣，“小柴治咳值千金”，這是宋醫(yī)許叔微給小柴胡治療咳嗽療效的評(píng)價(jià)。小柴胡湯所治咳嗽，其病機(jī)在于正氣虛衰，無(wú)力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，故而久咳不愈。夏仲方10小柴胡湯與葛根湯合方治小兒感冒、哮喘“葛根湯證與小柴胡湯證常常是并發(fā)的，尤其是多見于小孩子的感冒。病起表證很輕，同時(shí)有半表半里證，胸脅滿，嘔吐，有時(shí)甚至有下利，如果有這種情況，就把治表證、半表半里證的方子一起用，是不會(huì)錯(cuò)的。小柴胡湯與葛根湯合方，不但我常用，我有一個(gè)學(xué)生他也常用。研究這個(gè)合方也有引申的意思：有小柴胡湯與葛根湯的合方，也有柴胡湯與桂枝湯的合方，也有柴胡湯與麻黃杏仁甘草石膏湯的合方，都可以。根據(jù)證候，在臨床上常這么用。葛根湯與小柴胡湯合方用，比單純發(fā)汗好得多。尤其是臨床上的這個(gè)哮喘，病人以前固然是有這個(gè)喘根，但如果再經(jīng)過(guò)感冒誘發(fā)，就把原來(lái)的喘勾起來(lái)了，同時(shí)也現(xiàn)柴胡證，你就用葛根湯合小柴胡湯，非常好使，這樣的病例挺多”編者按：《傷寒論》明言，單純的少陽(yáng)病禁汗、吐、下，只有和解一法，但若有太陽(yáng)少陽(yáng)合病或少陽(yáng)陽(yáng)明合病，則用合方兩解之法，在和解的基礎(chǔ)上兼用汗法或下法則是可以的。胡希恕11徐某，女，１８歲初診（１９７６年９月２５日）發(fā)熱月余不退，其癥寒熱往來(lái)，胃納不佳，便下間隔，形色萎倦，舌苔白薄，脈象細(xì)數(shù)。邪戀少陽(yáng)，治以小柴胡加味。黨參４．５克制半夏９克柴胡４．５克條芩９克生姜２片紅棗３枚炙甘草３克枳實(shí)４．５克青蒿９克佩蘭９克三劑二診（９月２８日）發(fā)熱升降不退，納少便澀，脈舌略同。仍宗原法。上方去枳實(shí)，加白芍９克，黨參用９克，四劑。三診（１０月５日）發(fā)熱已和（３７℃），胃納亦動(dòng)，大便暢下，舌淡苔白，脈象細(xì)弱。原方既合，續(xù)予和解。黨參９克半貝丸９克（包）條芩６克白芍９克炙甘草３克生姜３片紅棗３枚柴胡４．５克陳皮３克青蒿９克四劑藥后熱平而愈?！景础恐倬罢撋訇?yáng)病，云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”該患者初診所見，寒熱往來(lái)，不欲飲食之少陽(yáng)病證，故可與小柴胡湯。加枳實(shí)以下氣利便；加蒿、佩以清其兼夾暑濕之邪，乃因時(shí)制宜者也。一周后其熱果退。大便隨之而通暢，仲師所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，遂使清升濁降也。董廷瑤12某，男，15歲。初診：1976年1月。主訴及病史：高熱纏綿已逾月。家住外地，遍治無(wú)效，始來(lái)京就醫(yī)。曾服用中藥，處方概為石膏、紫雪、芩、連、銀、翹、桑、菊、生地、玄參等清熱解毒之類。詢之，患兒初病，倦怠違和，寒熱體痛，以為感冒，未曾介意；繼后熱升，持續(xù)39℃以上，午后猶甚。自是發(fā)熱必微惡寒，雖時(shí)自汗，熱亦不為汗衰，熱甚并不思飲。左耳后有核累累，大如雞卵，小如蠶豆，按之亦不甚痛；脾大1cm，脅弓下自稱有困悶之感，心中時(shí)煩，不思飲食。1974年曾有類似發(fā)熱，北京某醫(yī)院診為“反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多癥”，曾予抗生素，體溫不降，后加強(qiáng)的松熱退出院。診查：體熱，耳后有核數(shù)個(gè)。辨證：少陽(yáng)證兼寒束于表。治法：和解少陽(yáng)，辛溫解表。方藥：柴胡9g半夏9g黃芩9g黨參30g生姜2片大棗5枚桂枝6g白芍9g二診：服上方藥6劑后，得微汗，高熱頓衰，午后熱低至37℃左右，汗亦減少，耳后核亦遂消。胃納有加，表達(dá)里疏，長(zhǎng)達(dá)三個(gè)月之高熱竟告霍然。按語(yǔ)：此兒證屬傷寒，寒束于表，失于溫散，表證不解，里熱未實(shí)，盤踞于半表半里之間，故胸脅苦滿。耳左有核，少陽(yáng)行身之側(cè)也。少陽(yáng)病柴胡證，但見一癥便是，不必悉俱也。本可以小柴胡湯即可，然每微惡寒，知發(fā)熱雖久，而表證仍留有未盡，故取柴胡桂枝二湯各半之。凡中醫(yī)之言熱性病者，大別之可分為二，即傷寒與溫病是也。二者病因不同，治法亦異。傷寒為寒邪，治以辛溫；溫病為熱邪，治以辛涼；自應(yīng)分別論治，勿容混淆。從學(xué)術(shù)之發(fā)展言，傷寒為源，溫病為流，從源溯流，實(shí)系同一體系?！秱摗穼?duì)寒邪證治較多，至于傷寒之由寒邪郁久化熱，此屬傷寒之變證，論中亦多論述。此證與外感溫邪以陽(yáng)從陽(yáng)之純屬熱證者最宜詳辨，否則必誤寒為溫，誤投清涼，宜其久治不愈也。然此亦不足為怪，有人惑于“古方不能治今病”、“南人無(wú)真?zhèn)钡日f(shuō)，實(shí)則謬也。古方果不能治今病乎？徐靈胎有言：“……不知古人以某方治某病者，先審其病之確然，然后以其方治之；若今人之所謂某病，非古人之所謂某病也，如風(fēng)寒雜感，證類傷寒，實(shí)非傷寒也，乃亦以大劑桂枝湯汗之，重則吐血狂躁，輕則身熱悶亂，于是罪及仲景，以為桂枝湯不可用，不自咎其辨證之不的，而咎古人之誤人，豈不謬乎”問(wèn)題不在古人，而在于運(yùn)用是否恰當(dāng)。再者，仲景之后的歷代醫(yī)家，莫不以經(jīng)方為辨證論治之規(guī)范，非只施諸傷寒時(shí)證，用之各種雜證，而立起大證者多不勝數(shù)。遠(yuǎn)者不談，即如時(shí)賢外科吳憲中大夫以《傷寒論》之大柴胡湯用于急性胰腺炎者，誰(shuí)謂古方不能治今病耶！“古為今用”其斯之謂也。至于“仲景方不適用于南方”，或者“南方無(wú)真?zhèn)保鼘僖黄?。吳鞠通為晚清南方溫病之一大家，其治傷寒未嘗盡舍麻桂而獨(dú)用辛涼，南方無(wú)真?zhèn)f(shuō)不攻自破矣。近更有人對(duì)中醫(yī)理論尚未深入，藥性亦似淺嘗，基于西醫(yī)治療熱性病，概以抗生素應(yīng)之。清熱解毒者，即西醫(yī)之抗生素也，異曲同工，何難結(jié)合？故一見發(fā)熱，傷寒何必辨六經(jīng)，溫病何須分三焦，相對(duì)斯須，便處湯藥，一劑清熱解毒，則解熱之能事畢矣，中醫(yī)治病果如是之輕而易舉哉！望學(xué)者深思、再深思！魏龍?bào)J13少陽(yáng)癥，熱邪入里譫語(yǔ)。少陽(yáng)病，也有驚人者。沙涌張某之妻，病過(guò)十日，熱仍未退。診時(shí)，其家為之辦身后事忙極。因其目閉不開，不能言語(yǔ)，急問(wèn)“尚可治否”？余斷曰：“此少陽(yáng)癥，口苦渴，胸脅苦滿，少陽(yáng)脈起目外眥，風(fēng)火交攻，故目閉；熱入里，故譫語(yǔ)難出。