產(chǎn)科失血性休克的診治

產(chǎn)科失血性休克的診治第一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五孕產(chǎn)婦死亡原因*其它直接原因包括:異位妊娠、栓塞、麻醉引起的*間接原因包括:貧血、瘧疾、心臟病

嚴重出血24%間接原因20%*子癇

12%其它直接原因8%*感染

15%不安全流產(chǎn)13%難產(chǎn)8%第三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五2003年我國城市農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡構(gòu)成情況⊙第四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五2003年四川省孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成⊙第五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五2003年死亡孕產(chǎn)婦的分娩地點構(gòu)成比2003年死亡孕產(chǎn)婦的死亡地點構(gòu)成比⊙第六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果⊙第七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五對于孕產(chǎn)婦主要死亡原因基于循證的干預(yù)措施

嚴重出血24%間接原因20%*子癇12%感染15%不安全流產(chǎn)13%難產(chǎn)8%產(chǎn)程圖積極處理第三產(chǎn)程鐵劑補充,及時治療瘧疾，艾滋病HAART硫酸鎂計劃生育及術(shù)后觀察處理抗生素接種破傷風類毒素清潔接產(chǎn)其它直接原因8%**其它直接原因包括:異位妊娠、栓塞、麻醉引起的*間接原因包括:貧血、瘧疾、心臟病⊙第八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科出血的常見原因產(chǎn)前出血產(chǎn)時出血產(chǎn)后出血早期晚期早期晚期流產(chǎn)前置胎盤子宮破裂宮縮乏力宮縮乏力異位妊娠胎盤早剝子宮內(nèi)翻胎盤滯留胎盤滯留滋養(yǎng)葉細胞疾病血管前置胎盤植入撕傷復(fù)舊不良陰道宮頸病變陰道宮頸病變血管前置血腫感染生殖道創(chuàng)傷生殖道創(chuàng)傷手術(shù)助產(chǎn)凝血功能障礙第九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五孕早期產(chǎn)科出血第十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五流產(chǎn)第十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五不完全流產(chǎn)第十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五完全流產(chǎn)第十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五不同類型流產(chǎn)的鑒別診斷流產(chǎn)類型癥狀體征治療出血腹痛組織排出宮口宮口組織子宮大小先兆流產(chǎn)＋＋0閉0相符觀察難免流產(chǎn)＋＋＋＋0開0相符吸刮不全流產(chǎn)＋＋＋＋＋＋＋開＋小于孕周吸刮完全流產(chǎn)＋00閉0小于孕周無稽留流產(chǎn)＋00閉0小于孕周吸刮感染性流產(chǎn)+→+++＋＋＋＋或0不定＋或0不定抗生素后吸刮第十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五異位妊娠第十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五異位妊娠第十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第二十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五不同部位異位妊娠第二十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五血β-hCG及陰道超聲檢查宮內(nèi)妊娠未見宮內(nèi)妊娠β-hCG<1500mIU/ml重復(fù)檢測每周兩次β-hCG在2~3天倍增β-hCG下降>15%β-hCG上升但72h未倍增完全流產(chǎn)正常妊娠β-hCG>1500mIU/ml未見盆腔腫塊附件腫塊3天后復(fù)查β-hCG及B超未見宮內(nèi)孕及附件腫塊但β-hCG上升先兆流產(chǎn)或異位妊娠期待處理監(jiān)測β-hCG直至<100mIU/ml異位妊娠無胎心搏動腫塊≤4cm有胎心搏動或腫塊