水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡病人的護理

水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡病人的護理目前一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點內(nèi)容綱要識記：1相關(guān)概念：等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒。2上述電解質(zhì)及酸堿失衡的病因運用：1識別外科常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)2運用護理程序，為水電解質(zhì)及酸堿失衡病人制定護理計劃理解：能比較各種電解質(zhì)及酸堿失衡的臨床表現(xiàn)和處理原則目前二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點第一節(jié)概述體液組成及分布1水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)2酸堿平衡及調(diào)節(jié)3目前三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點

體液量（占體重）－與性別及年齡有關(guān)

男性：60％女性：50％嬰幼兒：70％-80％

一、體液的組成及分布目前四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點目前五頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點離子成分細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液陽離子Na+K+Mg2+陰離子Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)HPO42-

蛋白質(zhì)血漿滲透壓：290～310mmol/L目前六頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)水平衡1電解質(zhì)平衡2體液平衡的調(diào)節(jié)3目前七頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點

正常人體每日水分?jǐn)z入量和排出量的平衡

攝入量排出量飲水

1600尿1500食物含水700呼吸道蒸發(fā)300代謝氧化生水200皮膚蒸發(fā)500

糞便200

總計25002500水平衡目前八頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點Na+

K+

攝入途徑：食鹽含鉀食物吸收途徑：小腸消化道排泄途徑：腎臟、皮膚腎臟正常值：生理功能:

電解質(zhì)平衡目前九頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水1低滲性缺水2高滲性缺水3水中毒4目前十頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點缺水類型丟失成分臨床表現(xiàn)實驗室檢查等滲性等比鈉和水舌干、不渴血濃縮、血鈉正常低滲性失鈉＞失水神志差、不渴血鈉↓高滲性失水＞失鈉口渴血鈉↑不同類型缺水的特征目前十一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點一、等滲性缺水

又稱急性缺水，混合性缺水：

H2O、Na+等比例喪失。血Na+、滲透壓正常。細(xì)胞外液↓。

在外科病人最為常見。目前十二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點1.消化液急性喪失：大量嘔吐、腸外瘺。2.體液喪失：急性腹膜炎、大面積燒傷早期、腸梗阻病因目前十三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)

1.惡心、嘔吐、畏食。無口渴

2.缺水體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松馳、尿少

3.循環(huán)系統(tǒng)①喪失5%（細(xì)胞外液25%），血容量不足：

心率增快、脈細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降②喪失6-7%（外液30-35%），嚴(yán)重休克

4.酸堿平衡失調(diào)①休克→代酸②胃液喪失→代堿目前十四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點輔助檢查1.血液濃縮—RBC、HB、HCT明顯↑，尿比重↑2.離子—血Na+、Cl-正常3.血氣—可判斷是否伴有酸、堿中毒目前十五頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點處理原則1

處理病因，防止繼續(xù)喪失。2補充血容量,可用等滲鹽水和平衡鹽溶液。常用乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液。目前十六頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點護理評估1234健康史身體狀況輔助檢查心理-社會狀況目前十七頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點身體狀況1）局部：有無皮膚彈性改變、口腔內(nèi)頰粘膜或齒齦線區(qū)干燥。2）全身：（1）生命體征：有無血容量不足的表現(xiàn)（2）神經(jīng)癥狀：清醒程度及有無乏力（3）出入水量：入量包括飲食、管飼和靜脈輸液；出量包括尿、嘔吐、大便、引流、創(chuàng)面蒸發(fā)。尿量、尿比重是重要監(jiān)測指標(biāo)。目前十八頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點常見護理診斷/問題1體液不足：與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān)。2有受傷的危險：與意識障礙和低血壓有關(guān)。目前十九頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點護理目標(biāo)1病人體液量恢復(fù)，無等滲性缺水的癥狀和體征。2病人對受傷危險程度的認(rèn)知增加，并能采取有效措施預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。目前二十頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點護理措施維持充足的液體量減少受傷的危險目前二十一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點護理措施一、維持充足液體量1去除病因2實施液體療法3準(zhǔn)確記錄液體出入量4療效觀察二、減少受傷的危險1監(jiān)測血壓2建立安全活動模式3加強安全防護措施目前二十二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點體液療法

