醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-PICC并發(fā)癥及處理

PICC并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)宿松縣醫(yī)院(yīyuàn)：張?zhí)m第一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件主要(zhǔyào)內(nèi)容與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：出血、血腫(xuèzhǒng)穿刺后并發(fā)癥：感染第二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件與穿刺(chuāncì)相關(guān)的并發(fā)癥送管困難導(dǎo)管異位出血、血腫(xuèzhǒng)

心率失常誤穿動(dòng)脈神經(jīng)損傷、刺激拔導(dǎo)絲困難第三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)后并發(fā)癥靜脈炎感染導(dǎo)管(dǎoguǎn)堵塞導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管移位(yíwèi)纖維蛋白鞘皮膚過(guò)敏導(dǎo)管拔除困難第四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件送管困難(kùnnɑn)癥狀及體征阻力無(wú)法送管導(dǎo)管(dǎoguǎn)扭曲導(dǎo)管蛇樣外型第五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件送管困難(kùnnɑn)原因病人體位導(dǎo)管(dǎoguǎn)異位靜脈痙攣導(dǎo)管型號(hào)疤痕硬化瓣膜靜脈分支(fēnzhī)刺破血管第六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件送管困難(kùnnɑn)措施(cuòshī)不要暴力送管送管速度不宜過(guò)快暫停送管，等待片刻調(diào)整位置，囑病人握拳松拳生理鹽水沖管熱敷B超檢查血管走向撤出導(dǎo)管第七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)異位癥狀及體征阻力病人不適導(dǎo)管彎曲打折無(wú)法抽到回血聽(tīng)覺(jué)(tīngjué)判斷原因解剖異常既往(jìwǎnɡ)手術(shù)史、外傷史病人體位測(cè)量誤差血管畸形導(dǎo)絲回撤過(guò)多送管過(guò)快第八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)異位預(yù)防阻斷頸內(nèi)靜脈(jìngmài)法準(zhǔn)確測(cè)量準(zhǔn)確修剪（BD管）抽回血切勿用力送管措施X線(xiàn)確認(rèn)重新(chóngxīn)調(diào)整導(dǎo)管位置第九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫癥狀(zhèngzhuàng)及體征穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)⊥茨[脹麻木刺痛皮膚冷，有斑紋第十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫輕度出血:患者活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血、滲濕敷料中度出血:患者平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料嚴(yán)重出血:患者穿刺點(diǎn)滲血不止(bùzhǐ)，甚至沿PICC管壁流出第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫原因穿刺針型號(hào)過(guò)大留置導(dǎo)管過(guò)小出凝血功能異?？鼓委熥o(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，不能做到一針見(jiàn)血穿刺時(shí)針頭直接進(jìn)入(jìnrù)血管而未在皮下穿行1cm后再進(jìn)入血管第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫原因（續(xù)）選擇部位不當(dāng)（在肘窩穿刺），應(yīng)在肘窩下二橫指處或肘窩上操作時(shí)是否注意無(wú)菌操作與所使用化療藥物及患者骨髓抑制的嚴(yán)重程度有關(guān)與患者對(duì)留置管PICC日常(rìcháng)護(hù)理的注意事項(xiàng)的掌握程度有關(guān)第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫預(yù)防選擇型號(hào)合適的穿刺針、導(dǎo)管，選擇合適的穿刺點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)士留置PICC術(shù)的操作培訓(xùn)，提高置管成功率及熟練程度，從而減少穿刺時(shí)的局部出血穿刺時(shí)，穿刺針見(jiàn)有回血后，應(yīng)保持針的位置不動(dòng)，而不能再向前進(jìn)針，而應(yīng)向前推進(jìn)插管鞘，使之進(jìn)入血管，左手輕壓入點(diǎn)外面血管的上方，并妥善固定插管鞘，避免(bìmiǎn)插管鞘移動(dòng)，同時(shí)松開(kāi)止血帶，等待幾秒鐘，右手再?gòu)牟骞芮蕛?nèi)退出穿刺針，連接PICC管時(shí)，可用左手按壓導(dǎo)管鞘的頂端血管，可減少穿刺局部出血。