>4cm甲氨喋呤手術(shù)治療異位妊娠的診斷處理流程第二十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五后穹隆穿刺第二十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五異位妊娠（縣醫(yī)）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)處理，進一步檢查，術(shù)前準備，有條件腹腔鏡檢查，方式同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)，非手術(shù)治療：中醫(yī)、化學(xué)藥物治療：指診：包塊《3CM、未破裂或流產(chǎn)、無明顯內(nèi)出血、HCG〈2000U|L。方法：多全身用藥，MTX0.4MG|KG日、肌注，5日一療程，隔5-7日，共2個療程。其他部位治療：卵巢；以手術(shù)為主，部分切除。腹腔：破腹取胎兒，胎盤處理要慎重，宮頸：盡快終止妊娠第二十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五異位妊娠治療：原則：迅速止血、補充血容量、維持有效動脈血壓、保持微循環(huán)灌注、保護心肺腦腎等重要臟器功能。（村醫(yī)）：立即呼120。在車未到之前做：密觀病人P、BP、T、神志，即刻處理：平臥、保暖、吸氧、速建V通道、補充血容量、失多少補多少、途中觀察生命征。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)）同村醫(yī)處理、依癥狀收縮壓估計失血量、》全身總血量20%—休克、》40%危及生命。診斷性刮宮、治療原則以手術(shù)為主、方式有切除、保留輸卵管。如病情嚴重、不能輸血即轉(zhuǎn)院。第二十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五葡萄胎（完全性或部分性）體格檢查包括婦科檢查 血常規(guī)，必要時輸血 血生化（肝、腎、甲狀腺功能）基礎(chǔ)的hCG水平定量測定胸片盆腔超聲吸刮的方法（D&C）排出宮腔組織物每周監(jiān)測β-hCG嚴格避孕hCG處于平臺或上升排除新的妊娠確定期別開始化療hCG降至陰性每月監(jiān)測hCG持續(xù)6月如有生育要求可準備妊娠完全及部分葡萄胎的處理流程第二十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第二十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五孕晚期及產(chǎn)時出血第二十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五前置胎盤第二十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第三十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五不同類型的前置胎盤第三十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五胎盤移位前置胎盤陰道出血剖宮產(chǎn)期待處理不同孕周前置胎盤的處理出血量大和或胎兒窘迫陰道出血胎肺成熟3～4周復(fù)查B超胎盤前置消失試產(chǎn)（僅適于低置胎盤）做好兩手準備試產(chǎn)+--++-+--++-第三十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五胎盤早剝第三十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第三十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五不同類型的胎盤早剝第三十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五病情穩(wěn)定分娩病人情況不穩(wěn)定剖宮產(chǎn)期待處理不同孕周胎盤早剝的處理胎兒窘迫分娩胎肺成熟+++--第三十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病相關(guān)因素腹痛陰道出血子宮B超檢查胎盤檢查重型胎盤早剝常合并妊娠高血壓疾病與外傷劇烈內(nèi)或外出血，全身情況與出血量不成正比硬如板狀，子宮較妊娠月份大有胎盤后血腫胎盤早剝處有血塊壓跡前置胎盤經(jīng)產(chǎn)婦多見無外出血，全身情況與出血量成正比軟，子宮與妊娠月份一致胎盤位于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口胎膜破口距胎盤邊緣<7cm先兆子宮破裂有梗阻性分娩或剖宮產(chǎn)史隨宮縮陣發(fā)性加劇少量陰道出血，可有血尿病理性縮復(fù)環(huán)，子宮下段有觸痛無特殊變化無特殊變化