目前二十三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點生理需要量體重的第一個10Kg×100ml/（Kg.d）+體重的第二個10Kg×50ml/（Kg.d）+其余體重×20ml/（Kg.d）即：1500+（X-20）×20ml（Kg.d）目前二十四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點已經(jīng)損失量按脫水程度估計如體重60Kg的中度脫水病人，失水量約60Kg×5%=3Kg（3000ml）目前二十五頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點繼續(xù)損失量外在性失液和內(nèi)在性失液1外在性失液：根據(jù)不同部位消化液所含電解質(zhì)的特點，等量和等質(zhì)的補充。2內(nèi)在性失液：根據(jù)病情變化估計。目前二十六頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點繼續(xù)損失量

3高熱病人：體溫每升高1℃，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/Kg。①體溫達(dá)40℃，需多補充600-1000ml液體。②中度出汗約喪失500-1000ml體液，出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失體液1000ml。③氣切病人每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800-1000ml。目前二十七頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點體液療法計算一位體重60Kg的成年男性每日需水量。老年患者和心臟疾病的患者補液有哪些限制？嬰幼兒和兒童的該如何補液？目前二十八頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點療效觀察1病人精神狀態(tài)有無改善2缺水征象的恢復(fù)程度3生命體征的改善情況4輔助檢查：尿量、尿比重、血清電解質(zhì)、中心靜脈壓目前二十九頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點加強安全防護措施目前三十頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點做好口腔護理對于無法飲水、意識清醒的患者可協(xié)助患者漱口，口唇覆蓋濕紗布，涂石蠟油防止口唇的干燥。目前三十一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點[概念]慢性、繼發(fā)性缺水。水鈉同失、失鈉>失水、血Na+↓、低滲低滲性缺水目前三十二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點1.消化液持續(xù)性丟失：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓，慢性腸梗阻。2.大創(chuàng)面慢性滲液。3.治療性因素：使用排鈉利尿劑而未補給適量的鈉鹽。4.等滲性缺水補水過多而忽略水分的補充病因目前三十三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點無口渴1.缺水缺鈉：惡心、嘔吐、視物模糊、軟弱無力、直立性暈倒2.代謝產(chǎn)物滯留：神志淡漠，肌痙攣性疼痛、腱反射↓、昏迷程度血Na+臨床表現(xiàn)輕度<135mmol乏力、頭暈、手足麻木，尿Na+↓中度<130mmol惡心、嘔吐、視物模糊、直立性暈倒、脈細(xì)速、血壓下降、脈壓小、淺靜脈萎縮、尿量↓、尿無Na+和Cl-重度<120mmol神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射↓、木僵、昏迷、休克臨床表現(xiàn)34目前三十四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點①血Na+<135mmol/L②尿Na+、Cl-↓、比重<1.010③RBC、HB、HCT、BUN↑輔助檢查目前三十五頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)，補充血容量。補液的原則：先晶后膠，再高滲。補鈉量(mmol)=[正常血Na+(mmol/L)-測得血Na+(mmol/L)]×體重kg×0.6（女0.5）當(dāng)天補1/2缺鈉量，其余部分缺鈉第二天補充。處理原則目前三十六頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點[概念]水鈉同失，缺水>失鈉，血Na+↑、滲透壓↑高滲性缺水目前三十七頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點1.攝水不足：吞咽困難、禁食、食管狹窄、給水不足、管飼高滲液。2.失水過多：高熱大汗、燒傷暴露、糖尿病多尿病因目前三十八頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點輔助檢查：①尿比重↑②RBC、HB、HCT輕度↑

③血Na+>150mmol/L缺水程度失水量臨床表現(xiàn)輕度2-4%口渴中度4-6%極度口渴、煩躁、乏力、舌唇干燥、皮膚彈性↓、眼窩下陷少尿、尿比重↑重度>6%狂躁、幻覺、譫妄、昏迷臨床表現(xiàn)目前三十九頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點⑴補什么？低滲液（5%葡萄糖，0.45%氯化鈉）⑵補多少？①按臨床表現(xiàn)估算法②補水量（ml）=（測血Na+-正常值）×體重×4⑶注意什么？①同時補Na+②見尿補鉀③糾正酸中毒④補水量二日補完補液原則目前四十頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點水中毒[概念]稀釋性低血鈉。入水>排水、滲透壓↓、循環(huán)血量↑目前四十一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點1.ADH分泌↑：疼痛、創(chuàng)傷及手術(shù)、失血、休克2.腎功不全：排尿↓3.攝水、輸液過多病因目前四十二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點