即以小柴胡去半夏，加竹茹、花粉等，一服即目開能言；再服二劑，熱退神清而愈矣。家人以為起死回生，實(shí)則此非大癥，不過(guò)不讀仲圣之書者，莫由識(shí)之耳。（《黎庇留醫(yī)案》）按：少陽(yáng)證何以致譫語(yǔ)難出？經(jīng)云；“出入廢，神機(jī)化滅”。少陽(yáng)主樞，陰陽(yáng)出入必經(jīng)之路。邪結(jié)少陽(yáng)，樞機(jī)不利，升降出入乖戾，致陰不平，陽(yáng)不密，精神不治，神識(shí)不清，妄見而譫語(yǔ)。目者，心之使也，神所寓焉，風(fēng)火交攻，致神昏而目閉。少陽(yáng)證，默默不欲飲食，“默默”，已有神志不爽之兆。重者，少陽(yáng)之熱入里，與陽(yáng)明相合，擾于神明，故可目閉不開，譫語(yǔ)不休。予小柴胡，疏解少陽(yáng)，以利樞機(jī)。加竹茹、花粉者，清陽(yáng)明之熱。因無(wú)燥屎，故不用硝黃；陽(yáng)明熱勢(shì)尚輕，故不用知母石膏，以竹茹花粉輕清之。神昏譫語(yǔ)，目閉不開，雖為大癥，然不可率用開竅之品，當(dāng)察其所因。此案以小柴胡湯治神昏譫語(yǔ)，雖屬罕見，然寓至理，不讀仲景書者，焉能識(shí)此？14趙某某男，28歲，為住院患者?；疾《拘愿忻?，發(fā)高燒持續(xù)不退，體溫39.6℃，并與惡寒交替出現(xiàn)，類似瘧證。特邀劉老會(huì)診。經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)，夜晚發(fā)熱更甚，身疼痛無(wú)汗，頭痛，眩暈，口苦，咽干口渴，嘔惡不欲食，胸脅滿悶，視其舌紅而苔黃，切脈則弦數(shù)。劉老辨為邪客少陽(yáng)之半表半里，正拒邪入則發(fā)熱，邪進(jìn)正退則惡寒，正邪分爭(zhēng)所以往來(lái)寒熱而如瘧。然口渴苔黃反映少陽(yáng)與陽(yáng)明并病。當(dāng)和解少陽(yáng)，兼清陽(yáng)明之熱。柴胡16克半夏14克黨參6克玄參14克黃芩10克生姜8克大棗7枚桔梗10克枳殼10克連翹10克生石膏30克板藍(lán)根16克炙甘草6克服藥三劑，汗出熱退，體溫降至38℃，又服兩劑，寒熱不發(fā)，脈靜身涼而病愈。按：本案寒熱往來(lái)為邪在少陽(yáng)。少陽(yáng)居于半表半里之間，為三陽(yáng)之樞機(jī)。傷寒邪傳少陽(yáng)，正邪分爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，故見發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)，更有口苦、咽干、眩暈、胸脅滿悶、嘔惡不欲食等癥，則斷為少陽(yáng)病無(wú)疑。其身痛、無(wú)汗之癥，為邪熱壅盛，氣機(jī)不利所致。治療以和解少陽(yáng)，斡旋氣機(jī)為主，兼以清解氣分熱毒。方以小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，恢復(fù)肝膽出入之機(jī)轉(zhuǎn)，從而鼓正祛邪；枳殼、桔梗，一降一升，斡旋上下；石膏、連翹、板藍(lán)根、玄參，清氣分之熱毒，徹邪外出。諸藥共伍，能和暢氣機(jī)，宣通內(nèi)外，調(diào)達(dá)上下，疏利三焦。服之則使少陽(yáng)和暢，樞轉(zhuǎn)氣活，自能鼓邪熱隨汗外出。本方用于外感發(fā)熱不退，邪入少陽(yáng)者，屢獲效驗(yàn)。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》）劉渡舟15肝膽氣郁，蛔蟲內(nèi)擾（膽道蛔蟲癥）魏××，女，55歲，發(fā)熱惡寒朝輕暮重，體溫39℃，頭痛，有汗不解，中脘偏右時(shí)時(shí)發(fā)作劇痛，煩悶，嘔吐痰涎，便溏，脈弦小數(shù)，苔薄黃，大便找到蛔蟲卵。少陽(yáng)證悉俱，蛔蟲內(nèi)擾，擬小柴胡湯合化蟲丸，復(fù)方圖治。柴胡9克炒黃芩9克制半夏9克使君子12克蕪荑9克當(dāng)歸12克雷丸12克陳鶴虱9克苦楝根皮30克炒川椒4.5克檳榔15克烏梅肉9克三劑。進(jìn)和解驅(qū)蟲之劑，體溫退清，瀉下蛔蟲六條，中脘及右脅痛得止，納食稍增，頭暈胸悶，脈小滑，苔白。肝膽氣郁未舒，脾胃運(yùn)化未復(fù)，再擬調(diào)理脾胃，理氣化濕。鮮藿香9克蘇梗9克川樸4.5克茯苓9克白蒺藜9克砂仁2.4克（后下）青皮6克佛手6克炒谷麥芽各12克原按：《金匱》曰：“蛔蟲之為病，令人吐涎，心痛發(fā)作有時(shí)”與本例痛狀頗合，同時(shí)又見寒熱往來(lái)、心煩喜嘔等少陽(yáng)病癥，故法用和解少陽(yáng)，驅(qū)蟲安蛔，得下蛔蟲六條而疼痛頓失，寒熱退清，再經(jīng)調(diào)理肝脾而收功。（《張伯臾醫(yī)案》）按：由此案可知，對(duì)膽道蛔蟲癥仍須按中醫(yī)基本理論辨證施治。如固執(zhí)烏梅丸一方，濫施于一切，則不免僨事。前人對(duì)蟲痛一證本有辨寒熱虛實(shí)之明訓(xùn)，醫(yī)者當(dāng)深入研討為是。16王右，六月二十二日：寒熱往來(lái)，一日兩度發(fā)，仲景所謂宜桂枝二麻黃一湯之征也。前醫(yī)用小柴胡，原自不謬，但差一間耳！川桂枝五錢白芍四錢生草三錢生麻黃二錢光杏仁五錢生姜三片紅棗五枚佐景按病者服此，蓋被自臥，須臾發(fā)熱，遍身縶縶汗出，其病愈矣。又服藥時(shí)，最好在寒熱發(fā)作前約一二小時(shí)許其效為著。依仲圣法，凡發(fā)熱惡寒自一日再發(fā)（指發(fā)熱二次，非謂合發(fā)熱惡寒為二次），以至十?dāng)?shù)度發(fā)，皆為太陽(yáng)病。若一日一發(fā)，以至三數(shù)日一發(fā)，皆為少陽(yáng)病。少陽(yáng)病多先寒而后熱，太陽(yáng)如瘧證卻有先熱而后寒者。觀大論稱少陽(yáng)曰寒熱往來(lái)，稱太陽(yáng)如瘧曰發(fā)熱惡寒，熱多寒少，不無(wú)微意于其間歟。以言治法，少陽(yáng)病宜柴胡劑，太陽(yáng)病宜麻桂劑，證之實(shí)驗(yàn)，歷歷不爽。若反其道以行之，以柴胡劑治寒熱日數(shù)度發(fā)之太陽(yáng)如瘧，每每不效。以麻桂劑治寒熱一作之少陽(yáng)病，雖偶或得效，究未能恰中規(guī)矩。蓋少陽(yáng)病之病所偏于淋巴，太陽(yáng)病之病所偏于汗腺，表里互異，此方劑之所由分也。方極云：“桂枝二麻黃一湯治桂枝湯證多，麻黃湯證少。桂枝麻黃各半湯治桂枝湯、麻黃湯二方證相半者”此言似是而非，將令人有無(wú)從衡量之苦。余則憑證用方，凡發(fā)熱惡寒同時(shí)皆作，有汗者用桂枝湯，無(wú)汗者用麻黃湯。發(fā)熱惡寒次第間作，自再發(fā)以至十?dāng)?shù)度發(fā)者，擇用桂二麻一等三方，層次厘然，絕無(wú)混淆。若欲求其詳細(xì)病理藥理，且可言之有據(jù)，不受科學(xué)醫(yī)之攻駁者，恕我未暇，抑未能也！曹穎甫曰少陽(yáng)病之所以異于太陽(yáng)者，以其有間也。