產(chǎn)后出血輸血輸液管理

產(chǎn)后出血輸血輸液管理第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科頭號殺手：產(chǎn)后出血*2014年WHO對全球孕產(chǎn)婦死亡原因系統(tǒng)分析（115個國家417個數(shù)據(jù)庫）：--2013年全球有超過78000例女性死于產(chǎn)后出血

*東南亞地區(qū)，產(chǎn)科出血死亡率占孕產(chǎn)婦死亡的35.8%，是孕產(chǎn)婦死亡的首要因素。*70--80%的產(chǎn)后出血患者病因?yàn)閷m縮乏力第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五2009--2013年我國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比（%）主要死因2009年2010年2011年2012年2013年產(chǎn)后出血28.127.828.627.028.2羊水栓塞14.79.211.412.913.3妊娠合并心臟病8.110.910.210.97.8妊娠高血壓疾病10.312.311.18.011.4血栓及肺栓塞癥5.13.17.55.26.8肝病4.43.15.13.22.6產(chǎn)褥感染1.51.20.61.40.6第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因凝血1%

宮縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤殘留或滯留10%20%70%第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五中國?產(chǎn)后出血預(yù)防處理指南?指出：所有孕產(chǎn)婦都可能發(fā)生產(chǎn)后出血，有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。注意：有些孕產(chǎn)婦如人生高血壓疾病，妊娠合并貧血、脫水或身體矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血的定義WHO：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血≥500mlFIGO：早期產(chǎn)后出血：分娩24小時以內(nèi)，陰道分娩出血≥500ml，剖宮產(chǎn)≥1000ml

晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時至產(chǎn)后6周中國定義：順產(chǎn)分娩后24小時內(nèi)出血≥500ml

剖宮產(chǎn)24小時內(nèi)出血量≥1000ml

晚期產(chǎn)后出血定義為：產(chǎn)后24小時至6周之間出現(xiàn)的子宮大量出血第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā)大量產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質(zhì)患者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血量的百分比。妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質(zhì)（kg）×7%×（1+40%），或非孕期體質(zhì)（kg）×10%.第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五指南推薦產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)道出血預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保健積極處理第三產(chǎn)程預(yù)防性使用縮宮劑，如縮宮素或麥角新堿延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶預(yù)防性子宮按摩第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五指南推薦產(chǎn)后出血的治療產(chǎn)道出血處理一般處理積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)道損傷處理胎盤因素處理凝血功能障礙處理針對產(chǎn)后出血原因處理子宮收縮乏力處理宮縮劑：如麥角新堿、縮宮素子宮收縮乏力處理止血藥物手術(shù)治療第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科出血特點(diǎn)妊娠期婦女血容量增加30--50%血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液相對稀釋可耐受自然產(chǎn)后24小時出血500ml剖宮產(chǎn)后24小時出血100ml....當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)血容量不足的初期臨床表現(xiàn)時其臟器缺氧或凝血功能可能已盡失代償止血方法：各種止血技術(shù)+輸液復(fù)蘇第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血止血方法縮宮劑應(yīng)用按摩子宮水囊壓迫或?qū)m腔填塞宮頸鉗夾血管介入或腹主動脈球囊子宮切除

止血方法即使基本成熟第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

產(chǎn)后出血導(dǎo)致臟器功能損害、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡很高醫(yī)原因？

出血主要在子宮，子宮肌纖維在缺血缺氧狀態(tài)下對止血措施不敏感，反復(fù)止血操作增加損傷，不良結(jié)局風(fēng)險增加。

關(guān)注輸血及輸液復(fù)蘇！要把握液體復(fù)蘇最初“黃金一小時”第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五液體復(fù)蘇存在問題出血量估計嚴(yán)重不足，輸入過晚缺血、缺氧再灌注損傷早期輸入過多出現(xiàn)并發(fā)癥如肺水腫或心衰等現(xiàn)象缺乏有效的監(jiān)測指標(biāo)：包括靜脈系統(tǒng)、微循環(huán)、凝血功能等第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五失血性休克的分級分級SI失血量（ml）心率血壓呼吸（次/分）尿量（ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

