ICU每天必做的七件事醫(yī)學(xué)課件

ICU每天必做的七件事ICU每天必做的七件事第1頁F----Feeding(營養(yǎng)支持)A----Analgesia（鎮(zhèn)痛）S----Sedation（鎮(zhèn)靜）T----Thromboembolicprophylaxis（深靜脈血栓預(yù)防）H----Head-of-bed（床頭抬高）U----StressUlcerprevention（應(yīng)激性潰瘍預(yù)防）G----Glucosecontrol（血糖控制）何為FASTHUG?ICU每天必做的七件事第2頁重癥醫(yī)學(xué)科推行“緊緊擁抱”（FASTHUG）臨床醫(yī)護(hù)管理模式“FASTHUG”是由著名歐洲危重病教授VincentJL提出改善危重病人監(jiān)測管理質(zhì)量方法。立即ICU天天必做常規(guī)管理內(nèi)容:F-Feeding（胃腸營養(yǎng)盡早開始）;A-Analgesia（鎮(zhèn)痛）;S-Sedation（鎮(zhèn)靜）;T-Thromboembolicprophylaxis（血栓預(yù)防）;H-Headofbedelevation（頭高位30°）;U-Ulcer(stress)prophylaxis（潰瘍預(yù)防）;G-Glycemiccontrol（血糖控制）。FASTHUG理念使醫(yī)護(hù)一體化,加強(qiáng)對(duì)病人病情觀察、診治及護(hù)理,在提升醫(yī)療質(zhì)量同時(shí),讓醫(yī)護(hù)人員樹立和病人“緊緊擁抱”理念,給病人多一點(diǎn)關(guān)愛。ICU每天必做的七件事第3頁一、F--Feeding（重癥患者營養(yǎng)支持）

重癥患者應(yīng)激時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),合成功效受限,同時(shí)攝入營養(yǎng)底物不足,進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。適度合理營養(yǎng)支持,可為機(jī)體提供營養(yǎng)底物,預(yù)防細(xì)胞代謝紊亂,調(diào)控免疫功效,進(jìn)而改善重癥患者預(yù)后。營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣及血液凈化為重癥患者救治三大基礎(chǔ)診療手段。ICU每天必做的七件事第4頁重癥患者代謝特點(diǎn)1、應(yīng)激反應(yīng):受分解激素、合成激素及細(xì)胞因子調(diào)整。血糖增高→供給腦組織、外周神經(jīng)等能量需要→出現(xiàn)蛋白質(zhì)、體脂分解→出現(xiàn)負(fù)氮平衡。ICU每天必做的七件事第5頁糖類脂肪蛋白質(zhì)和氨基酸2.機(jī)體代謝改變ICU每天必做的七件事第6頁重癥患者營養(yǎng)支持目1.供給細(xì)胞代謝所需要能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功效;2.經(jīng)過營養(yǎng)素藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)整免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,從而影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。ICU每天必做的七件事第7頁重癥患者營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)1、維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要;2、控制應(yīng)激性高血糖;3、合理熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持保障。早期:20-25Kcal/(kg.d)病情穩(wěn)定后:30-35Kcal/(kg.d)ICU每天必做的七件事第8頁營養(yǎng)支持路徑與選擇標(biāo)準(zhǔn)1.PN(parenteralnutrition,腸外營養(yǎng))

2.EN(enteralnutrition,腸內(nèi)營養(yǎng))ICU每天必做的七件事第9頁P(yáng)N（腸外營養(yǎng)）---適應(yīng)癥①胃腸道功效障礙重癥患者;②因?yàn)槭中g(shù)或解剖問題,嚴(yán)禁使用胃腸道重癥患者;③存在還未控制腹部情況,如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。ICU每天必做的七件事第10頁P(yáng)N----禁忌癥①早期復(fù)蘇階段,血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定,存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡;②嚴(yán)重肝功效衰竭,肝性腦病;③急性腎功效衰竭時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥;④嚴(yán)重高血糖還未控制。ICU每天必做的七件事第11頁P(yáng)N---關(guān)鍵營養(yǎng)素及其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)①糖類:葡萄糖:脂肪保持在60:40-50:50,同時(shí)聯(lián)合強(qiáng)化胰島素診療控制血糖;②脂肪乳劑:MCT/LCT和LCT是現(xiàn)在臨床常見類型。

