人工氣道的護(hù)理

人工氣道的護(hù)理第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五建立人工氣道的適應(yīng)癥上呼吸道梗阻保護(hù)呼吸道以防誤吸作為吸除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道呼吸功能不全或衰竭需要機(jī)械通氣者創(chuàng)傷性脊髓高位截癱第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

人工氣道的分類上呼吸道人工氣道口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五口咽氣道的適應(yīng)癥舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻有癲癇大發(fā)作或陣發(fā)抽搐者帶有經(jīng)口氣管內(nèi)插管者可于氣管插管旁插入口咽氣道，以防咬閉氣管插管而發(fā)生部分梗阻第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)恰當(dāng)?shù)墓潭ㄈ斯獾赖耐舛?/p>

吸入性肺炎防止并發(fā)癥

口腔壓傷口腔衛(wèi)生的保持病人的體位第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

人工氣道的分類上呼吸道人工氣道口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五口和鼻通氣道口，鼻咽通氣道可輔助建立人工氣道，放置口咽通氣道應(yīng)注意給藥抑制氣道反射或用壓舌板壓舌，避免咳嗽或喉痙攣。成人口咽通氣道有大(100mm),中(90mm),小(80mm)三種型號(hào)。鼻咽通氣道的長(zhǎng)度可按從鼻孔到耳孔的距離來估計(jì)，大約比口咽通氣道長(zhǎng)2-4cm。放置鼻咽通氣道應(yīng)注意潤(rùn)滑鼻部并沿鼻腔底部進(jìn)入，石蠟油潤(rùn)滑，去氧腎上腺素滴鼻收縮血管，利多卡因表面麻醉等措施有助于防止鼻出血和避免并發(fā)癥。抗凝治療，腺體肥大的兒童，顱底骨折的患者不宜使用。

第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五人工氣道的護(hù)理氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣道的濕化分泌物吸引第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)①易于插入，適于急救①易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食缺點(diǎn)①容易移位、脫出①管腔小，吸痰不方便②不宜長(zhǎng)期使用②不適于急救③不便于口腔護(hù)理③易發(fā)生出血、鼻骨折④可引起牙齒、口腔出血④可合并鼻竇炎、中耳炎等第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五氣管插管的護(hù)理口腔護(hù)理牙墊的護(hù)理導(dǎo)管的固定第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五如何預(yù)防人工氣道的意外拔除呢每日檢查氣管插管的深度適當(dāng)?shù)募s束呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)給病人頭部活動(dòng)范圍；為病人翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出必要的鎮(zhèn)靜第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五意外拔管的處理

一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)奈醴绞?，密切監(jiān)測(cè)生命體征，立即準(zhǔn)備好氣管插管的用物，隨時(shí)準(zhǔn)備重新建立人工氣道。氣管切開5－7天形成竇道，未形成時(shí)經(jīng)口氣管插管第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五人工氣道的護(hù)理氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣道的濕化分泌物吸引第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五優(yōu)點(diǎn)1、明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗。2、管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。3、不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長(zhǎng)期保留或終身帶管。第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五氣管切開的護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理套管的護(hù)理套管的固定吸引口腔護(hù)理第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理要點(diǎn)1、氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位。2、密切觀察傷口有無滲血，及時(shí)更換喉墊，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥。3、氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1—2次。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五4、觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。5、使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒一次。外套管在術(shù)后7—10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更換一次。6、拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五人工氣道的護(hù)理氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣道的濕化分泌物吸引第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五目的①施行控制呼吸或輔助呼吸時(shí)，提供無漏氣的條件；②防止嘔吐物等沿導(dǎo)管與氣管壁之間的空隙流入下呼吸道(誤吸)；③防止吸入全麻藥從麻醉通氣系統(tǒng)外逸，維持麻醉平穩(wěn)。人工氣囊的護(hù)理第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

氣囊的類型

大容量低壓氣囊第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五氣囊護(hù)理的意義充盈不夠，發(fā)揮不了密閉氣道的作用充盈過度，又會(huì)增加損耗和局部的壓迫第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五氣囊充氣及壓力監(jiān)測(cè)

手指捏感法固定注氣法血壓計(jì)床旁測(cè)定專用測(cè)氣囊壓力裝置電子氣囊測(cè)壓裝置第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五氣囊的壓力一定要保持在2.45KPa（25cmH2O）以下，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。