胎盤早剝、前置胎盤及子宮破裂的鑒別診斷第三十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五未覆蓋宮頸內(nèi)口檢查宮頸陰道有無異常無效孕晚期陰道出血建立靜脈通道交叉合血、輸血準備急診分娩胎心監(jiān)護宮內(nèi)胎兒復(fù)蘇超聲或彩超胎盤定位覆蓋宮頸內(nèi)口孕周<36周孕周36周期待療法：孕周<34周地塞米松10mg肌肉注射bid，用3天，一周后可重復(fù)，35-36周羊水穿刺泡沫試驗證明肺成熟剖宮產(chǎn)B超胎盤定位前置胎盤胎盤早剝B超未見異常能否短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩陰道助產(chǎn)不穩(wěn)定穩(wěn)定異常正常正常仍異常如果孕周<34周，立即肌肉注射地塞米松10mg孕晚期出血處置流程圖生命體征情況血液流變學(xué)是否第三十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血第三十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血

定義： 胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道流血量達到或超過500ml，稱為產(chǎn)后出血，超過1000ml為嚴重的產(chǎn)后出血，多發(fā)生于2小時后，是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因。第四十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五出血量的測定及估計名稱方法稱重法

（血敷料重–干敷料重）X1.05g=出血量ml容積法

聚血盤收集血液量杯測量=出血量ml面積法

兩層敷料血面積1cm2=出血量1ml利用休克指數(shù)估計法

休克指數(shù)=脈率÷收縮壓指數(shù)=0.5≈失血量＜500ml

指數(shù)=1.0≈失血量10~30%≈500~1500ml

指數(shù)=1.5≈失血量30~50%≈1500~2500ml

指數(shù)=2.5≈失血量50~70%≈2500~3500ml第四十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五觀察出血量注意事項估計出血量≈?實際失血量重視：順產(chǎn)后2h、剖宮產(chǎn)后1h是觀察、處理的重要時期出血200ml立即查找原因、積極處理注意會陰、腹部、子宮切口的出血警惕：“細水長流”潛在危險更大因?qū)m縮乏力致產(chǎn)后出血，24h內(nèi)警惕“宮腔積血”出血與休克不成比例，警惕“腹膜后血腫”第四十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血的主要原因

子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血機制障礙手術(shù)切口出血第四十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五不同分娩方式產(chǎn)后出血的情況陰道分娩：3.9%剖宮產(chǎn)：6.4%產(chǎn)后出血的定義？陰道分娩>500ml剖宮產(chǎn)>1,000ml第四十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血的危險因素產(chǎn)程延長（OR7.56）子癇前期（或HELLP綜合征）（OR5.02）會陰側(cè)切（OR4.72）有產(chǎn)后出血病史（OR3.55）雙胎（OR3.31）先露下降停滯（OR2.91）軟組織撕傷（OR2.05）亞裔（OR1.73）或西班牙裔（OR1.66）使用催產(chǎn)素引產(chǎn)（OR1.66）手術(shù)助產(chǎn)（OR1.66）會陰正中切開（OR1.58）初產(chǎn)婦（OR1.45）其他一些危險因素還包括：全身麻醉、子宮過度膨大（多胎妊娠、巨大兒、羊水過多）、多產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等。第四十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五降低由產(chǎn)后出血引起

的孕產(chǎn)婦死亡的措施

預(yù)防產(chǎn)后出血積極處理第三產(chǎn)程胎兒娩出立即靜脈/肌肉注射縮宮素有節(jié)制的牽拉臍帶按摩宮底限制會陰切開術(shù)積極預(yù)防感染第四十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五處理第三產(chǎn)程的兩種不同方法生理性－“期待”處理不使用宮縮劑胎盤娩出完全靠產(chǎn)婦及重力作用在胎盤娩出后鉗夾臍帶積極處理盡早使用宮縮劑，在胎兒娩出或前肩娩出后胎兒娩出臍帶停止搏動后鉗夾臍帶一有宮縮就開始有節(jié)制的牽拉臍帶（CCT），宮底給一反向的力量，如胎盤不下降則停止按摩宮底促進子宮收縮第四十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五期待與積極處理的利弊期待處理優(yōu)點不干擾正常的產(chǎn)程不需特殊的藥物及器械設(shè)備延遲鉗夾臍帶可增加新生兒的血紅蛋白胎兒娩出后如未立即呼吸，可能有益處缺點第三產(chǎn)程時間延長增加產(chǎn)后出血(PPH)的幾率積極處理優(yōu)點縮短第三產(chǎn)程降低平均出血量，很少發(fā)生產(chǎn)后出血減少輸血的需要臍帶停止搏動后鉗夾對新生兒無不良影響缺點需縮宮素及注射的一套器械設(shè)備需熟練的接生人員參與:觀察注射有節(jié)制的牽拉臍帶第四十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五積極處理與期待處理的比較第三產(chǎn)程的處理方法失血*>500ml失血*>1000ml期待處理(n=3126)13.6%2.6%積極處理(n=3158)5.2%1.7%相對危險度0.38(0.32-0.46)0.33(0.21-0.51)*臨床估計的出血量通常要低估約34-50%Prendiville,Elbourne,McDonald,TheCochraneLibraryissue3,2003第四十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五積極處理的孕產(chǎn)婦的結(jié)局McMormick,Sanghvi,Kinzie,McIntosh,IJGO20030102030輸血第三產(chǎn)程延長治療性宮縮劑低血紅蛋白胎盤滯留百分率積極處理期待處理第五十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五有節(jié)制的臍帶牽拉法一手將鉗夾的臍帶一端握緊另一支手放在產(chǎn)婦的恥骨聯(lián)合之上在牽拉臍帶時，上面的手通過反向用力使子宮固定，防止引起子宮外翻下面的手保持較低的牽拉力量，持續(xù)2~3分鐘當子宮變的圓硬，臍帶變長，下拉臍帶使胎盤娩出不要等出血（胎盤剝離）時才開始牽拉臍帶上面的手要持續(xù)用力保持子宮位置固定切忌在沒有上面的手向反方向推的情況下，下拉臍帶第五十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五減少產(chǎn)后出血的其它措施排空充盈的膀胱防止產(chǎn)程延長及梗阻性分娩:但在亞洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地區(qū)僅有12%的接生人員使用產(chǎn)程圖避免會陰切開:但在亞洲、非洲、拉丁美洲及加勒比地區(qū)有48%的接生人員對初產(chǎn)婦施行預(yù)防感染第五十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血的“止血”步驟第五十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五H（AskforHelp）