若日再發(fā)或二三度發(fā)，則為無(wú)間矣。太陽(yáng)所以異于陽(yáng)明者，以其有寒也。若但熱不寒，直謂之陽(yáng)明可矣，惡得謂之太陽(yáng)病乎？固知有寒有熱，一日之中循環(huán)不已者為太陽(yáng)病。寒熱日發(fā)，有間隙如無(wú)病之人者為少陽(yáng)病，此麻桂二湯合用與柴胡湯獨(dú)用之別也。病理既明，隨證用藥可矣。時(shí)醫(yī)妄言科學(xué)，乃與五行八卦糾纏不清者同類而共笑之乎！曹穎甫17黃某，男，52歲，教師。初診：1999年8月27日。主訴及病史：前日午后突然惡寒發(fā)熱，自測(cè)體溫39.2℃，立即去某醫(yī)院急診，作白細(xì)胞等常規(guī)檢查，血象不高，認(rèn)為“病毒感染”，當(dāng)即輸注青霉素、柴胡針等，一度汗出熱解，次日午后體溫又上升，全身酸軟乏力。患者略知醫(yī)道，聽說(shuō)是“病毒感染”，認(rèn)為還是中醫(yī)藥較好而來(lái)求診。診查：自測(cè)體溫39℃（上午11時(shí)），惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，頭痛身痛，口苦欲嘔，咽喉干微痛，口渴喜冷飲，心煩，四肢煩軟，兩小腿疼痛，飲食尚可，小便正常，大便2日未解。察其體質(zhì)中等，神志清楚，面色紅光，唇紅而干，舌質(zhì)紅苔白干，脈浮滑數(shù)。辨證：寒溫合邪，三陽(yáng)合病。治法：寒溫合法，三陽(yáng)并治，用柴、葛、羌、防湯、銀翹、大板湯加白虎湯合方以治。處方：柴胡葛根黃芩銀花連翹各20g防風(fēng)羌活法夏大青葉知母各15g板藍(lán)根谷芽子各30g石膏50g甘草10g2劑，每日1劑，每劑煎2次，首次淡煎（煮沸10分鐘），二次濃煎（煮沸30分鐘），兩次藥液混合分4次（日3夜1）服完。進(jìn)清淡飲食。二診：8月29日。上方服1劑，當(dāng)天夜半汗出熱退身涼，昨晨解大便1次，量甚多，諸癥緩解，已服完2劑，體溫一直正常，一身輕松，惟兩小腿疼痛雖減未消，口干咽干，口淡乏味。察其神色正常，舌苔白干少津，捫其小腿有觸痛感，脈細(xì)緩。是熱病解后，津液損傷，脾胃未復(fù)，而其小腿之觸痛，當(dāng)是寒溫成毒，留滯筋肉，未能盡解之故。治以養(yǎng)陰生津，清熱解毒法，用銀翹大板湯、益胃湯、芍甘湯合方與服。處方：銀花板藍(lán)根麥冬白芍各30g連翹大青葉玄參生地沙參各15g甘草10g1日1劑，囑服4劑，每劑煎2次，每次煎沸25分鐘，兩次藥液混合，分3次服。三診：9月8日。服完4劑藥，諸癥如失，今索方善后調(diào)理，防止感冒。乃書玉屏風(fēng)散加板藍(lán)根與服。處方：黃芪50g防風(fēng)白術(shù)各20g板藍(lán)根30g1日1劑，濃煎2次，分2～3次服，連續(xù)服10劑為1療程，休息二三日，再服1個(gè)療程。按語(yǔ)：筆者觀察到，這些年來(lái)的外感發(fā)熱，多是寒溫合邪，表里同病，很少單純的風(fēng)寒外感或溫邪上受，而且往往三陽(yáng)合?。ㄖ皇鞘攵嗍肷俚膯?wèn)題，有的太陽(yáng)病多，有的陽(yáng)明病多，有的少陽(yáng)病多，如此而已），治療上不可偏廢。本案一診方，以柴、葛、羌、防解太陽(yáng)之表而散風(fēng)寒，銀、翹、大（青葉）、板解衛(wèi)分之邪而散風(fēng)熱，其中有小柴胡之主藥以和解少陽(yáng)，白虎湯之主藥以清泄陽(yáng)明，藥味不多而面面周到，藥皆重劑而針對(duì)性強(qiáng)，所治病例當(dāng)以百計(jì)，大多1劑即熱退身涼，諸癥緩解，歷歷不爽。若汗不出或汗少而熱勢(shì)高者，有時(shí)加薄荷、青蒿之類。服上方后一般隨著熱勢(shì)頓挫，體溫下降，脈靜身涼，諸癥隨之緩解，而與注射柴胡針退熱的情況大不一樣，后者大汗出、體溫降后往往癥狀（如身痛、惡寒、乏力、飲食等）緩解不明顯。辨證論治之優(yōu)點(diǎn)就體現(xiàn)在這些方面。本案小腿疼痛、觸痛，當(dāng)時(shí)西醫(yī)認(rèn)為是“病毒性肌炎”所致，此例程度較輕，重者可延續(xù)十?dāng)?shù)日不愈，治療上總以清熱解毒、養(yǎng)肝柔筋，有的則以除濕解毒治療為主。郭子光18唐某，男，46歲，打工農(nóng)民。初診：1999年3月2日。主訴及病史：10天前因受涼感冒咳嗽，未予介意。昨日忽覺(jué)心悸、氣短，咳則右側(cè)胸脅疼痛，有少量泡沫痰，右側(cè)睡臥時(shí)感到胸脅疼痛，只能仰臥或左側(cè)臥，漸覺(jué)體力不支，而來(lái)就診。診查：自訴一身酸軟乏力，往來(lái)寒熱，右側(cè)胸脅苦滿，心煩，口苦，咽干，咳嗽，有少量泡沫痰，氣短、心悸較前幾日更甚，咳嗽、噴嚏時(shí)右側(cè)胸脅更痛，因而不敢大膽進(jìn)行，大便正常，飲食不香。有長(zhǎng)期吸煙史。察其形體偏瘦，精神不振，面色萎黃，口唇微紫暗，呼吸短氣，呈抑制性咳嗽，咳時(shí)呈痛苦面容。察其右側(cè)胸廓明顯高于左側(cè)，右側(cè)胸廓語(yǔ)顫消失，呼吸音明顯減弱，舌苔白而干，脈濡數(shù)。當(dāng)即在本校附院作CT檢查（CT號(hào)：29126）：自發(fā)性氣胸，胸腔積液（少量）、慢性支氣管炎。再三囑其住院治療，患者因經(jīng)濟(jì)困難，堅(jiān)持門診中醫(yī)藥治療。辨證：少陽(yáng)不和，痰熱結(jié)滯，形成“懸飲”。治法：和解少陽(yáng)，辛開苦降，清逐痰熱。處方：小柴胡、小陷胸合方予服。柴胡20g黃芩20g法夏15g泡參20g炙甘草6g黃連10g全瓜蔞15g生姜10g大棗10g1日1劑，每劑濃煎2次，日3夜1予服。二診：3月8日。上方服4劑，寒熱盡除，精神好轉(zhuǎn)，很少咳嗽，胸脅疼痛亦顯著減輕，口苦、咽干等癥消失，飲食知味，仍覺(jué)心悸、氣短，捫其右側(cè)胸廓仍無(wú)語(yǔ)顫，呼吸音未聞及，苔白潤(rùn)，脈細(xì)數(shù)。是少陽(yáng)半表之邪已解，而半里之“懸飲”未除，但已折其轉(zhuǎn)化之勢(shì)，仍以小柴胡樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，合小陷胸，葶藶大棗瀉肺、瓜蔞薤白化裁，積極清逐痰熱結(jié)滯，以除其根本。處方：柴胡15g黃芩15g法夏15g泡參20g炙甘草6g大棗10g全瓜蔞15g黃連10g葶藶子15g白芥子15g茯苓15g薤白15g蘇子15g1日1劑，服4劑。三診：3月16日。自覺(jué)心悸、氣短大減，已全日上班工作（輕勞動(dòng)），右側(cè)胸語(yǔ)顫明顯，呼吸音清晰可聞，且較前平坦，但比左胸仍略高起。苔白潤(rùn)，脈細(xì)有力。原方繼續(xù)，加谷芽30g，保胃氣，予服4劑?；颊咧?月16日，共服二診方16劑，自覺(jué)已無(wú)任何不適，恢復(fù)原來(lái)的一般體力勞動(dòng)工作。因其經(jīng)濟(jì)困難未再作CT檢查。