老年人健康管理計劃參考模板（2篇）

第6頁共6頁老年人健康管理計劃參考模板為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好的實施老年人健康管理服務(wù)項目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo)，減少健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（____年版），并結(jié)合我鎮(zhèn)實際本實施方案。一、項目目標(biāo)（一）通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對轄區(qū)老年人進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）開展老年人保健工作，定期為____歲以上老年人做健康檢查，到年底，老年人健康檔案建檔率達(dá)____%以上。健康檔案做到及時更新并實施計算機(jī)動態(tài)管理。（三）____年底前老年人健康規(guī)范管理率達(dá)____%。每年為管理的____歲以上老年人做____次健康檢查，體檢率____%以上。（四）掌握轄區(qū)內(nèi)____歲以上老年人口數(shù)量及分布。老年人健康管理率____%以上；老年人健康體檢表完整率不低于____%；老年人健康體檢結(jié)果反饋率和檔案充實率不低于____%。老年人評估率不低于____%二、項目范圍及內(nèi)容（一）項目范圍：覆蓋我中心轄區(qū)內(nèi)所有____歲以上老人。（二）項目內(nèi)容對轄區(qū)____歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。1、每年進(jìn)行____次老年人健康管理。2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。4、輔助檢查：每年免費(fèi)____次6+1的輔助檢查即血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功、腎功、心電圖。查體率在____%以上。5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。（1）對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者管理。（2）對存在危險因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。（3）告知居民一年后進(jìn)行下一次健康檢查。6、對所有老年人進(jìn)行慢性病危險因素、流感疫苗接種知識、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。三、項目組織與實施1、由衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)項目的組織實施工作。2、對下屬村衛(wèi)生所（室）開展老年人保健工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和督查，并及時向上級基婦辦匯報，并根據(jù)反饋意見進(jìn)行整改。3、原則上項目由轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)，鑒于目前村衛(wèi)生所（室）人員、技術(shù)水平等實際情況，以衛(wèi)生院為主導(dǎo)以村衛(wèi)生所（室）為幫手，對老年人保健實行規(guī)范管理。響應(yīng)國家衛(wèi)生部的號召，為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好的實施老年人健康管理服務(wù)項目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo)，減少健康危險因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)《國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》制定我鄉(xiāng)老年人健康管理實施細(xì)則。服務(wù)對象：全鎮(zhèn)所有居委會、行政村的____歲以上的老年人。服務(wù)內(nèi)容；為所有____歲以上的老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)的體檢，體檢的時間視情況具體安排，體檢項目依照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行，并盡可能增加一些必要的項目，具體步驟如下：1衛(wèi)生院組織各村的老年人每年一次的健康體檢，體檢前先由各村鄉(xiāng)村醫(yī)生通知各家需要體檢的人員，可以到衛(wèi)生院進(jìn)行體檢，也可以衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員去村衛(wèi)生室體檢。2老年人體檢可與慢病體檢以及建立健康檔案相結(jié)合。3體檢的內(nèi)容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查。4健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的癥狀、既往病史、遺傳病史、現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)、治療和目前用藥情況。5體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心肺聽診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體溫、脈搏。輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應(yīng)加上血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖、____光片。6告知老年人健康體檢的結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)?！饘Πl(fā)現(xiàn)已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應(yīng)的慢病管理○對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪○對所有的老年人進(jìn)行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育主要工作目標(biāo)：1掌握全鄉(xiāng)____歲以上老年人的花名表及數(shù)據(jù)，規(guī)范管理率≥50﹪、體檢率≥____%;2健康體檢表完成率≥____％。