呼叫救援幫助立即組成搶救小組。通知助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、護工及后勤保障部門，組成有效的搶救小組，由在場的職稱最高的醫(yī)務(wù)人員作為總指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并指定專人記錄，同時通知血庫、手術(shù)室做好準備。將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入高危病房或ICU病房。第五十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五A（Assessandresuscitate）

評估包括生命體征、出血量，并開始搶救復(fù)蘇。立即建立2個14或16號的靜脈輸液通道，每個通道輸入晶體液1000ml，最初15~20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升，在第一小時內(nèi)至少輸入2L，輸液20~30分鐘評估休克有無改善，如有改善則以1L/6~8小時速度滴注晶體液。予面罩給氧，流量為8L/分，并抬高下肢。抽血進行合血、血常規(guī)、凝血圖（PT、APTT、Fib、D-二聚體）、電解質(zhì)檢查；安放尿管，行尿液分析，記錄每小時尿量；監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征包括血壓、心率、呼吸、氧飽和度及心電圖，必要時行中心靜脈插管監(jiān)測中心靜脈壓。第五十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五不同程度產(chǎn)科出血的臨床表現(xiàn)出血量ml（%）收縮壓癥狀及體征休克程度500-1000(10-15%)正常心悸、心動過速、頭昏眼花可代償1000-1500(15-25%)輕度下降(80-100mmHg)乏力、心動過速、出汗輕度1500-2000(25-35%)中度下降(70-80mmHg)煩躁不安、面色蒼白、少尿中度2000-3000(35-50%)明顯下降(50-70mmHg)虛脫、氣短、無尿重度第五十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五E（Establishetiologyand

checkmedicationsupply）

初步確定病因并檢查藥物準備情況如縮宮素、麥角等，立即備血。在經(jīng)過補液治療無改善則進一步處理，有血液應(yīng)立即使用，危及生命時先輸入“O”型Rh陰性血液，PT/APTT>1.5倍正常值，輸入冰凍血漿，有的建議每輸入6單位血需輸入冰凍血漿1L，當纖維蛋白原<1g，輸入血漿冷沉淀物，血小板<50×109/L，輸入血小板懸液。第五十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五M（Massageuterus） 按摩子宮讓產(chǎn)婦躺在產(chǎn)床或手術(shù)臺上，一手置于陰道前穹隆，另一手放于恥骨聯(lián)合之上一起加壓，按摩子宮。第五十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五Bi-manualcompressionoftheuterus第五十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五O（Oxytocininfusion） 宮縮劑的應(yīng)用使用縮宮素及前列腺素（經(jīng)靜脈、直腸、肌肉或直接子宮肌壁）使用。(1).縮宮素10u靜脈緩?fù)疲?2).麥角新堿0.4mg靜脈緩?fù)疲?3).縮宮素40u＋500ml液體，125ml/h靜脈滴注；(4).PGF2α250μg肌注，15～90分鐘可重復(fù)使用，總量不超過2mg。有一項系統(tǒng)評價比較了使用米索前列醇與安慰劑治療產(chǎn)后出血的效果，結(jié)果顯示米索前列醇可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率（RR0.57，95%CI0.34~0.96），但發(fā)熱和寒顫的發(fā)生率也增加。一項隨機對照研究比較了使用米索前列醇與合用縮宮素和麥角的效果，納入了64例產(chǎn)后出血的患者，用藥后20分鐘止血的，在米索前列醇組為30/32，縮宮素和麥角組為21/32，（RR0.18，95%CI0.04~0.76）。第六十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五S（Shifttooperatingroom）