按語(yǔ)：本例病人為表熱不解，與宿飲相合，內(nèi)陷胸脅，結(jié)于少陽(yáng)半表半里之位，形成“懸飲”之證。由于少陽(yáng)病未解，故有寒熱、口苦、咽干等癥。其苔白而干，是痰熱結(jié)滯之征；脈濡為正氣虛，數(shù)則邪氣盛，故其“懸飲”有向大結(jié)胸轉(zhuǎn)化之勢(shì)。然而，其邪不在表，非汗法能解；邪踞胸脅，不在胃脘，非吐法能除；其病偏上，又非急下之大陷胸湯等所能蕩滌。故初診以小柴胡和解少陽(yáng)為主，略加小陷胸湯辛開苦降，實(shí)是遵循仲景“表解者，乃可攻之”的垂訓(xùn)。及至二診，半表之邪已解，著重攻逐胸脅結(jié)滯之痰熱，除續(xù)用小柴胡樞轉(zhuǎn)氣機(jī)之外，方中實(shí)際包括小陷胸、葶藶大棗瀉肺、三子養(yǎng)親湯、瓜蔞薤白湯諸方之意，藥味不多，但可謂集逐痰散結(jié)之大成，故療效卓著。郭子光19嘔吐案徐某，女，29歲?；碱B固性嘔吐已三年多，往往在進(jìn)食后1~2小時(shí)即嘔吐酸苦而多涎，右脅發(fā)脹，連及胃脘疼痛。脈沉弦而滑，舌苔白滑。柴胡12克黃芩9克半夏14克生姜14克黨參6克炙甘草6克竹茹12克陳皮12克郁金9克香附9克牡蠣12克上方共服六劑，嘔吐再未發(fā)作。【解說(shuō)】《素問(wèn)逆調(diào)論》說(shuō)：“邪在膽，逆在胃”，指出了肝膽與脾胃之間的密切關(guān)系。肝膽之氣的疏泄大棗直接有利于脾胃氣機(jī)的上下升降及其受納運(yùn)化水谷的功能。如果肝膽氣郁不疏，則脾胃功能必然因之而失調(diào)。所以在少陽(yáng)病中多見胃氣上逆而致的嘔吐，如《傷寒論》說(shuō)：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。又說(shuō)：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”。由此觀之，小柴胡湯確實(shí)是治療氣郁嘔吐的良方。劉渡舟20徐，二八，自述患瘧兩發(fā)，入河洗澡，下日瘧愈，即患小溲不通，腹堅(jiān)如石，隆起如阜，兩腿光腫，氣短神呆，已經(jīng)七日，危急難挨，莫過(guò)乎此。前醫(yī)投承氣更衣湯丸，大便微通，小便涓滴而已。診脈弦而有力，明系瘧邪結(jié)，膀胱之氣亦為不化。蓋足少陽(yáng)病及足太陽(yáng)，治宜泄少陽(yáng)開太陽(yáng)。柴胡一錢黃芩一錢五分青皮一錢橘皮一錢茯苓一錢五分豬苓一錢澤瀉一錢五分荷梗七寸傍晚服下，至更余腹中有聲，預(yù)教以燈心搐鼻，連噴數(shù)嚏，小水如注，到天明連更五回，約有斗許，穢濁難聞，其病如失。此方妙在重用柴胡。黃凱鈞21陳某，女，23歲，某校教師。初診：1986年6月18日。主訴：產(chǎn)后第三天發(fā)燒。診查：發(fā)熱，體溫39.5℃，伴頭昏納差，胃脘不適，口苦口渴，惡露色暗。舌苔薄黃稍膩，脈弦數(shù)。血常規(guī)：WBC1.35×10ˉ9/L，中性80％。辨證：沖任虛損，熱入血室。治法：和解表里，散血室之邪熱。處方：小柴胡湯加味。紫胡9g黃芩9g法半夏9g當(dāng)歸9g太子參30g花粉9g益母草12g炙甘草6g生姜3片大棗3枚3劑二診：6月21日。服藥3劑后，發(fā)熱退盡，血象降至正常范圍，已無(wú)不適，給予香砂六君子湯加益母草3劑善后調(diào)理。按語(yǔ)：小柴胡湯乃仲景治療傷寒少陽(yáng)病之主方，亦用于治療熱入血室之證?！秱摗?44條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”按熱入血室，指經(jīng)水適來(lái)或適斷感受外邪，邪熱乘虛而入?！督饏T要略直解》云：“婦人經(jīng)行之際，當(dāng)血弱氣盡之時(shí)，邪氣因入血室，與正氣相搏，則經(jīng)為之?dāng)?，血為之結(jié)也。血結(jié)則邪正分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，與小柴胡湯和解表里，而散血室之邪熱”本例患者于產(chǎn)后，氣血耗傷，沖任虛損，血室空虛，邪熱因虛內(nèi)入，邪熱與瘀血互結(jié)，故擬小柴胡湯為主方，和解表里而散邪熱。加當(dāng)歸配太子參補(bǔ)氣血以實(shí)沖任；配益母草活血通經(jīng)而除惡露，解血之結(jié)。加花粉以甘寒生津止渴，又清熱解毒。藥雖3劑，然藥到證除，龍師選方之得當(dāng)，用藥之精粹已見一斑。龍瑞敏22杜某，女，31歲1診西醫(yī)病名：原發(fā)性肝癌中醫(yī)病名：少陽(yáng)病中醫(yī)病名標(biāo)準(zhǔn)：少陽(yáng)病西醫(yī)病名標(biāo)準(zhǔn)：肝細(xì)胞癌治法：和解主方：小柴胡湯加減服藥方式：口服劑型：湯劑23天津楊氏女，年十五歲，先患月閉，繼又染溫疹靨急。病因：自十四歲月信已通，后因肝氣不舒，致月信半載不至，繼又感發(fā)溫疹，初見點(diǎn)即靨。證候：初因月信久閉，已發(fā)熱瘦弱，懶于飲食，恒倦臥終日不起。繼受溫疹，寒熱往來(lái)，其寒時(shí)覺(jué)體熱減輕，至熱時(shí)，較從前之熱增加數(shù)倍，又加以疹初見點(diǎn)即靨，其毒熱內(nèi)攻。心中煩躁怔忡，劇時(shí)精神昏憒，恒作譫語(yǔ)，舌苔白而中主已黃，毫無(wú)津液。大便數(shù)日未行，其脈覺(jué)寒時(shí)似近閉塞，覺(jué)熱時(shí)又似洪大而重按不實(shí)，一息五至強(qiáng)。診斷：此證因陰分虧損將成癆瘵，又兼外感內(nèi)侵，病連少陽(yáng)，是以寒熱往來(lái)，又加以疹毒之熱，不能外透而內(nèi)攻，是以煩躁怔忡，神昏譫語(yǔ)，此乃內(nèi)傷外感兩劇之證也。宜用大劑滋其真陰清其毒熱，更佐以托疹透表之品當(dāng)能奏效。處方：生石膏一兩，搗細(xì)野臺(tái)參三錢玄參一兩生懷山藥一兩大甘枸杞六錢知母四錢連翹三錢蟬退二錢茵陳二錢僵蠶錢半鮮蘆根四錢共煎湯三盅，分三次溫飲下。囑其服一劑熱不退時(shí)，可即原方再服，若服至大便通下且微溏時(shí)，即宜停藥勿服。復(fù)診：將藥煎服兩劑，大熱始退，不復(fù)寒熱往來(lái)，疹未表出而心已不煩躁怔忡。知其毒由內(nèi)消，當(dāng)不變生他故。大便通下一次亦未見溏，再診其脈已近和平，惟至數(shù)仍數(shù)，和其外感已愈十之八九，而真陰猶未復(fù)也。擬再滋補(bǔ)其真陰，培養(yǎng)其血脈，俾其真陰充足，血脈調(diào)和，月信自然通順而不愆期矣。處方：生懷山藥一兩大甘枸杞一兩玄參五錢地骨皮五錢龍眼肉五錢北沙參五錢生杭芍三錢生雞內(nèi)金錢半，黃色的搗甘草二錢共煎湯一大盅，溫服。三診：將藥連服四劑，飲食增加，精神較前振作，自覺(jué)諸病皆無(wú)，惟腹中間有疼時(shí)，此月信欲通而未能即通也。再診其脈已和平四至矣。知方中涼藥宜減，再少加活血化瘀之品。