Ⅰ（代償期）0.5<100≤100

正常14-2030輕度焦慮

10-15%Ⅱ（輕度）11000-1500

>100下降

>20-30

>

20-30焦慮、易怒

15-25%

Ⅲ（中度）1.5>1500-2000>120顯著下降>30-405-20萎靡

25-30%

ⅠV（重度）2>2000>140

極度下降>40無尿昏睡

第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五休克的病理生理

1、病理因素——兒茶酚胺釋放——微動脈、微靜脈收縮——血壓升高——維持重要臟器供血、供氧

2、前毛細(xì)血管括約肌痙攣——毛細(xì)積血管灌流不足——組織缺血、缺氧——組織酸中毒——微循環(huán)血管平滑肌舒張（失馳）——真毛細(xì)血管大量開放——血液淤滯——有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降——血壓下降、血液濃縮——動靜脈吻合支、直通路開放

3、持續(xù)的微循環(huán)障礙——彌漫性血管內(nèi)凝血第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五休克分期1.休克代償期——微循環(huán)缺血期2.休克失代償期——微循環(huán)淤血期3.多臟器功能衰竭期——DIC期第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五休克分期——代償期

少灌少流、灌少于流1.血液重新分布：皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟的血管收縮明顯，腦動脈、冠狀動脈收縮不明顯。2.自身輸血：靜脈系統(tǒng)屬容量血管，可容納總血容量60-70%，肌性微靜脈、小靜脈收縮肝脾儲蓄血庫緊縮減少血管床容積，增加回心血量。3.自身輸液：毛細(xì)血管中流體靜壓下降，組織液回流進(jìn)入血管，增加回心血量。產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五體液在體內(nèi)的分布細(xì)胞外液約占體重的20%，它又稱機(jī)體的內(nèi)環(huán)境細(xì)胞內(nèi)液占體重的30-40%血漿（占體重的5%）組織間液（占體重的15%）：絕大部分的組織間液能迅速的與血管里的液體或細(xì)胞內(nèi)的液體進(jìn)行交換取得平衡，對維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡起著很大作用，故又稱功能性細(xì)胞外液。淋巴液、腦脊液、房水等第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五休克分期——失代償期

灌多流少、灌大于流——組織細(xì)胞淤血缺氧1.酸中毒：二氧化碳和乳酸堆積2.局部樹血管代謝產(chǎn)物增多：組胺、腺胺、激肘類物質(zhì)等——身血管擴(kuò)張3.血液流變學(xué)改變：紅細(xì)胞聚集、白細(xì)胞附壁、血漿外滲——血流緩慢、血液粘稠增加4.內(nèi)毒素作用：腸原性細(xì)胞第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五休克難治期——多臟器功能衰竭DIC期——不灌不流1.微血管平滑肌麻痹，微血管擴(kuò)張，微循環(huán)血流停止——微循環(huán)衰竭2.血流速度顯著減慢，血液高凝，微血栓形成3.多臟器功能衰竭第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五輸血輸液主要目的恢復(fù)血容量，維持心臟功能提高血紅蛋白濃度，保證組織氧供：糾正酸堿電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保持凝血物質(zhì)，糾正凝血異常第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五1.準(zhǔn)確估算失血量2選擇擴(kuò)容液體3.預(yù)計補(bǔ)液量：總輸液量？4.擴(kuò)容方案合理：晶體：膠體=？紅細(xì)胞：血漿：血小板=？5.輸血輸液指征要掌握：根據(jù)出血量或經(jīng)驗(yàn)早期輸入？依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行輸入？根據(jù)公式計算比例？如何進(jìn)行液體復(fù)蘇？第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五常用的估計出血量的方法1.稱重法或容積法2.測量生命體征、尿量和精神狀態(tài)3.休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmhg），見表：

休克指數(shù)與估計出血量

休克指數(shù)估計出血量ml占總血容量的百分比

<0.9<500<201.01000201.51500302.0≥2500

≥60第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五4.血紅蛋白水平測定血紅蛋白每下降10g/L，出血量400-500ml但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：*出血速度

>150ml/分*3小時內(nèi)出血量超過總血容量的50%*24小時內(nèi)出血量超過全身總血容量第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

5.紅細(xì)胞壓積（Hct）*不推薦孤立的將1次Hct檢驗(yàn)結(jié)果作為出血的評價指標(biāo)*輸液及輸紅細(xì)胞等搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是主要缺點(diǎn)。*連續(xù)測定紅細(xì)胞壓積，其下降趨勢可反映活動性出血，但大量出血的患者連續(xù)測量紅細(xì)胞壓積可無變化，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重性創(chuàng)傷的可能性。

第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五6.血乳酸

血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克的敏感指標(biāo)。初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標(biāo)。