將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入手術(shù)室排除胎盤等組織殘留以及產(chǎn)道的撕傷?？衫^續(xù)雙手按摩子宮。第六十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五T（Tamponade）實施填塞雙腔氣囊填塞紗布填塞避孕套填塞第六十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五SOSBakri?TAMPONADEBALLOONCATHETER第六十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五子宮紗布填塞第六十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五錯誤的子宮紗布填塞第六十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五避孕套壓迫宮腔止血法避孕套填塞法容易獲得橡膠耐受壓力價格便宜安放便捷起效迅速第六十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五具體操作步驟避孕套上連接一根橡膠導(dǎo)管，在無菌操作下置入宮腔避孕套內(nèi)灌注250ml~500ml生理鹽水當出血減少，停止灌注，將導(dǎo)管折疊拴住繼續(xù)靜脈輸入縮宮素，維持24小時將避孕套保留在宮腔內(nèi)24小時，而后逐漸放出生理鹽水，需2小時左右，同時繼續(xù)使用縮宮素。第六十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五A（Applycompressionsutures）

采用加壓縫合方法B-LynchbracestureHaymanuterinecompressionsutureChomultiplesquaresuturetechnique第六十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五B-Lynchprocedure第六十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五第七十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五TechniqueofB-Lynchbracesture第七十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五TheChomultiplesquaresuturetechnique第七十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五S（Systematicpelvicdevascularization） 系統(tǒng)性的結(jié)扎盆腔血管。如果子宮壓迫縫合失敗，可試行供應(yīng)子宮血管的結(jié)扎，包括雙側(cè)子宮動脈，接下來是雙側(cè)卵巢韌帶遠端的輸卵管分支。子宮動脈可在打開膀胱腹膜反折下推膀胱后直接結(jié)扎，在距子宮側(cè)緣2cm出進針穿入子宮肌層，從闊韌帶無血管區(qū)出針，縫扎打節(jié)。對測同法處理。如果出血仍持續(xù)，可考慮結(jié)扎雙側(cè)卵巢動脈的輸卵管支。如果仍無效，可進一步結(jié)扎髂內(nèi)動脈，這需要手術(shù)醫(yī)生有熟練的技巧并熟悉盆腔的解剖結(jié)構(gòu)。在子宮切除術(shù)中常規(guī)辨別髂內(nèi)血管和輸尿管可增強產(chǎn)科醫(yī)生在急診時處理的信心。雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎后，遠端動脈血管的脈壓降低高達85%，結(jié)扎遠端的血流供應(yīng)減少約50%，這一方法的成功率在40%~75%之間，對避免子宮切除有很高的價值。第七十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五Vasculardistributiontopelvicorgans.a)Posteriorview第七十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五Vasculardistributiontopelvicorgans.b)Lateralview第七十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五I（Interventionradiologist）

放射醫(yī)生干預(yù)如出血繼續(xù)，有條件的可行子宮動脈栓塞術(shù)。第七十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五S（Subtotalortotalabdominalhysterectomy）