處方：生懷山藥一兩大甘枸杞一兩龍眼肉六錢當(dāng)歸五錢玄參三錢地骨皮三錢生杭芍三錢生雞內(nèi)金錢半，黃色的搗土鱉蟲五個(gè)大者搗甘草錢半生姜三片共煎湯一大盅，溫服。效果：此藥連服十劑，腹已不疼，身形已漸胖壯，惟月信仍未至，俾停藥?kù)o候。旬日后月信遂見，因?qū)⒃铰詾榧訙p，再服數(shù)劑以善其后?；騿?wèn)：方書治溫疹之方，未見有用參者。開首之方原以治溫疹為急務(wù)，即有內(nèi)傷亦當(dāng)從緩治之，而方中用野臺(tái)參者其義何居？答曰：《傷寒論》用白虎湯之例，汗吐下后加人參，以其虛也；渴者加人參，以其氣虛不能助津液上潮也。今此證當(dāng)久病內(nèi)虧之余，不但其血分虛損，其氣分亦必虛損。若但知用白虎湯以清其熱，不知加參以助之，而熱轉(zhuǎn)不清，且更有病轉(zhuǎn)加劇之時(shí)觀白虎加人參以山藥代粳米湯后附載醫(yī)案可知。此證之用人參，實(shí)欲其熱之速退也。且此證疹靨之急，亦氣分不足之故。用參助石膏以清外感之熱，即借其力以托疹毒外出，更可借之以補(bǔ)從前之虛勞。是此方中之用參，誠(chéng)為內(nèi)傷外感兼顧之要藥也?；騿?wèn)：凡病見寒熱往來(lái)者，多系病兼少陽(yáng)，是以治之者恒用柴胡以和解之。今方中未用柴胡，而寒熱往來(lái)亦愈何也？答曰：柴胡雖能和解少陽(yáng)，而其升提之力甚大。此證根本已虛，實(shí)不任柴胡之升提。方中茵陳其性涼而能散，最能宣通少陽(yáng)之郁熱，可為柴胡之代用品。實(shí)為少陽(yáng)病兼虛者無(wú)尚之妙藥也。況又有蘆根亦少陽(yáng)藥，更可與之相助為理乎？此所以不用柴胡亦能愈其寒熱往來(lái)也。張錫純24太陽(yáng)少陰并病余姻戚陳樂(lè)藏冬日傷寒，沉迷昏譫，時(shí)而煩躁，延渝城之素號(hào)名病者診治，見其煩躁譫語(yǔ)，認(rèn)為熱證，妄用知柏元麥等藥，其煩更甚，連服數(shù)劑人事沉迷，已瀕于危，舉家惶恐，延余診視，審其六脈沉細(xì)兼緊，乃少陰傷寒之癥，論云：少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。內(nèi)經(jīng)云：少陰之上君火主之，又云，陰中之陰腎也。此病寒入腎經(jīng)，何得妄用寒涼之品，幾殞其生。即用麻黃附子細(xì)辛湯，因誤服涼藥，略加干姜，以助附子之力。服藥后譫止躁寧，神識(shí)清楚，若再稍遲則無(wú)濟(jì)矣。隨用調(diào)理之藥數(shù)劑而愈?！稖厥厢t(yī)案》按：病傷寒而見煩躁譫語(yǔ)者，以陽(yáng)明病為多，但太陽(yáng)病，少陽(yáng)病，亦可見之，特別是少陰病亦不少見。本例以脈為憑，兼取前醫(yī)不效之經(jīng)驗(yàn)，辨為太少兩感，用麻黃附子細(xì)辛湯而愈。25梅某女67歲寒熱不解，四肢酸楚，心煩不安，口苦，苔膩黃，脈弦。先擬和解樞機(jī)。軟柴胡一錢竹瀝半夏二錢酒炒黃芩一錢半辰赤苓三錢炒枳殼一錢苦桔梗一錢黑山梔皮一錢半清水豆卷三錢益元散四錢(包煎)甘露消毒丹四錢(包煎)二劑【按】這是一種濕溫型的發(fā)熱。一般身熱不壯，即使得汗，也不易退凈，熱有些起伏，下午或有形寒，在初夏(雨季，暑濕交蒸)或秋初(暑熱未凈)時(shí)是常見的。必待里濕得化，然后表熱能解，多發(fā)汗反使?jié)褚谆铮菬o(wú)益的。程老治療此類病證，有很好的理論和經(jīng)驗(yàn)，試從此例分析：(1)小柴胡法：仲景小柴胡湯治原因不明之低燒，或發(fā)熱在一周以上，略有形寒(即《傷寒論》所謂“少陽(yáng)病寒熱往來(lái)”)者，效果最好。如果是高燒、未得汗、感冒初起的發(fā)熱，必須與解表之藥同用，才能疏透。柴胡和解少陽(yáng)樞機(jī)之邪，半夏化濕，黃芩清熱，三藥配合，是使邪從半表半里而外達(dá)，則內(nèi)外不致合邪；辛開苦降，濕化熱清，使?jié)駸岵恢履z結(jié)(也是使?jié)駸岵灰闲?，是內(nèi)外兼顧的方法。半夏辛溫，用竹瀝制則滑痰而溫性可以減輕，山梔苦泄，用酒炒則可使之逗留在上、中二焦。目前這種炮制法某些地區(qū)已少應(yīng)用。(2)枳實(shí)梔子豉法：本例心煩不安，也有胸中懊、胸悶不舒的含意。程老對(duì)寒熱、胸悶、口苦，屬表邪而內(nèi)有濕熱者，常喜仿仲景枳實(shí)梔子豉湯法，退一步以清水豆卷代淡豆豉，用作輕清發(fā)汗，以退表熱；山梔清里熱而除心煩；枳殼代枳實(shí)，理氣寬中，以治胸悶。(3)枳桔苓：這是小型的杏蘇散。杏蘇散原方用杏仁、蘇梗、桔梗、前胡以開上，半夏、陳皮、枳殼以宣中，茯苓、甘草以滲下，全方開上的作用大一些。比之三仁湯用杏仁以開上，蔻仁、厚樸、半夏以宣中，薏苡仁、通草、滑石、竹葉以滲下，則對(duì)中、下焦的作用較大了。(4)益元散和甘露消毒丹：這兩種成藥，前者是滑石滲下，生甘草清熱，合朱砂則清心安神。后者內(nèi)有蔻仁、藿香、薄荷、菖蒲的通氣化濕；射干、黃芩、連翹、貝母的清熱化痰；茵陳、滑石、木通的滲濕利尿。主治濕溫證，熱多于濕，而肺胃有熱兼有口鼻證者更為對(duì)癥。內(nèi)有濕熱，察舌是很重要的望診法。簡(jiǎn)單地說(shuō)：苔膩的厚薄，可辨濕的多少；苔膩的部位在前或中、后，是上焦或中、下焦的表現(xiàn)；挾寒則白，挾熱則黃，熱盛則灰或黑；舌質(zhì)紅則陰傷，淡則陽(yáng)虛。再參合問(wèn)診：口膩、口淡屬濕，口干屬熱，濕多于熱則口甜，熱多于濕則口苦。南方水土潮濕，一般的外感病，常多挾濕，這種辨證法尚還簡(jiǎn)便可取。由于本證口苦苔黃，可知熱多于濕，所以此案用芩、梔、益元、甘露四藥，其偏重于清熱，是可以理解的。程門雪26自汗案潘某，男，48歲。外感病后，遺下自汗一證，久治不愈，尤其以深秋季節(jié)更為嚴(yán)重。汗出多時(shí)，浸透衣被，換衣不迭。伴見胸悶，頭目眩暈且脹等。舌質(zhì)絳紅，苔膩，脈弦。柴胡12克黃芩9克半夏9克生姜9克枳實(shí)9克大黃9克白芍9克生石膏9克服藥二劑后汗出減半，頭脹眩暈亦減。改方為：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、梔子各9克，炙甘草6克，又服二劑，遂汗止而安。[解說(shuō)】汗出一證，有陰虛陽(yáng)虛之分，有在表在里之別。陽(yáng)虛汗出必伴心悸氣短，形寒畏冷；陰虛汗出多，伴五心煩熱，舌紅少苔。若屬表邪，營(yíng)衛(wèi)失和而汗出，則有惡風(fēng)，頭痛等證；若屬里熱，陽(yáng)明之熱外蒸而汗出，則有惡熱，蒸蒸發(fā)熱之苦。唯此少陽(yáng)病汗出，一般不大引人注意。從前列小柴胡湯治益汗案，及此大柴胡湯治自汗案，可見，汗出證屬于邪在少陽(yáng)者亦不少見。因此，臨床上應(yīng)多留心于此，方能不廢柴胡湯治自汗、盜汗之法。劉渡舟27李某，男，７歲初診（１９７４年８月２２日）曾患脘腹疼痛，久治無(wú)效。后以小建中湯治之，腹痛始解。近日低熱陣發(fā)，脘腹又見疼痛，出汗較多，納少作惡，脈細(xì)帶弦，舌苔薄白。