③氨基酸/蛋白質(zhì):蛋白質(zhì):1.2-1.5g/(kg.d)熱量:氮比100-150kcal:1gICU每天必做的七件事第12頁胃腸道功效存在或部分存在,但不能經(jīng)口正常攝食重癥患者。EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）----應(yīng)用指征ICU每天必做的七件事第13頁EN--禁忌癥重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí);嚴(yán)重腹脹或腹腔間隙綜合征時(shí);嚴(yán)重腹脹、腹瀉通常處理無改善者,可暫停EN。ICU每天必做的七件事第14頁EN--管理與腸道安全性評(píng)定6小時(shí)抽吸一次殘留量,≤200ml維持原速度,≤100ml增加輸注速度20ml/h,≥200ml停止輸注或降低輸注速度ICU每天必做的七件事第15頁（一）重癥病人疼痛產(chǎn)生1、疼痛產(chǎn)生機(jī)制2、產(chǎn)生疼痛因子3、心理原因在疼痛中作用二、Analgesia（鎮(zhèn)痛）ICU每天必做的七件事第16頁1、可有效減輕患者術(shù)后痛苦,增強(qiáng)患者本身預(yù)防并發(fā)癥能力,提升圍手術(shù)期安全性,提升依從性;2、術(shù)后鎮(zhèn)痛使用不妥可引發(fā)呼吸抑制;3、鎮(zhèn)痛對(duì)穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)有利,但對(duì)低血容量、心功效較差、腦外傷和呼吸衰竭病人慎用;4、術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)凝血功效影響;5、術(shù)后鎮(zhèn)痛有助胃腸功效恢復(fù)。（二）鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體生理功效影響ICU每天必做的七件事第17頁研究表明:轉(zhuǎn)出ICU病人中,50%經(jīng)歷保留痛苦記憶;術(shù)后譫妄發(fā)生率31.8%,其結(jié)果使住院病人住院日延長、死亡率增加。（三）重癥患者鎮(zhèn)痛必需性ICU每天必做的七件事第18頁（四）鎮(zhèn)痛深度評(píng)定方法及分類1、疼痛直接評(píng)定法:止血帶疼痛試驗(yàn)、冷刺激試驗(yàn)、熱柱疼痛測定法、電測定法、其她直接疼痛評(píng)定法2、間接評(píng)定法:語言評(píng)分法、視覺模擬法、數(shù)字評(píng)分法、面部表情評(píng)分法、術(shù)后疼痛評(píng)分法ICU每天必做的七件事第19頁（五）病人鎮(zhèn)痛藥品與應(yīng)用方法（1）阿片受體激動(dòng)藥1.嗎啡:先給予0.03-0.2mg/kg負(fù)荷劑量,再以1-3mg/h維持;2.芬太尼:肌注0.05-0.1mg,必需時(shí)1-2h后反復(fù)給藥;3.舒芬太尼4.阿芬太尼5.瑞芬太尼6.芬太尼透皮貼劑7.可待因8.美沙酮ICU每天必做的七件事第20頁(2)非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥1.曲馬多2.鹽酸曲馬多緩釋片:常見50~100mg,q12hICU每天必做的七件事第21頁

三、S--Sedation鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜劑在ICU應(yīng)用非常廣泛,診療焦慮和譫妄,給予足夠鎮(zhèn)靜,并令其健忘,不僅是人道,而且可降低應(yīng)激發(fā)生率。ICU每天必做的七件事第22頁ICU鎮(zhèn)靜診療指征(1)疼痛(2)焦慮(3)躁動(dòng)(4)譫妄(5)睡眠障礙ICU每天必做的七件事第23頁有利于心理狀態(tài)和心理功效雙重恢復(fù)1.可使患者處于睡眠狀態(tài)而易于喚醒;2.有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及應(yīng)激反應(yīng)調(diào)整,降低患者代謝和氧耗;3.可盡可能避免患者不愉快回想;4.可使機(jī)械通氣達(dá)成最好效果;5.可降低全麻清醒期不良反應(yīng)。鎮(zhèn)靜診療益處ICU每天必做的七件事第24頁呼吸抑制血壓下降神經(jīng)肌肉阻滯免疫抑制ICU鎮(zhèn)靜不妥并發(fā)癥ICU每天必做的七件事第25頁理想鎮(zhèn)靜藥品應(yīng)含有條件(1)起效快、作用強(qiáng)、易控制;(2)對(duì)呼吸循環(huán)功效影響小;(3)與其她藥品無顯著相互干擾作用;(4)消除方法不依靠于肝、腎或肺功效,含有多個(gè)機(jī)體代謝路徑;(5)消除半衰期短,不蓄積;(6)價(jià)格低廉現(xiàn)在ICU最常見鎮(zhèn)靜藥品為苯二氮卓類和丙泊酚。ICU每天必做的七件事第26頁常見鎮(zhèn)靜藥品1.咪達(dá)唑侖（咪唑安定）2.勞拉西泮（氯羥安定）3.地西泮（安定）4.丙泊酚5.右旋美托咪定（α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥）ICU每天必做的七件事第27頁四、T--Thromboembolicprophylaxis