第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫預(yù)防（續(xù)）對(duì)使用有明顯骨髓抑制的化療藥物，如紫杉醇、阿霉素、卡鉑等，應(yīng)每天復(fù)查血常規(guī)，密切觀(guān)察皮膚情況，是否(shìfǒu)出現(xiàn)出血點(diǎn)、瘀斑，如出現(xiàn)血小板下降低于50×109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施，如輸注血小板穿刺前要認(rèn)真評(píng)估患者的一般情況，了解患者所患的疾病、血小板的計(jì)數(shù)、用藥史、肝功能、出凝血功能的情況。當(dāng)血小板<50×109/L，嚴(yán)重的肝功能損害，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，不能給患者行PICC置管術(shù)，如是肝癌及白血病的患者，置管后應(yīng)加強(qiáng)巡視并適當(dāng)延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)的壓迫止血時(shí)間第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫預(yù)防（續(xù)）加強(qiáng)攜帶PICC管的日常護(hù)理的宣教，穿刺24h內(nèi)適當(dāng)限制臂部的活動(dòng)，并且活動(dòng)時(shí)幅度不能太大，不要向穿刺側(cè)睡覺(jué)。穿刺當(dāng)日應(yīng)抬高術(shù)肢，防止局部出血的發(fā)生。如有沙袋壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意術(shù)肢末端的血液循環(huán)及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)(bódòng)情況，以防缺血壞死加強(qiáng)病房巡視，觀(guān)察穿刺局部有無(wú)滲血，并予及時(shí)處理。操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，敷料滲濕應(yīng)及時(shí)

換第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件出血(chūxiě)、血腫措施輕度(qīnɡdù)出血更換穿刺敷貼，可使用藻酸鹽敷料，限制術(shù)肢的活動(dòng)中度出血更換敷料，可使用藻酸鹽敷料，并用紗袋局部壓迫至滲血停止，并注意觀(guān)察術(shù)肢未端血液循環(huán)嚴(yán)重出血及時(shí)采取止血措施，若持續(xù)出血不止則需考慮拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件心率(xīnlǜ)失常癥狀及體征脈搏異常(yìcháng)心臟監(jiān)護(hù)出現(xiàn)房性或室性心律失常病人主訴心慌原因(yuányīn)病人心理因素心臟基礎(chǔ)導(dǎo)管送入過(guò)深第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件心率(xīnlǜ)失常預(yù)防術(shù)前健康指導(dǎo)病人心理、心臟狀況評(píng)估預(yù)防性處理正確測(cè)量、修剪預(yù)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度(chángdù)有心率失常病史患者導(dǎo)管不宜過(guò)長(zhǎng)術(shù)后X線(xiàn)定位第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件心率(xīnlǜ)失常措施病人(bìngrén)保持平靜可遵醫(yī)囑應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥物將導(dǎo)管適量回撤到上腔靜脈處第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件誤穿動(dòng)脈(dòngmài)癥狀及體征血液(xuèyè)顏色呈鮮紅色血液回流有搏動(dòng)倒退的血流撤去穿刺針時(shí)回血呈噴射狀X線(xiàn)確認(rèn)原因辨認(rèn)動(dòng)脈(dòngmài)失誤穿刺過(guò)深過(guò)度探針不正確的穿刺技術(shù)第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件誤穿動(dòng)脈(dòngmài)預(yù)防識(shí)別動(dòng)脈正確(zhèngquè)的穿刺技術(shù)回撤穿刺針避免“釣魚(yú)”探針置管成功后回抽血到導(dǎo)管內(nèi)觀(guān)察確認(rèn)措施立刻拔除(báchú)加壓止血加壓包扎第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件神經(jīng)損傷(sǔnshāng)、刺激癥狀及體征觸電感發(fā)麻骨刺感手臂(shǒubì)和手發(fā)軟手臂完全癱瘓?jiān)虼碳?cìjī)神經(jīng)末稍穿刺時(shí)損傷第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件神經(jīng)損傷(sǔnshāng)、刺激預(yù)防熟練穿刺技術(shù)，緩慢(huǎnmàn)輕柔進(jìn)針準(zhǔn)確定位靜脈避免不必要的探針合理的進(jìn)針角度與位置超聲引導(dǎo)下穿刺措施重視病人癥狀主訴停止(tíngzhǐ)送針/管通知醫(yī)生請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診處理-觀(guān)察-評(píng)價(jià)第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件拔導(dǎo)絲困難(kùnnɑn)原因強(qiáng)行送管導(dǎo)管扭曲在生理(shēnglǐ)角度處未預(yù)先沖管措施緩慢勻速送管不得強(qiáng)行送管生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)外如遇阻力，調(diào)整穿刺時(shí)的體位暫停1-2分鐘后輕力拔出導(dǎo)絲第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件穿刺(chuāncì)后：靜脈炎分類(lèi)(fēnlèi)：機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件靜脈炎分級(jí)(fēnjí)級(jí)別臨床表現(xiàn)

