住院病案首頁正確填寫

住院病案首頁正確填寫第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五通過對2005年6月和7月病案質(zhì)控抽查的結(jié)果分析共抽查231份

70份病案首頁書寫全部正確病案首頁書寫完全正確率達(dá)30.3%第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五病案首頁缺陷分類：首頁中有缺項(xiàng)228次占57.1%首頁中有錯填55次占13.8%診斷書寫不全或錯誤21次占5.3%第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)、操作表填寫不全或錯誤7次占1.8%缺簽名53次占13.3%損傷中毒原因填寫不全或錯14次占3.5%診斷符合情況及其他21次占5.3%第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

首頁填寫空缺的項(xiàng)目：

較多的有其次有身份證入院情況入、出院時分確診日期輸血品種其它診斷血型某些操作第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

首頁錯填多的項(xiàng)目有：無內(nèi)容填寫應(yīng)以“—”表示，但填成“無”的有：轉(zhuǎn)科、院內(nèi)感染、病理診斷、過敏藥物第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五住院天數(shù)診斷符合情況方框內(nèi)未按阿拉伯?dāng)?shù)字填寫填寫成“—”或?qū)憽盁o”第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五診斷問題診斷不完整診斷主次不分明缺補(bǔ)充診斷首頁出院診斷與大病歷診斷、出院診斷不符轉(zhuǎn)科出院診斷書寫不規(guī)范第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)、操作項(xiàng)手術(shù)名稱填寫不完整手術(shù)切口類別填寫不正確內(nèi)科系統(tǒng)有些操作遺漏填寫第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五簽名缺主治醫(yī)師簽名，或缺代替主治查房的主任醫(yī)師簽名缺書寫病歷的住院醫(yī)師簽名各級醫(yī)師名字非記錄醫(yī)師簽名第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五損傷、中毒原因原因籠統(tǒng)書寫成車禍、外傷等對損傷、中毒原因缺分析—

是他人有意加害、自己不小心誤傷、或者是自殺第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五其他診斷符合情況三日確診轉(zhuǎn)科病理搶救——

未按實(shí)際病情如實(shí)填寫第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)師職責(zé)

醫(yī)師對首頁填寫及其質(zhì)量負(fù)有全部責(zé)任。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是疾病分類工作關(guān)鍵的一步。經(jīng)治醫(yī)師是診斷填寫直接責(zé)任人第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。所以各級醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、真實(shí)、系統(tǒng)、完整的良好作風(fēng)。第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五填寫方法1、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。2、其余欄目中沒有可填內(nèi)容者，一律填寫“一”。

第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

紅“口”填寫醫(yī)療付款方式紅“口”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字，分為

1、社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2、公費(fèi)醫(yī)療；

3、大病統(tǒng)籌；4、商業(yè)保險(xiǎn)；

5、自費(fèi)醫(yī)療；6、其他。第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五職業(yè)與年齡

須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。年齡需寫出時、日、月、歲單位，不能用“Y”代替“歲”。第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五身份證號

除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負(fù)責(zé)，如實(shí)填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五工作單位及戶口地址工作單位指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“一”。戶口地址：按戶口所在地填寫。

第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五入、出院時間及入、出院科別入、出院時間填寫到時。如02.9.04.13:00入、出院科別寫各科名稱，不寫層次；病室寫XX層（F）XX號，如18F-02第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五轉(zhuǎn)科科別標(biāo)志

如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“—”連接表示。如普外—ICU—中醫(yī)康復(fù)。

第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

實(shí)際住院天數(shù)入院日與出院日只計(jì)算一天。如02.6.12入院，6.15出院，計(jì)住院天數(shù)為三天。第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五診斷

門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后的診斷。第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五入院時情況危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療。一般：指除危、急情況以外的其他情況。第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五入院后確診日期

指明確診斷的具體日期，此確診是指臨床確診，非病理確診，有些疾病至出院仍不能確診，可用“—”填寫。第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五出院情況治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)；或疾病癥狀消失，功能只受到輕微損害。如胃（息肉）病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者。如：肝癌切除術(shù)，胃畢

I型切除術(shù)。或疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五死亡：指住院病人死亡。包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收入院的死亡者。后者不用寫住院病歷，只寫入院死亡記錄。其他：指入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院，以及因其他原因而離院的病人。不包括入院后經(jīng)過治療的上述情況。

第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流產(chǎn)；

B、住院體檢：特殊調(diào)查和檢查（如傳染病篩選）；C、計(jì)劃生育手術(shù)；D、整容手術(shù)者。隨診治療（繼續(xù)治療）病人，如：按醫(yī)囑再次來院化療、拆內(nèi)外固定、顱骨修補(bǔ)、假肢或其他裝置的安裝和調(diào)整、器官供體。第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)院感染名稱

指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄內(nèi)還要重復(fù)填寫。第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五病理診斷

指各種活檢，細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。

第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

損傷、中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房子著火、公路上汽車、誤服藥物中毒。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

藥物過敏

須填寫具體的藥物名稱，如無，即寫無發(fā)現(xiàn)。第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五診斷符合情況符合：

指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三個之一相符合，計(jì)為符合。第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別的。第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五臨床與病理診斷符合與否標(biāo)準(zhǔn)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符為符合。第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五指病理報(bào)告未作診斷結(jié)果，但其描述與出院診斷前三次診斷相關(guān)為不肯定。第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五搶救與成功搶救：

指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。。慢性消耗性疾病臨終前救治不按搶救計(jì)算。

第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）無記錄者不按搶救計(jì)算第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五搶救成功次數(shù)：危重患者經(jīng)連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計(jì)算。第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定大于24小時再出現(xiàn)危急而進(jìn)行搶救按第二次搶救計(jì)算。第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)與操作

指手術(shù)及非手術(shù)操作，包括診斷性及治療性操作名稱。

第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)操作名稱有五個基本成分，但不一定全具備，部位+術(shù)式+目的+器械（手術(shù)）+入路。如：闌尾切除術(shù)奧狄括約肌切開取石術(shù)經(jīng)內(nèi)窺鏡第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)師簽名

應(yīng)能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。第四十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期