深靜脈血栓預(yù)防及處理

深靜脈血栓（DVT）肺血栓栓塞（PTE）。DVT與PTE合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。ICU每天必做的七件事第28頁1、久病臥床2、外科手術(shù)3、惡性腫瘤4、凝血因子異常5、妊娠和口服避孕藥6、遺傳原因7、免疫系統(tǒng)異常深靜脈血栓危險(xiǎn)原因ICU每天必做的七件事第29頁靜脈壁損傷血流緩慢高凝狀態(tài)血栓一旦脫落即能快速經(jīng)過大靜脈和右心,阻塞肺動(dòng)脈。深靜脈血栓形成機(jī)制ICU每天必做的七件事第30頁絕大多數(shù)DVT出現(xiàn)在下肢深靜脈,只有小部分患者血栓來自骨盆、右心室和上肢靜脈。

深靜脈血栓產(chǎn)生部位ICU每天必做的七件事第31頁1.健康教育2.物理預(yù)防（1）抬高患肢（筋膜室綜合征除外）;（2）間斷充氣加壓設(shè)備;（3）分級(jí)加壓彈力襪;（4）連續(xù)被動(dòng)活動(dòng);（5）選擇硬膜外麻醉。3.一般肝素皮下注射4.低分子量肝素5.右旋糖酐6.華法林深靜脈血栓栓塞預(yù)防ICU每天必做的七件事第32頁1.抗凝診療2.溶栓診療3.介入診療深靜脈血栓栓塞處理ICU每天必做的七件事第33頁五、H--Head-of-bed床頭抬高床頭抬高30°-45°能降低胃腸道反流概率,可減少院內(nèi)肺炎發(fā)生率。如無禁忌,應(yīng)保持病人與床頭抬高30°-45°位。ICU每天必做的七件事第34頁六、U-----StressUlcerprevention

應(yīng)激性潰瘍預(yù)防及處理應(yīng)激性潰瘍特點(diǎn):1、急性病變,在應(yīng)激情況下產(chǎn)生;2、多發(fā)性;3、病變散布在胃體及胃底,胃竇少見;4、不伴高胃酸分泌。ICU每天必做的七件事第35頁1.絕對(duì)臥床休息,保持室內(nèi)平靜,給患者精神撫慰、消除恐懼;2.嚴(yán)密觀察生命體征、尿量,建立靜脈輸液通道,交叉配血,通知血庫備用;3.禁食或低溫流質(zhì)飲食;4.觀察嘔血、便血量、色澤及性質(zhì),保留標(biāo)本送檢;5.嚴(yán)密觀察出血癥狀,如有外周循環(huán)不足表現(xiàn)應(yīng)快速平臥、吸氧,輸液或輸血液制品。6.常見H2受體拮抗藥,有時(shí)用質(zhì)子泵抑制藥。應(yīng)激性潰瘍處理ICU每天必做的七件事第36頁七、G--Glucosecontrol血糖控制ICU病人存在高血糖危害造成機(jī)體代謝增加,負(fù)氮平衡,創(chuàng)口愈合不良,感染率增高,影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,增加患者死亡率。應(yīng)激性高血糖水平越高,病情越重,預(yù)后越差,病死率越高。ICU每天必做的七件事第37頁血糖控制目標(biāo)——強(qiáng)化胰島素之爭

傳統(tǒng)觀念:血糖控制9.99-11.10mmol/L,能增加紅細(xì)胞、腦組織等能量供給,對(duì)機(jī)體有利。新觀念:嚴(yán)格控制血糖于4.1-6.1mmol/L是有效降低并發(fā)癥和病死率關(guān)鍵原因ICU每天必做的七件事第38頁現(xiàn)在提倡采取“安全、平穩(wěn)、有效血糖控制策略”以最大程度地取得血糖控制帶來益處及較少低血糖等不良事件。血糖控制目標(biāo):6.1-8.3mmol/L。血糖控制目標(biāo)ICU每天必做的七件事第39頁接收胰島素泵診療必需同時(shí)給予連續(xù)葡萄糖輸注或TNP或腸內(nèi)營養(yǎng)。假如患者因檢驗(yàn)需要離開ICU,請立刻停止胰島素泵。a.當(dāng)血糖連續(xù)兩次超出11.1mmol/L時(shí),必需用胰島素泵控制血糖。b.計(jì)算每小時(shí)葡萄糖用量和監(jiān)測每小時(shí)血糖改變。c.胰島素泵配制:50U加入生理鹽水50ml,經(jīng)微量泵連續(xù)推注。胰島素泵用量調(diào)整ICU每天必做的七件