0沒(méi)有癥狀

1穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫

2穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變(gǎibiàn)

3穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)4即栓塞型靜脈炎，除上述表現(xiàn)外，沿靜脈走向硬化成條索狀并出現(xiàn)藍(lán)黑色色素沉著，血流不暢伴疼痛第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件機(jī)械性靜脈炎癥狀(zhèngzhuàng)及體征紅、腫、熱、痛置管靜脈呈條索狀第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件機(jī)械性靜脈炎原因(yuányīn)選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬頭靜脈置入靜脈表淺致摩擦過(guò)多第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件機(jī)械性靜脈炎預(yù)防穿刺前做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)選擇合適型號(hào)導(dǎo)管提高穿刺技巧穿刺中保持與病人的良好交流(jiāoliú)穿刺中避免手套、滑石粉接觸導(dǎo)管送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件機(jī)械性靜脈炎措施抬高患肢，促進(jìn)(cùjìn)靜脈的回流，緩解癥狀在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀(guān)察局部變化康惠爾透明貼外用若３天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無(wú)菌技術(shù)；穿刺時(shí)污染導(dǎo)管(dǎoguǎn)；敷料護(hù)理不良預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)措施：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置(liúzhì)時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；合理藥物稀釋?zhuān)粸V器使用處理：通知醫(yī)生；拔管第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件血栓性靜脈炎癥狀及體征手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛手臂、頸部靜脈擴(kuò)張(kuòzhāng)皮膚發(fā)紫、暗紅，皮溫下降肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件血栓性靜脈炎原因穿刺時(shí)血管的內(nèi)膜損傷（血管內(nèi)膜形成血栓）選擇導(dǎo)管(dǎoguǎn)的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)（導(dǎo)管(dǎoguǎn)外周形成血栓）封管技術(shù)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件血栓性靜脈炎預(yù)防(yùfáng)導(dǎo)管型號(hào)合適提高穿刺技術(shù)和封管水平適度活動(dòng)置管手臂措施(cuòshī)抬高患肢適度制動(dòng)溶栓拔管第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件拔針后靜脈炎