Abramson等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，評估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān)系，比較了存活患者及48小時后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時間，24小時內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍（≤2mmol/L）患者生存率為100%。如果乳酸在48小時內(nèi)恢復(fù)正常，則生存率較至77.8%，乳酸高于2mmol/L超過48小時，則患者生存率僅為13.6%。第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

7.堿缺失

堿缺失(BaseDeficit,堿剩余)是評估及監(jiān)測出血及休克的敏感指標(biāo)。初始堿缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標(biāo)，同時可預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡率。Davis等將堿缺失程度分為三類：輕度（-3~-5mEq/L），中度（-6~-9mEq/L）重度（<-10mEq/L）.根據(jù)這個分類，確立了就診時堿缺失值與初始24小時內(nèi)需要輸血及創(chuàng)傷后發(fā)生器官功能衰竭或死亡的顯著相關(guān)性。堿缺失的截值（cutoffvalue）取小于-5Eq/L.

現(xiàn)在尚缺乏大樣本前瞻性研究關(guān)于堿缺失與治療效果的關(guān)系。第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

目前復(fù)蘇液體的優(yōu)劣名稱優(yōu)點(diǎn)不足等滲鹽液易儲存，價格便宜效率0.25，輸注量多，易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙(平衡鹽液)高滲鹽液小量高效效率4.5，有增加心肌收縮力的作用，作用時間長于生理鹽水過量使用可致高氯酸中毒白蛋白擴(kuò)容作用強(qiáng)，1:1替代血液過量使用，漏人組織，影響組織功能右旋糖酐擴(kuò)容作用時間長影響凝血功能，影響配血，過敏反應(yīng)明膠對凝血功能影響小擴(kuò)容作用時間較短，過敏反應(yīng)高HES（7.2%氯化鈉+6%HES200/0.5）效果1.5-2無明顯副作用第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五限

706代血漿禁葡萄糖避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥，代價：細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低水中毒；高血糖；低鉀血癥慎氯化鈉快速回復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血流恢復(fù)優(yōu)平衡鹽“選”擴(kuò)容液體第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為目前復(fù)蘇時最常用的液體現(xiàn)場救治時不具備有普適性但等滲溶液擴(kuò)容效能及持久性不佳容易增加組織水腫和肺水腫第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%氯化鈉+6%HES200/0.5）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的特點(diǎn)。更快速、更強(qiáng)效、更長久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：

7.2%氯化鈉高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)。

6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重產(chǎn)后出血出血>2000ml血紅蛋白下降≥40g/L需要輸注RBC>4u需要侵入性手段止血第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五什么叫大量輸血？---定義：成人患者在<24小時輸注紅細(xì)胞懸液≥18u

或<24小時輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3u/Kg體重

中國輸血雜志2012年7月第25卷第7期第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五嚴(yán)重產(chǎn)后出血時液體如何復(fù)蘇我國2012年大量輸血指南推薦：

*選用晶體液體與膠體液體同時輸入，一般二者比例為2（或3）:1，晶體液以平和鹽液為好，恢復(fù)血容量。我國2014年產(chǎn)后出血指南推薦：*止血復(fù)蘇：晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml，防止“稀釋性凝血功能障礙”，限制性液體復(fù)蘇？？？？英國RCOG2016年產(chǎn)后大出血管理指南推薦：

*在血制品到達(dá)之前，最多可輸注不超過3500ml液體

*起初應(yīng)給予2000

ml加熱的等滲晶體液

*后續(xù)液體可使用等滲晶體液或膠體液（琥珀明膠）

*不使用羥乙基淀粉（代血漿）來擴(kuò)容第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五限制性液體復(fù)蘇概念

有活動性出血的休克病人，出血未控制前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，在徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要，目標(biāo)并非維持循環(huán)血壓至正常水平，而是將平均動脈壓維持在65mmhg左右，達(dá)到維持重要器官的基本灌注即可，則被稱為限制性液體復(fù)蘇。第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五活動性出血存在情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)以形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五晶體輸入過多警惕腹腔間隔室綜合征常見于重癥腹腔內(nèi)感染伴感染性休克、腹腔填塞止血術(shù)后失血性休克或失血性休克液體復(fù)蘇后低血容量性休克經(jīng)液體擴(kuò)容出現(xiàn)全身性毛細(xì)血管通透性改變，腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫（晶體輸入量>10000ml需警惕）因低灌注，內(nèi)臟缺血復(fù)蘇后再灌注損傷而致水腫加重腹腔間隔室綜合征：是腹腔壓力出現(xiàn)穩(wěn)定升高并>20mmhg，同時合并有新的器官功能障礙和衰竭第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