1.急性水中毒：腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓↑（頭痛、躁動、譫妄、驚厥、昏迷）、腦疝

2.慢性水中毒：惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚蒼白濕潤、唾液↑、流淚↑、體重↑

臨床表現(xiàn)目前四十三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點1.立即停止入水。2.利尿排水、細(xì)胞脫水。①滲透性利尿：20%甘露醇、25%山梨醇—20分鐘內(nèi)靜滴②利尿劑：呋噻米3.預(yù)防重于治療①有ADH↑因素避免過量輸液。②急性腎功不全、慢性心功不全限制入液。處理原則目前四十四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點1體液過多：與水分?jǐn)z入過多、排出不足或臟器功能不全有關(guān)。2有受傷害的危險：與意識障礙有關(guān)。3潛在并發(fā)癥：肺水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝。常見護理診斷/問題目前四十五頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點糾正液體量過多1嚴(yán)密觀察病情變化，及時評估病情進(jìn)展。2去除病因和誘因的護理：1）停止各種可能繼續(xù)增加體液量的各種治療。2）對易引起ADH分泌過多的高危病人，嚴(yán)格按治療計劃補充液體，切忌過量和過速。目前四十六頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點糾正液體量過多3相應(yīng)治療的護理：1）嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限制在700-1000ml以下。2）對重癥水中毒遵醫(yī)囑給予高滲溶液，同時注意觀察病情的動態(tài)變化和尿量。3）對須經(jīng)透析治療以排除體內(nèi)過多水分的病人予以透析護理目前四十七頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點健康教育高溫環(huán)境作業(yè)者和進(jìn)行高強度體育活動出汗較多者，應(yīng)及時補充水分，且宜飲用含鹽飲料。有進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導(dǎo)致體液失衡癥狀者應(yīng)及早就診和治療。目前四十八頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點目前四十九頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點第三節(jié)鉀代謝異常

生理功能：維持①細(xì)胞內(nèi)代謝②細(xì)胞內(nèi)滲透壓，酸堿平衡③神經(jīng)肌肉的興奮性④心肌功能目前五十頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點[病因]1.攝入不足：長期進(jìn)食不足，靜脈補充鉀鹽不足。

2.喪失增加：①腎排出↑:利尿劑、腎小管酸中毒、急性腎衰多尿期、醛固酮↑（原醛）②腎外喪失：消化液↓（嘔吐、腹瀉、胃腸減壓）

3.體內(nèi)鉀分布異常：①TPN合成代謝：葡萄糖加胰島素②代謝性堿中毒低鉀血癥目前五十一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點1.肌無力：①軟弱無力四肢→軀干→呼吸?、谲洶c腱反射↓或消失2.消化道功能障礙：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失3.心臟功能異常：①傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常②ECG改變早期：T波降低、變平或倒置隨后：ST段降低、QT間期延長和U波4.代謝性堿中毒、臨床表現(xiàn)目前五十二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點處理原則1.去除病因2.補鉀：10%氯化鉀

⑴作用：①補K+②補Cl-：堿中毒↓、腎保鉀↑⑵補多少？①一般缺鉀40-80mmol/（KCl1g=13.4mmol，為3-6g）②嚴(yán)重缺鉀100-200mmol/d（KCl7-14g）⑶注意：①濃度0.3%（1000ml液體內(nèi)40mmol=3gKCl）②速度<20mmol/L（1.5g/h）③分次補給，邊治療邊觀察，3-5天完成④見尿補鉀：先補晶體、膠體、血容量恢復(fù)后，尿量>40ml/h時補鉀目前五十三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點常見護理診斷/問題1活動無耐力：低鉀血癥致肌無力有關(guān)。2有受傷的危險：與軟弱無力和意識障礙有關(guān)。目前五十四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點護理措施231恢復(fù)血清鉀水平。減少受傷的危險健康教育目前五十五頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點恢復(fù)血清鉀水平1病情觀察：心率、心律、心電圖、意識狀態(tài)2減少鉀丟失3遵醫(yī)囑補鉀目前五十六頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點補鉀原則1見尿補鉀：尿量＞40ml/h或500ml/d。2盡量口服：10%KCl口服，進(jìn)食含鉀高的食物。3補鉀濃度：禁止靜脈推注KCl，靜脈補鉀濃度＜40mmol/l（3g/l）4補鉀速度:＜20mmol/l（1.5g/h）5總量限制、嚴(yán)密監(jiān)測。每日補鉀40-80mmol（3-6g）目前五十七頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點高鉀血癥[病因]1.攝入鉀太多：口服、靜脈補鉀、庫存血