第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五具體操作步驟：（1）醫(yī)生或麻醉師按常規(guī)方法給病人建立人工氣道后，護(hù)士將聽診器放置于頸部喉及氣管部位，給氣囊充氣8-10ml，直到氣囊周圍完全不漏氣；（2）PEEP通氣吸氣時(shí)，逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25-0.5ml，直到吸氣壓力到達(dá)峰值時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止（少量漏氣是指正壓通氣吸氣時(shí)，用聽診器放置于頸部喉及氣管部位在吸氣末聽到輕微的漏氣聲音，也叫漏氣技術(shù)）。然后再注入0.25-0.5ml氣體，此時(shí)的氣囊容積為最小封閉容積（簡(jiǎn)寫MOV）氣囊充氣量漏氣技術(shù)＆最小封閉容積第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五定期氣囊放氣1、每6—8小時(shí)放氣囊一次，每次5—10分鐘。放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。防止分泌物誤入氣管，引起阻塞或吸入性肺炎。2、患者進(jìn)食時(shí)，應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。3、患者使用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)將氣囊充分充氣以免影響潮氣量。第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五定期氣囊放氣

傳統(tǒng)的方法：氣囊定時(shí)充氣－放氣目前的方法：如果沒有指征，通常不常規(guī)氣囊放氣，因?yàn)闅饽曳艢獠]有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

定期氣囊放氣指征：

為了評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況。為了清除氣囊上方的潴留物。為了讓病人發(fā)聲。在氣管插管、呼吸心跳驟停復(fù)蘇或外科手術(shù)后，為了評(píng)價(jià)氣囊內(nèi)氣體的容積。第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五清除氣囊上滯留物的方法（需2人配合操作）1、患者取平臥或頭低腳高位。2、充分吸引氣道內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。3、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，以充分換氣。第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五4、患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末時(shí)迅速充氣囊。5、再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此反復(fù)操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。

第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

氣囊管理不當(dāng)并發(fā)癥

①氣體從套囊薄弱處逸出而失卻防漏效能；②當(dāng)囊內(nèi)內(nèi)壓超過4.3kPa時(shí)，可引起局部粘膜壓迫性缺血，痊愈后可能形成環(huán)形瘢痕而致氣管狹窄；③氣管擴(kuò)張，氣管后壁膜部受損。④長(zhǎng)時(shí)間過高的囊內(nèi)壓還可能引起氣管軟化或壞死，向前可破入無名動(dòng)脈，向后可穿入食管，均足以致命。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五人工氣道的護(hù)理氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣道的濕化分泌物吸引第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五氣道濕化的作用保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五每日氣道濕化液的基本用量計(jì)算方法A

非機(jī)械通氣治療者24h濕化液需要量=(34mg/l-空氣含水量mg/l)×24h通氣量例如：室內(nèi)溫度27°C，室內(nèi)相對(duì)濕度為60%24h濕化液需要量=(34mg/l–15.44mg/l)×17280L≈

312ml第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

B

機(jī)械通氣治療者24h濕化液＝[34mg/l–(空氣含水量mg/l+02含水量mg/l)]×24h通氣量例如：室內(nèi)溫度27°C，室內(nèi)相對(duì)濕度60%

24h濕化液需要量=34mg/L×17280L≈５８７ml第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

濕化方法1呼吸機(jī)的加溫濕化裝置2呼吸通路濾器（人工鼻）3氣道內(nèi)霧化4氣道或人工氣道內(nèi)直接滴入第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

濕化液一般每日不少于200～250ml

持續(xù)滴注可用微量泵，一般為5～10ml/h

間斷滴入為每隔30～60分鐘向氣道內(nèi)滴入2～3ml濕化液

第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五濕化效果的判定

1、

濕化滿意痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。

2、

濕化過度痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。3、

濕化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五痰液的判斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留（減少濕化量）Ⅱ度（中度粘痰）：痰較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈（氣道濕化不足。適當(dāng)加大濕化量）Ⅲ度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈（氣道濕化嚴(yán)重不足）二度和三度的痰液打水吸痰（無菌生理鹽水每次5ml)第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五人工氣道的護(hù)理氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣道的濕化分泌物吸引第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五有效的吸痰決定于壓力：成人用120－150mmHg

兒童用80－100mmHg吸痰器內(nèi)徑大于4mm，一般為氣管插管或氣切套管內(nèi)徑的1/2－2/3集痰瓶容積小于3000ml將痰液稀釋，如用生理鹽水或無菌純化水第四十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

吸痰引起的并發(fā)癥缺氧：吸痰時(shí)將分泌物吸除的同時(shí)，肺泡塌陷，從而導(dǎo)致缺氧的發(fā)生。心律不齊：缺氧，迷走神經(jīng)反射