原屬土虛里寒，今則邪達(dá)少陽(yáng)，故擬小建中小柴胡合方以溫建中土、和解少陽(yáng)。桂枝２．４克白芍９克生姜２片紅棗３枚清甘草２．４克飴糖３０克（沖）黨參４．５克柴胡４．５克條芩４．５克半貝丸９克（包）四劑二診（８月２６日）低熱已平，腹痛大減，原法既效，仍予前方，七劑。藥后諸癥均愈，隨訪再未復(fù)發(fā)?！景础俊秱摗吩疲骸皞?yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”是少陽(yáng)病兼夾虛寒里痛之證，且后者似尤為急，故先與小建中，痛止后少陽(yáng)癥未罷，再以小柴胡治之。本例之病可與此條相參。初起僅見虛寒腹痛，曾用小建中而痛解；以后出現(xiàn)低熱陣作，脈弦欲嘔等少陽(yáng)癥狀，同時(shí)伴有脘腹疼痛，在病情發(fā)展上應(yīng)是太陰寒邪從里達(dá)外，而少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)不利，致成少陽(yáng)病兼挾虛寒里急之證。但與經(jīng)文有所不同，似難分出輕重主次，故沒(méi)有泥于古法；而予兩湯之合方，既溫中止痛，又和解少陽(yáng)，應(yīng)手而得良效。此遵于仲師而又活潑機(jī)動(dòng)之靈變也。董廷瑤28天津陳氏女，年十七歲，經(jīng)通忽又半載不至。病因：項(xiàng)側(cè)生有瘰疬，服藥療治，過(guò)于咸寒，致傷脾胃，飲食減少，遂至經(jīng)閉。證候：午前微覺(jué)寒涼，日加申時(shí)，又復(fù)潮熱，然不甚劇。黎明時(shí)或微出汗，咳嗽有痰，夜間略甚，然仍無(wú)妨于安眠。飲食消化不良，較尋常減半。心中恒覺(jué)發(fā)熱思食涼物，大便干燥，三四日一行。其脈左部弦而微硬，右部脈亦近弦，而重診無(wú)力，一息搏逾五至。診斷：此因飲食減少，生血不足以至經(jīng)閉也。其午前覺(jué)涼者，其氣分亦有不足，不能乘陽(yáng)氣上升之時(shí)而宣布也。至其晚間之覺(jué)熱，則顯為血虛之象。至于心中發(fā)熱，是因陰虛生內(nèi)熱也。其熱上升傷肺易生咳嗽，胃中消化不良易生痰涎，此咳嗽又多痰也。其大便燥結(jié)者，因脾胃?jìng)麚p失傳送之力，而血虛陰虧又不能潤(rùn)其腸也。左脈弦而兼硬者，心血虛損不能潤(rùn)肝滋腎也。右脈弦而無(wú)力者，肺之津液胃之酸汁皆虧，又兼肺胃之氣分皆不足也。擬治以資生通脈湯，復(fù)即原方略為加減，俾與證相宜。處方：白術(shù)三錢，炒生懷山藥八錢大甘枸杞六錢龍眼肉五錢生懷地黃五錢玄參四錢生杭芍四錢生赭石四錢，軋細(xì)當(dāng)歸四錢桃仁二錢紅花錢半甘草二錢共煎湯一大盅，溫服。復(fù)診：將藥連服二十余劑（隨時(shí)略有加減），飲食增多，身形健壯，諸病皆愈。惟月信猶未通，宜再注意通其月信。處方：生水蛭一兩，軋為細(xì)末生懷山藥半斤，軋為細(xì)末每用山藥末七錢，涼水調(diào)和煮作茶湯，加紅蔗糖融化，令其適口，以之送服水蛭末六分，一日再服，當(dāng)點(diǎn)心用之，久則月信必通。效果：按方服過(guò)旬日，月信果能下，從此經(jīng)血調(diào)和無(wú)病。方解：按水蛭《神農(nóng)本草經(jīng)》原無(wú)炙用之文，而后世本草謂若不炙即用之，得水即活，殊為荒唐之言。嘗試用此藥，先用炙者無(wú)效，后改用生者，見效甚速。其性并不猛烈，惟稍有刺激性。屢服恐于胃不宜，用山藥煮粥送服，此即《金匱》硝石礬石散送以大麥粥之義也。且山藥饒有補(bǔ)益之力，又為尋常服食之品，以其粥送水蛭，既可防其開破傷正，且又善于調(diào)和胃腑也。天津楊氏女，年十五歲，先患月閉，繼又染溫疹靨急。病因：自十四歲月信已通，后因肝氣不舒，致月信半載不至，繼又感發(fā)溫疹，初見點(diǎn)即靨。證候：初因月信久閉，已發(fā)熱瘦弱，懶于飲食，恒倦臥終日不起。繼受溫疹，寒熱往來(lái)，其寒時(shí)覺(jué)體熱減輕，至熱時(shí)，較從前之熱增加數(shù)倍，又加以疹初見點(diǎn)即靨，其毒熱內(nèi)攻。心中煩躁怔忡，劇時(shí)精神昏憒，恒作譫語(yǔ)，舌苔白而中主已黃，毫無(wú)津液。大便數(shù)日未行，其脈覺(jué)寒時(shí)似近閉塞，覺(jué)熱時(shí)又似洪大而重按不實(shí)，一息五至強(qiáng)。診斷？此證因陰分虧損將成癆瘵，又兼外感內(nèi)侵，病連少陽(yáng)，是以寒熱往來(lái)，又加以疹毒之熱，不能外透而內(nèi)攻，是以煩躁怔仲，神昏譫語(yǔ)，此乃內(nèi)傷外感兩劇之證也。宜用大劑滋其真陰，清其毒熱，更佐以托疹透表之品當(dāng)能奏效。處方：生石膏一兩，搗細(xì)野臺(tái)參三錢玄參一兩生懷山藥一兩大甘枸杞六錢知母四錢連翹三錢蟬退二錢茵陳二錢僵蠶錢半鮮蘆根四錢共煎湯三盅，分三次溫飲下。囑其服一劑熱不退時(shí)，可即原方再服，若服至大便通下且微溏時(shí)，即宜停藥勿服。復(fù)診：將藥煎服兩劑，大熱始退，不復(fù)寒熱往來(lái)，疹未表出而心已不煩躁怔忡。知其毒由內(nèi)消，當(dāng)不變生他故。大便通下一次亦未見溏，再診其脈已近和平，惟至數(shù)仍數(shù)，和其外感已愈十之八九，而真陰猶未復(fù)也。擬再滋補(bǔ)其真陰，培養(yǎng)其血脈，俾其真陰充足，血脈調(diào)和，月信自然通順而不愆期矣。處方：生懷山藥一兩大甘枸杞一兩玄參五錢地骨皮五錢龍眼肉五錢北沙參五錢生杭芍三錢生雞內(nèi)金錢半，黃色的搗甘草二錢共煎湯一大盅，溫服。三診：將藥連服四劑，飲食增加，精神較前振作，自覺(jué)諸病皆無(wú)，惟腹中間有疼時(shí)，此月信欲通而未能即通也。再診其脈已和平四至矣。知方中涼藥宜減，再少加活血化瘀之品。處方：生懷山藥一兩大甘枸杞一兩龍眼肉六錢當(dāng)歸五錢玄參三錢地骨皮三錢生杭芍三錢生雞內(nèi)金錢半，黃色的搗土鱉蟲五個(gè)大者搗甘草錢半生姜三片共煎湯一大盅，溫服。效果：此藥連服十劑，腹已不疼，身形已漸胖壯，惟月信仍未至，俾停藥?kù)o候。旬日后月信遂見，因?qū)⒃铰詾榧訙p，再服數(shù)劑以善其后?；騿?wèn)：方書治溫疹之方，未見有用參者。開首之方原以治溫疹為急務(wù)，即有內(nèi)傷亦當(dāng)從緩治之，而方中用野臺(tái)參者其義何居？答曰：《傷寒論》用白虎湯之例，汗吐下后加人參，以其虛也；渴者加人參，以其氣虛不能助津液上潮也。今此證當(dāng)久病內(nèi)虧之余，不但其血分虛損，其氣分亦必虛損。若但知用白虎湯以清其熱，不知加參以助之，而熱轉(zhuǎn)不清，而更有病轉(zhuǎn)加劇之時(shí)觀白虎加人參以山藥代粳米湯后附載醫(yī)案可知。此證之用人參，實(shí)欲其熱之速退也。且此證疹靨之急，亦氣分不足之故。用參助石膏以清外感之熱，即借其力以托疹毒外出，更可借之以補(bǔ)從前之虛勞。是此方中之用參，誠(chéng)為內(nèi)傷外感兼顧之要藥也?；騿?wèn)：凡病見寒熱往來(lái)者，多系病兼少陽(yáng)，是以治之者恒用柴胡以和解之。