2.腎排鉀↓①急性腎衰②保鉀利尿劑（安體舒通、氨本喋啶）③鹽皮質(zhì)激素不足（Adison病，垂體病變ACTH↓）

3.體內(nèi)鉀分布異常：溶血、嚴(yán)重組織損傷、酸中毒目前五十八頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)無特異性

1.神志淡漠，感覺異常，乏力，四肢軟癱。

2.嚴(yán)重高鉀：微循環(huán)障礙（皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓）

3.心臟：①心律：心動過緩、節(jié)律不齊、心搏驟停目前五十九頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點高鉀血癥典型心電圖目前六十頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點處理原則病情危險，立即處理1.停鉀2.降鉀：

⑴促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①堿性藥：5%NaHCO360-100ml靜脈注射，續(xù)100-200ml靜脈滴注。②25%GS100-200ml+INS5-10uQ3-4hG:I=5g:1U

目前六十一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點處理原則2促進(jìn)鉀的排泄

（1）靜脈推注呋塞米（2）

口服陽離子交換樹脂:15gQ6hPo;（3）血透、腹透。3對抗心律失常鈣-鉀對抗

10%葡萄糖酸鈣20mliv推注時間大于15分鐘

目前六十二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點常見護理診斷/問題1活動無耐力：與高鉀血癥導(dǎo)致肌肉軟弱無力、軟癱有關(guān)。2潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停。目前六十三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點護理措施231恢復(fù)血清鉀水平。并發(fā)癥的預(yù)防和急救健康教育目前六十四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點健康教育

腎功能減退者和長期使用保鉀利尿劑的患者，應(yīng)限制含鉀藥物和食物的攝入，并定期復(fù)診，監(jiān)測血鉀濃度，以防發(fā)生高血鉀。目前六十五頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點目前六十六頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)目前六十七頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點各種酸堿失衡的監(jiān)測指標(biāo)酸堿失衡類型PHPCO2HCO3-BE代酸正?；虼鷫A正?；蚝羲嵴；蚝魤A正?；蚰壳傲隧揬總數(shù)八十八頁\編于二十二點代謝性酸中毒主要病因：1.酸性物質(zhì)攝入過多2.代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)過多3.H+排出減少4.堿性物質(zhì)丟失↑

代償:肺：呼吸↑CO2排出↑PaCO2↓

腎：增加H+

及NH3NH4+合成↑H+排出↑目前六十九頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)及輔助檢查

臨床表現(xiàn)－輕度無明顯癥狀疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安，甚至神志不清或昏迷。

呼吸深而快，呼出氣有酮味。面色潮紅，心率↑、血壓↓血氣：pH↓、HCO3-↓代償期:pH正常但HCO3-、BE、PaCO2

均下降目前七十頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點處理原則病因治療放在首位。輕癥（HCO3-16-18mmol/L）：輸液、輸血補充血容量后，能糾正。重癥（HCO3-＜15mmol/L）：5％NaHCO3

靜脈滴注原則：邊治療、邊觀察，逐步糾正，同時補鈣補鉀。目前七十一頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點常見護理診斷/問題1口腔黏膜受損2有受傷害的危險3潛在并發(fā)癥：高鉀血癥代謝性堿中毒目前七十二頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點護理措施目前七十三頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失過多、HCO3-增多主要病因：

1胃液喪失過多：嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓丟失大量HCl

2堿性物質(zhì)攝入↑：長期服用堿性藥物或大量輸注庫血。

3低鉀血癥。4利尿劑的作用。代償：肺：H+↓呼吸中樞抑制CO2排出↓PaCO2↑

腎：減少H+

及NH3H+排出↓目前七十四頁\總數(shù)八十八頁\編于二十二點臨床表現(xiàn)

一般無明顯癥狀可有呼吸淺慢、精神神經(jīng)癥狀，如嗜睡、精