概念的提出正壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要來源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。臨床大多數(shù)創(chuàng)傷性休克是非控制性出血休克，對于控制性出血休克大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，導(dǎo)致血壓稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供應(yīng)降低，代謝紊亂等。傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法：積極（正壓）復(fù)蘇即刻復(fù)蘇正溫復(fù)蘇新的復(fù)蘇方法：限制性（低壓）復(fù)蘇遲緩復(fù)蘇低溫復(fù)蘇第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五可允許性低血壓

可允許性低血壓：即將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的低水平。

Burris等九項(xiàng)研究（1992-2000）顯示：

以低血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的生物率為20.3%，以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為60.9%，RR=0.33

新的復(fù)蘇策略已經(jīng)開始向臨床推薦第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

嚴(yán)重創(chuàng)傷非控制出血性休克早期液體復(fù)蘇，復(fù)蘇壓力過高（MAP高于80mmHg）會加重血液稀釋，增加出血，縮短存活時間，壓力過低（MAP低于40mmHg），則會影響組織灌流，抑制心功能，加重肝功能損害，MAP50-70mmHg的復(fù)蘇壓力較為合適。

這是小動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在大動物上如何？限制性低壓多少？第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五血壓可允許維持的時間是多久？低血壓時間越長，復(fù)蘇的難度越大，并發(fā)癥就越多。維持現(xiàn)有的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時間。有實(shí)驗(yàn)表明：60和90分鐘的低壓復(fù)蘇器官功能基本能耐受，動物存活時間和存活率基本接近，超過90分鐘，器官功能損害反而加重，復(fù)蘇效果變差。但目前還沒有就血壓水平與機(jī)體可耐受時間的關(guān)系進(jìn)行深入的研究。第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五究竟多高的溫度合適？

國內(nèi)外做了些實(shí)驗(yàn)，在未控制出血性休克的早期低壓復(fù)蘇中，控制性輕、中度低體溫可以改善休克復(fù)蘇效果。機(jī)制：降低組織細(xì)胞代謝率，降低對氧的需求效果：使“黃金時間”延長2-3倍

但太低的溫度會影響組織細(xì)胞代謝，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，影響器官功能。

臨床數(shù)據(jù)少，需深入研究第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五補(bǔ)液原則

狗動物實(shí)驗(yàn)：

——失血性休克補(bǔ)充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達(dá)70%。；

——輸注全血同時輸注血漿，組織間液減少30%，死亡率高達(dá)80%。；

——輸注3倍失血量的乳酸林格氏液，再補(bǔ)充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率提高70%。第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五補(bǔ)液擴(kuò)容方法1.先輸晶體液，然后膠體液，血液。2.先快速輸晶體液1000ml在15-20分鐘內(nèi)輸入，在第一個小時內(nèi)至少輸入2000ml.常規(guī)擴(kuò)容首選乳酸鈉林格溶液，不推薦大量使用生理鹽水（高氯性酸中毒），不可輸注糖多鈉少溶液，可致腦細(xì)胞水腫（低滲綜合征）。晶體補(bǔ)液能預(yù)防或減少腎衰，改善休克預(yù)后。3.晶體液和膠體液比例3:1，推薦使用高滲性羥乙基淀粉，與輸注晶體液相比，輸注膠體液在降低病死率方面并無優(yōu)勢，且過多的膠體液擴(kuò)容，可能使患者凝血功能差。4.輸液體總量可達(dá)丟失量的2-3倍。5.各類液體的比例失血量（占總血量%）晶體膠體血液<20%可用晶體液20-40%311.041-80%311.5>80%31≥2第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五如何輸血中國---?產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）?輸血指征1.紅細(xì)胞懸液：*主要根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少，臨床表現(xiàn)綜合考慮來決定。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，<60g/L幾乎都需要輸血，紅細(xì)胞水平<70g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放松輸血指征。*每輸注2u紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高10g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g/L.*另外，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中如果出血量超過1500ml，有條件的醫(yī)院還可以考慮自體血過濾回收。第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五來自創(chuàng)傷外科液體復(fù)蘇的建議2.血漿

新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8小時內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為：10-15ml/kg。