今方中未用柴胡，而寒熱往來(lái)亦愈何也？答曰：柴胡雖能和解少陽(yáng)，而其升提之力甚大。此證根本已虛，實(shí)不任柴胡之升提。方中茵陳其性涼而能散，最能宣通少陽(yáng)之郁熱，可為柴胡之代用品。實(shí)為少陽(yáng)病兼虛者無(wú)尚之妙藥也。況又有蘆根亦少陽(yáng)藥，更可與之相助為理乎？此所以不用柴胡亦能愈其寒熱往來(lái)也。張錫純29頭痛案李某，女，34歲?；佳苌窠?jīng)性頭痛，經(jīng)多方求治，療效甚微。頭痛每星期發(fā)作3次，劇烈難忍，欲以頭沖撞墻壁，每次發(fā)作時(shí)多伴噴射性嘔吐，周身燥熱，時(shí)有脅下作痛，素常月經(jīng)量少。脈沉，舌苔膩。證屬肝膽郁熱上擾頭位，治用小柴胡湯法。柴胡12克黃芩10克半夏12克黨參6克生姜12克大棗3枚炙甘草6克白芍30克丹皮12克夏枯草10克龍膽草9克一個(gè)月后復(fù)診，告知上方服用十二劑，效果明顯，頭痛由每周發(fā)作三次降至一月內(nèi)僅發(fā)作一次，痛勢(shì)明顯減輕。效不更方，又繼續(xù)服上方近十五劑，頭痛得以控制?！窘庹f(shuō)】小柴胡湯治療頭痛一般不為臨床醫(yī)家所重視，但《傷寒論》中曾指出：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)也”。說(shuō)明了頭痛也是少陽(yáng)病的常見癥狀之一，所以，從辨證角度看，頭痛而兼有其他少陽(yáng)證者，即可以用小柴胡湯加減進(jìn)行治療。劉渡舟30盜汗案袁某，男，64歲。外感時(shí)邪，乍寒乍熱，兩脅苦滿，伴咳嗽有痰，口苦，心煩，至夜間合目則盜汗出，濕透衣被，甚以為苦。脈弦有力，舌苔白滑。此冬令時(shí)邪，先犯肺衛(wèi)，治不如法，乃傳少陽(yáng)。少陽(yáng)氣郁不疏，相火內(nèi)蘊(yùn)，逼迫津液外出，故見盜汗。柴胡12克黃芩10克半夏10克生姜6克黨參9克生石膏15克炙甘草9克魚腥草10克桔梗6克服藥三劑，盜汗止而諸證愈。【解說(shuō)】《傷寒論》說(shuō)：“三陽(yáng)合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”今人治盜汗，多從陰虛論治，一般不從陽(yáng)邪考慮。殊不知少陽(yáng)本寓相火，邪入少陽(yáng)，則氣郁火蘊(yùn)，至夜間目合之時(shí)，陽(yáng)入于陰，陽(yáng)熱內(nèi)迫，則里熱更甚，里熱甚則逼津外出，亦往往導(dǎo)致盜汗。此亦屬于少陽(yáng)樞機(jī)不能主陰陽(yáng)表里氣機(jī)出入之變，所以用小柴胡湯解郁利樞而能止其盜汗。又：小柴胡湯，仲景原本是為治療少陽(yáng)病而立，凡邪氣侵犯少陽(yáng)，氣機(jī)郁勃不疏，肝膽疏泄不利，少陽(yáng)經(jīng)腑功能失常，則為少陽(yáng)病。少陽(yáng)包括足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦，應(yīng)時(shí)在春，五行屬木，稟條達(dá)疏泄之性，具啟陳致新之能，所以少陽(yáng)之氣喜條達(dá)而惡抑郁，喜疏泄而惡凝滯，有如春氣之升發(fā)而萬(wàn)物生，則少陽(yáng)之氣對(duì)于人體周身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)有促進(jìn)并調(diào)節(jié)的作用。所以少陽(yáng)為樞，能為人體表里陰陽(yáng)、內(nèi)外上下、氣血津液、脾胃三焦之樞，能樞轉(zhuǎn)周身氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行。如果少陽(yáng)受邪，不但使少陽(yáng)經(jīng)腑功能失常而為病，而且每因少陽(yáng)氣郁不疏，樞轉(zhuǎn)無(wú)力，使得周身氣機(jī)動(dòng)亦因之而郁，內(nèi)外上下之氣不通，氣血津液不行，則諸病生焉。小柴胡湯具解郁利樞之能，有推陳致新之功，善開少陽(yáng)氣郁以利樞機(jī)之用，所以，小柴胡湯為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，實(shí)乃仲景開郁利氣之首方。凡病及少陽(yáng)，與少陽(yáng)氣郁，樞機(jī)不利有關(guān)，見有往來(lái)寒熱，胸脅苦滿等證，皆能用小柴胡湯治療。所以仲景指出：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。學(xué)者不可以此而非小柴胡湯為治療少陽(yáng)病的主方，亦不可以彼而非小柴胡湯解郁利樞的作用。一般總把小柴胡湯的治療作用說(shuō)成是和解少陽(yáng)，但“和解少陽(yáng)”四個(gè)字決不能概括小柴胡湯治療作用的方方面面。從小柴胡湯的組方來(lái)看，其中的藥物可以分為三組：一是柴胡配黃芩。柴胡微苦寒，感一陽(yáng)春升之氣而生，能直入少陽(yáng)，升足少陽(yáng)之清氣，既解少陽(yáng)經(jīng)中之邪，又能疏利肝膽氣機(jī)而推動(dòng)六腑之氣，具有推陳致新的作用，黃芩苦寒，善于清泄少陽(yáng)膽腑火熱。柴芩相配，一升一降，經(jīng)腑同治，能使少陽(yáng)氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，郁開氣活，則樞機(jī)自利。二是生姜配半夏，既能和胃止嘔，又因?yàn)榻?、夏味辛能散，有助于柴胡疏解少?yáng)之郁滯。三是人參、大棗與甘草相配，味甘補(bǔ)中，一方面能鼓舞胃氣以助少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)之力，另一方面還能預(yù)補(bǔ)脾胃之氣，以杜絕少陽(yáng)邪氣內(nèi)傳之路。全方既有祛邪之品，又有扶正之藥，集寒熱補(bǔ)瀉于一體之中，具有升達(dá)少陽(yáng)生氣，疏解肝膽氣郁的作用，能開郁調(diào)氣而利升降出入之樞。樞轉(zhuǎn)氣活，則內(nèi)外上下、表里陰陽(yáng)之氣得以通達(dá)和利，氣血津液隨之周流而布達(dá)于身形各部，從而氣機(jī)調(diào)暢，臟腑安和。綜觀《傷寒論》與《金匱要略》二書，凡用小柴胡湯治療者共二十條，歸納起來(lái)，其治療范圍包括以下幾個(gè)方面：①少陽(yáng)病，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔及口苦，咽干，目眩等；②少陽(yáng)病兼太陽(yáng)表證；③少陽(yáng)病兼陽(yáng)明里證；④少陽(yáng)病兼脾家氣血不和；⑤厥陰病外出少陽(yáng)；⑥陽(yáng)微結(jié)證；⑦傷寒解后，更發(fā)熱或胸滿脅痛；⑧熱入血室證；⑨黃疸病，腹痛而嘔吐；⑩外感熱病，嘔而發(fā)熱者；婦人產(chǎn)后郁冒證?？