原因1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合2.拔針后傷口沒(méi)有及時(shí)處理造成感染預(yù)防1.選擇導(dǎo)管柔軟的留置產(chǎn)品2.避免在關(guān)節(jié)部位穿刺3.拔針后及時(shí)進(jìn)行消毒(xiāodú)，覆蓋無(wú)菌物品，提醒病人要防水4.老年人特別要注意傷口防護(hù)第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件PICC感染(gǎnrǎn)分類(lèi)最常見(jiàn)，危害最小。表現(xiàn)為局部紅腫熱痛或化膿，可以通過(guò)局部傷口(shāngkǒu)處理及應(yīng)用抗生素得以控制?？蔁o(wú)癥狀，但實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)可以分離(fēnlí)出細(xì)菌。沒(méi)有明確感染源的導(dǎo)管留置病人可以表現(xiàn)為發(fā)熱、血壓降低或少尿等，血培養(yǎng)可以表現(xiàn)為陰性或陽(yáng)性。插管處感染導(dǎo)管相關(guān)菌血癥導(dǎo)管相關(guān)敗血癥第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件無(wú)菌技術(shù)操作技能消毒產(chǎn)品穿刺點(diǎn)導(dǎo)管尖端(jiānduān)位置導(dǎo)管管腔管路裝置置管時(shí)間體重(tǐzhòng)和年齡疾病和治療PICC感染影響(yǐngxiǎng)因素第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件預(yù)防(yùfáng)建立專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，規(guī)范流程加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)選擇合適消毒產(chǎn)品選擇合適位置選擇合適導(dǎo)管和裝置感染(gǎnrǎn)第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件感染(gǎnrǎn)處理分泌物培養(yǎng)應(yīng)用抗菌素局部消毒及時(shí)更換(gēnhuàn)敷料排除其他原因發(fā)熱時(shí)，拔除導(dǎo)管做尖端培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)堵塞原因封管不正確抽血后沖管不徹底(chèdǐ)導(dǎo)管彎曲皺折藥物配伍禁忌血塊堵塞、藥物沉積、脂肪乳劑沉積病人狀況：高血壓、活動(dòng)過(guò)度、劇烈咳嗽、肺部感染、腫瘤等第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)堵塞預(yù)防脈沖式?jīng)_管，正壓封管患者及家屬教育不從導(dǎo)管常規(guī)采血輸注脂肪乳、血制品后立即(lìjí)用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管輸注卡文時(shí)每5小時(shí)沖管重力輸液不能替代沖管第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)堵塞措施藥物(yàowù)處理肝素鈉尿激酶碳酸氫鈉無(wú)水酒精處理方式：三通式拔管第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件血栓性堵管怎樣(zěnyàng)溶栓？堵塞程度：不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期－及時(shí)(jíshí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無(wú)法緩解

－

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管

完全堵塞－負(fù)壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進(jìn)導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見(jiàn)回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個(gè)30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時(shí)，推薦24-48小時(shí)。第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件溶栓劑(shuānjì)的配制1萬(wàn)單位(dānwèi)的尿激酶加2ml生理鹽水第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件脲激酶20ml空注射器第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)斷裂原因銳器暴力(bàolì)沖管固定不當(dāng)用10ml以下注射器沖封管從普通導(dǎo)管推注造影劑預(yù)防避免銳器直接接觸導(dǎo)管(dǎoguǎn)了解導(dǎo)管材質(zhì)與性能禁止使用10ml以下注射器沖管妥善固定不可暴力沖管第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)斷裂措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確診(quèzhěn)修剪，重新固定發(fā)生體內(nèi)斷裂時(shí)，立即扎止血帶，行X片，確定導(dǎo)管位置，及時(shí)取出導(dǎo)管第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)移位癥狀及體征滴速減慢(jiǎnmàn)輸液泵警報(bào)無(wú)法抽到回血外露刻度增加輸液時(shí)疼痛呼吸困難聽(tīng)覺(jué)異常

原因過(guò)度活動(dòng)胸腔壓力的改變不正確的導(dǎo)管固定更換(gēnhuàn)敷料的方法第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件導(dǎo)管(dǎoguǎn)移位預(yù)防固定技術(shù)導(dǎo)管(dǎoguǎn)尖端位置在上腔靜脈下1/3措施觀(guān)察和記錄通知醫(yī)生行X線(xiàn)重新定位不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管(dǎoguǎn)可能更換導(dǎo)管第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件纖維蛋白(xiānwéidànbái)鞘置管后幾小時(shí)內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導(dǎo)管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達(dá)55%——100%漂浮在導(dǎo)管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難(kùnnɑn)纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基而引發(fā)感染第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件纖維蛋白(xiānwéidànbái)鞘預(yù)防及處理(chǔlǐ)適當(dāng)增加沖洗的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶——溶解附于導(dǎo)管開(kāi)口處的纖維素注意：溶解效果不理想第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。編輯課件皮膚過(guò)敏原因與季節(jié)有關(guān)與病人使用(shǐyòng)藥物有密切關(guān)系對(duì)消毒液或敷料過(guò)敏