有證據(jù)顯示，早期足量補(bǔ)充血漿是十分重要，早期輸注死亡率下降24-36%。創(chuàng)傷后血漿輸注黃金時間為第一個小時，而第二個小時輸注血漿的優(yōu)勢消失殆盡大量輸血時，輸注紅細(xì)胞懸液3-5u后，及時使用冰凍血漿，推薦是注比例1:1僅憑經(jīng)驗(yàn)早期快速輸入血漿將引起稀釋性凝血功能異常，輸入過多警惕ARDS，心衰第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五3.關(guān)于纖維蛋白原足月妊娠孕婦FIB：4-6g/L，足月妊娠，凝血因子上升，尤其是纖維蛋白原、血漿血管因子和VIII因子100%上升，PT/aAPTT縮短。輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白質(zhì)0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白質(zhì)4-6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）456名前瞻性研究中顯示，出血500ml。FIB下降最早（<2g/L），PT/aPTT仍然可在正常范圍*FIB<2g/L，發(fā)生產(chǎn)后大出血發(fā)生率陽性預(yù)測價值接近100%，而FIB>4g/L陰性預(yù)測價值79%*FIB<2g/L是需采取侵入性手段的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)

*發(fā)生產(chǎn)后出血，F(xiàn)IB最大范圍要提升至>2g/L第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科出血原因不同液體復(fù)蘇思路不同

產(chǎn)后出血1000-1500ml子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷或胎盤粘連FIB平均水平為3.9g/L血小板、PTandaPPT正常范圍如果液體復(fù)蘇不當(dāng)會導(dǎo)致稀釋性凝血功能異常，尤其是膠體的輸入（如羥乙基淀粉）胎盤早剝或羊水栓塞FIB平均水平為2.2g/L血小板<75×109、PT/aPPT在正常范圍即使出血量大，但由于速FIB及血小板下降以及消耗凝血功能障礙，會迅速發(fā)展為DIC第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五4.血小板產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50-75）×109/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需要考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×109/L以上。大量出血患者補(bǔ)液量為血容量的1.5-2倍需要補(bǔ)充1-2個治療量血小板。當(dāng)患者伴有活動性出血，壓迫和電凝止血無反應(yīng)或無效時，輸注血小板的閥值應(yīng)提升75×109/L在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，而無需等待凝血功能檢查結(jié)果。建議紅細(xì)胞：血漿：血小板：以1:1:1的比例輸注。10單位紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機(jī)采血小板。第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五5.其他凝血因子冷沉淀是提供較高的纖維素蛋白原（每單位38mg）及少量凝血因子的血制品。輸注冷沉淀可糾正纖維素蛋白原的缺乏，如纖維素蛋白原的水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。當(dāng)纖維素蛋白原含量<1.0g/L，可增加10單位冷沉淀。推薦劑量0.2u/kg。凝血酶原復(fù)合物（PCCs）包含因子Ⅱ、VⅡ、ⅠV、X，可以補(bǔ)充維生素K依賴的凝血因子。當(dāng)出現(xiàn)DIC，且使用血漿量以導(dǎo)致負(fù)荷過重時，可以考慮使用PCCs（25--30u/kg）.僅針對部分凝血因子缺乏情況使用重組人凝血因子VⅡa：并未顯示良好的效果，反而危害較大。鈣離子本身為凝血因子ⅠV直接參加凝血過程，另外鈣離子能激活肌凝蛋白氫鏈激酶，使肌凝蛋白與肌纖蛋白結(jié)合，形成子宮收縮蛋白，致使子宮收縮。第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后大輸血流程：---呼救---液體通道---止血---輸血---糾正凝血功能障礙---動態(tài)檢測凝血功能

目標(biāo)：---

Hb>

70g/L---

PI

t

>50-75×109/L---

PT、APTT均<1.5倍正常值---

Fg>1-2g/L---避免DIC第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五糾正酸中毒

輕度酸中毒除平衡鹽以外，并不需要其他堿性溶液（PH值小于7.15補(bǔ)充）。處理重度休克則根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果來補(bǔ)充。有條件作血?dú)夥治龌蛏瘻y定酸堿情況時：

NaHCO3（mEq)=kg×0.2×（27--HCO3mEq）或NaHCO3（mEq)=BD（mmol/L)×kg/4（kg為體重）計算量先以1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治?，決定糾酸量及速度。如無條件化驗(yàn)，則可按5%NaHCO380-100ml/次稀釋一倍后靜點(diǎn)，以后根據(jù)情況重復(fù)。第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五

血管活性藥物應(yīng)用

使用原則是在充分輸液、輸血補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒后，如血壓仍不能維持，需應(yīng)用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素。

強(qiáng)心藥物應(yīng)用

在液體量已經(jīng)補(bǔ)足，而動脈壓仍