梢姡〔窈鷾委煼秶畯V，是任何方劑所不能比擬的。臨床醫(yī)家，若能領(lǐng)悟少陽(yáng)為樞之奧義，掌握小柴胡湯解郁利樞的作用，反復(fù)實(shí)踐，逐漸體會(huì)，即可以執(zhí)柴胡劑而治百病，起沉疴，去頑疾。因此說(shuō)，小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢，五臟安和，陰陽(yáng)平衡，氣血諧和，其功甚捷，而其治又甚妙。無(wú)麻桂而能發(fā)汗，無(wú)硝黃而能通便，無(wú)苓術(shù)而能利水，無(wú)常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形而獨(dú)治其因，郁開氣活，其病可愈。劉渡舟31皮膚發(fā)涼案李某，女，48歲。所患之證頗奇，周身酸疼時(shí)，皮膚有如涂清涼油一般發(fā)涼透膚，伴見胃脘發(fā)脹，以進(jìn)食后更甚。心悸，大便干，舌紅苔白。柴胡12克黃芩9克桂枝6克白芍6克半夏9克生姜9克炙甘草6克瓜蔞30克服藥后腹中作響，矢氣甚多，共進(jìn)六劑，皮膚發(fā)涼及胃脹悉除?！窘庹f(shuō)】柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既具小柴胡湯解郁利樞之功，又兼桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)理氣血陰陽(yáng)之能。臨床上多用于以下幾種病證：①少陽(yáng)病證與太陽(yáng)病證同時(shí)并見，即胸脅苦滿或脅背作痛，而又見有發(fā)熱惡寒，或肢節(jié)煩疼等，用本方治療效果甚佳；②肝氣竄證，發(fā)病特點(diǎn)是患者自覺(jué)有一股氣在脅肋胸背，甚至四肢流竄，或上或下，或左或右，或前或后，凡氣所竄之處，則覺(jué)疼痛或脹滿，用本方有特效；③本方去大棗、人參，加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等軟堅(jiān)化瘀之藥，治療慢性肝炎，肝脾腫大及早期肝硬化等，出現(xiàn)腹脹，脅痛如針刺，面色黧黑，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等證，堅(jiān)持久服，常有良效。值得一提的是，張仲景在小柴胡湯方后注中說(shuō)：“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩……若不渴，身有微熱者，去人參，加桂枝三兩；溫覆微汗愈”?？梢娭倬霸揪陀胁窈庸鹬哉{(diào)外之法，又有柴胡加芍藥湯以和內(nèi)之法。若將此二法合而為一，則成內(nèi)外俱調(diào)的柴胡桂枝湯法。這樣，一法之中，三法存焉，三法各有差別，因而其臨床運(yùn)用也各有不同。柴胡加桂枝湯，臨床多用來(lái)治療少陽(yáng)證而又兼有心悸，氣上沖等證；柴胡加芍藥湯，臨床多用來(lái)治療少陽(yáng)病而兼肝脾不和，血脈不利之腹中疼痛，且有拘攣之感，按其腹肌如條索狀，此證尤其多見于婦女月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)者。劉渡舟32消渴案劉某，男，48歲?；继悄虿∫?年，又有肝炎及膽囊炎病史。癥見：口苦口干，渴欲飲水，飲而不解渴，查尿糖（++++)。伴有胸脅滿而心煩，不欲食，食后腹脹，大便稀溏，每日二三次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。柴胡14克黃芩10克干姜10克桂枝10克花粉15克牡蠣30克炙甘草10克服藥七劑后，口渴明顯減輕，口苦消失。上方加太子參15克，又繼續(xù)服用近二十劑后，諸證全部消失。復(fù)查尿糖（-)。【解說(shuō)】柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的一個(gè)變方，治療邪傳少陽(yáng)，樞機(jī)不利，三焦氣寒，津液不布而見“往來(lái)寒熱，胸脅滿微結(jié)，心煩，渴而不嘔，小便不利，但頭汗出”等證。但從臨床上看，屬于少陽(yáng)氣郁而三焦氣寒的病證并不多見，然而這并不妨礙本方在臨床上的廣泛運(yùn)用。從本方的藥物組成來(lái)看，由于內(nèi)含甘草干姜湯及桂枝甘草湯兩個(gè)基本方，所以，常用來(lái)治療少陽(yáng)氣郁而兼脾陽(yáng)不足或心陽(yáng)不足之病變。甘草干姜湯是溫補(bǔ)中陽(yáng)的基本方子，理中湯和四逆湯都是在此方基礎(chǔ)上加味而成。從這個(gè)意義上看，柴胡桂枝干姜湯既能清解少陽(yáng)膽熱，又能溫補(bǔ)太陰脾寒，所以用來(lái)治療少陽(yáng)膽熱兼有太陰脾寒證，簡(jiǎn)稱“膽熱脾寒”常能獲令人滿意的療效。膽熱脾寒的臨床特點(diǎn)是既有胸脅苦滿或疼痛口苦咽干，心煩等證，又有脘腹脹滿，大便稀溏，不欲飲食等證。這與大柴胡湯治好少陽(yáng)病而兼陽(yáng)明腑實(shí)對(duì)照而言，恰有寒熱虛實(shí)鑒別的意義。臨床上這種“膽熱脾寒”的情況多見于慢性肝膽疾患中，由于長(zhǎng)期服用清利肝膽之藥而導(dǎo)致脾氣虛寒，或日久雜治以致寒熱錯(cuò)雜，舍此方則無(wú)他法，用此方則無(wú)不有立竿見影之功，真可謂是萬(wàn)世之絕方。桂枝甘草湯是溫通心陽(yáng)的基本方，《傷寒論》中凡是取溫補(bǔ)心陽(yáng)的方劑都以此作為基礎(chǔ)，如桂甘龍牡湯、苓桂術(shù)甘湯等，所以，從這個(gè)意義上講，柴胡桂枝干姜湯又具有清解少陽(yáng)膽熱和溫補(bǔ)心陽(yáng)的雙重治療作用。因此，臨床上可以用來(lái)治療少陽(yáng)氣郁而兼心陽(yáng)不足的病證。心主血脈，心陽(yáng)不足則無(wú)力運(yùn)行血脈，因而常表現(xiàn)為頭暈，肢體麻木，或心下逆滿，氣上沖心等癥狀。這為臨床治療心腦血管病變又開辟了一條新的途徑。劉渡舟33王海藏妻侄女，形肥，笄年時(shí)得目疾，每月或二月一發(fā)，發(fā)則紅腫難開，如此者三年，服除風(fēng)散熱等劑，左目反有頑翳，從銳眥遮瞳人，右目亦有翳，從下而上。經(jīng)云：從內(nèi)走外者，少陽(yáng)病；從下上者，陽(yáng)明病。此少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)有積滯者也。脈短滑而實(shí)鼓，還則似短澀。潔古云：短為積滯，遏抑臟腑，宜下之。遂用溫白丸減川芎、附子之二，多加龍膽草、黃連，如東垣五積法，從二丸加起，每日加一服，加至大利。然后減丸，又從二丸減起。忽一日，于利中下黑血塊若干，如黑豆大而堅(jiān)硬，從此漸痊而翳盡去。（以上三則，皆《醫(yī)學(xué)綱目》）王海藏34郝某某女，22歲，學(xué)生。肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