為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好地實施老年人健康管理服務(wù)項目，為老年人提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo)，減少健康危害因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)《廣州市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包（____年版）》的工作要求，根據(jù)花都區(qū)第二人民醫(yī)院的實際情況，制定老年人健康管理____年工作計劃。一、服務(wù)內(nèi)容及要求按要求為轄區(qū)內(nèi)____歲及以上老年人建立健康檔案，老年人建檔率____年≥____%，老年人健康檢查管理率____年≥____%；二、工作安排（一）體檢要求____年____月-____年____月對各村____歲以上老年人提供____次健康檢查服務(wù)，體格檢查包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一般檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查；女性增加乳腺、婦科檢查。輔助檢查包括：血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、肝腎功能和心電圖檢查、胸透。（二）相關(guān)科室工作分工體檢科：布置體檢場地，組織各科室體檢工作人員下鄉(xiāng)并做好人員分工和體檢現(xiàn)場工作分流，在一周內(nèi)將合格的體檢表、體檢結(jié)果（電子版）等有效資料反饋防保所專職人員。防保所：制定體檢方案，與各村委溝通，安排體檢時間，并做好體檢前的宣傳告知工作。及時收集整理體檢資料，一個月內(nèi)反饋給各村，建立健康檔案并錄入電子系統(tǒng)。預(yù)防保健部：牽頭及協(xié)調(diào)人員參加體檢。負(fù)責(zé)配合體檢開展相關(guān)健康教育工作。（三）具體做法1、體檢前與村委、鄉(xiāng)醫(yī)做好溝通、前期準(zhǔn)備工作，主要為宣傳發(fā)動和通知村民參加體檢工作。2、公示體檢項目，嚴(yán)格按照廣州市要求的項目開展。3、對參加體檢的老年人、慢性病病人發(fā)放健康小禮包，體檢同時進(jìn)行義診咨詢或健康教育講座，對所有的老年人進(jìn)行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育。4、體檢應(yīng)根據(jù)各村范圍大小實行分片區(qū)體檢方便村民，提高村民參加體檢的意愿。5、告知老年人健康體檢的結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病者納入相應(yīng)的慢病管理；對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪。老年人健康管理計劃參考模板（二）隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響老年人的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，老年人慢性病的防治顯得尤為重要，而老年人慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，老年人慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，老年人慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到老年人慢性病防治的效果。我村充分認(rèn)識到老年人慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派成立老年人專人管理等多種方法。特制定今年老年人管理計劃如下：一.工作目標(biāo)：1.安排公共衛(wèi)生人員對轄區(qū)內(nèi)____歲及以上常住居民登記，建立《老年人健康服務(wù)卡》，進(jìn)行健康危險因素調(diào)查，建立社區(qū)居民健康檔案，轄區(qū)老年人服務(wù)人口建檔率達(dá)____%；2、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、對轄區(qū)____歲以上老人免費(fèi)體檢制度等，加強(qiáng)轄區(qū)老年人的隨訪管理，提高老年人的規(guī)范管理率，提高老年人自我管理的知識和技能，降低或延緩老年人慢性病的發(fā)病率。3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展老年人專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民老年人慢性病的防治知識，控制各種危險因素，提高老年人群的健康意識。二.工作內(nèi)容每年為老年人提供____次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。三.工作任務(wù)：1、增強(qiáng)自我照顧能力：要善于運(yùn)用老年人自身資源，以健康教育為干預(yù)手段，采取不同的措施，盡量維持老年人的自我照顧能力，鞏固和強(qiáng)化其自我護(hù)理能力。從而增強(qiáng)老年人生活的信心，保持老年人的自尊。2、延緩惡化及衰退：廣泛開展健康教育，提高老年人的自我保護(hù)意識，改變不良的生活方式和行為，增進(jìn)健康。通過三級預(yù)防策略，對老年人進(jìn)行管理。避免和減少健康危險因素的危害，作到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、積極康復(fù)，對疾病進(jìn)行干預(yù)，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，防止傷殘。3、提高生活質(zhì)量：促進(jìn)老年人在生理、心理和社會適應(yīng)方面的完美狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)生命意義和價值。老年人要在健康基礎(chǔ)上長壽，做到年高不老，壽高不衰，更好地為社會服務(wù)，而不是單純滿足人們長壽的愿望，讓老年人抱病余生。4.飲食調(diào)理：（1）多吃蔬菜、水果和薯類蔬菜水果能量低，保持腸道正常功能，提高免疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血壓等慢性疾病風(fēng)險具有