子宮次全或全切術(shù)選擇全切或次全切要看出血的情況，如果出血主要在子宮下段（如前置胎盤），應(yīng)考慮行子宮全切術(shù)。如果子宮收縮乏力子宮次全切除術(shù)更合適。次全切的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率均較低而且時間較短。子宮切除術(shù)是處理子宮收縮乏力的最后手段，但如果患者的血液動力學(xué)不穩(wěn)定或出血量大用藥物和其他手術(shù)措施根本無法控制的情況下應(yīng)及早施行。第七十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五宮縮乏力引起產(chǎn)后出血的處理宮縮劑排空膀胱按摩子宮壓迫子宮血管結(jié)扎子宮大部切除第七十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五胎盤引起產(chǎn)后出血的處理胎盤因素處理胎盤滯留排空膀胱、壓迫宮底、輕拉臍帶、助娩胎盤粘連、部分剝離排空膀胱、外陰消毒鋪巾、人工剝離胎盤殘留排空膀胱、外陰消毒鋪巾、徒手/器械清宮植入子宮切除術(shù)第七十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血的處理原則：徹底止血、按解剖層次縫合注意：照明良好、探查分度逐層縫合、組織對合首針過頂、小心膀胱輸尿管止血徹底、不留死腔肛查正常、直腸不穿碘紗壓迫、預(yù)防感染第八十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五凝血障礙功能引起產(chǎn)后出血的處理止血劑

1、立止血1～2mgiv

2、止血敏300mgiv第八十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五開始的措施呼叫人員組成搶救小組建立兩條14或16號靜脈通道抽取血標本合血及全血細胞計數(shù)排除軟產(chǎn)道撕傷壓迫止血隨后縫合治療處理迅速補充血容量每個通道輸入晶體液1000ml，最初15~20分鐘內(nèi)可快速輸入1000毫升，在第一小時內(nèi)至少輸入2L用手按摩壓迫子宮催產(chǎn)素40u＋500ml生理鹽水，125ml/h靜脈滴注（35滴/分）麥角新堿0.4mg靜脈緩?fù)谱⒁猓焊哐獕杭靶呐K病禁用麥角每5-10分鐘檢查監(jiān)測及再次評估血壓脈搏陰道出血外周循環(huán)出血停止血液動力學(xué)穩(wěn)定繼續(xù)輸入縮宮素，每15分鐘監(jiān)測一次持續(xù)2~4小時繼續(xù)出血或血液動力學(xué)不穩(wěn)定呼叫專家?guī)椭óa(chǎn)科/麻醉科）進一步治療繼續(xù)根據(jù)估計失血量補液輸入量為估計量的2倍繼續(xù)輸入縮宮素再使用1劑麥角新堿PGF2α250ug肌注，15～90分鐘可重復(fù)使用，總量不超過2mg產(chǎn)后出血繼續(xù)進行在產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)師的協(xié)作下進行手術(shù)干預(yù)并輸入血液及血液制品必要時輸液、輸血治療同時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院產(chǎn)后出血的處理流程第八十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科失血性休克

定義：

由妊娠合并癥及并發(fā)癥引起的急性失血或小量持續(xù)性出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足而引起的周圍循環(huán)衰竭。第八十三頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科失血性休克原因：

子宮收縮乏力、胎盤滯留——最常見 創(chuàng)傷性——子宮破裂、產(chǎn)道損傷、血腫。

全身性疾病——血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、妊娠合并癥所致、DIC第八十四頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科失血性休克休克的病理生理1.缺血期：休克的代償階段，可糾正。2.瘀血期：失代償階段。組織缺O(jiān)2

代謝產(chǎn)物毛細血管床開放容納大量血液有效循環(huán)量銳減血液於滯，血管通透性↑，組織水腫，回心血量↓易

DIC。肺、腎、心、腦等臟器損害為特點，搶救困難，但仍可逆轉(zhuǎn)。第八十五頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強脈搏細速脈壓減少休克早期的臨床表現(xiàn)及機制第八十六頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五

休克期臨床表現(xiàn)及機制微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋第八十七頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五失血性休克與出血量和臨床特點分度血容量丟失%失血量(ml)癥狀及體征血壓mmHgCVPcmH2O休克前期10~15400~600心悸、頭暈、心跳加快正常稍下降輕度休克20~25800~1000煩躁、口渴、出冷汗、心跳加快收縮壓<90稍下降<6中度休克30~401200~1600淡漠、面色蒼白、出冷汗、四肢冷、紫紺、少尿、脈細弱降低70~60<5重度休克40~501600~2000意識模糊或昏迷、呼吸困難，四肢花斑樣，紫紺、無尿、脈極弱顯著下降600第八十八頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五1.不能單從血壓。2.盡早發(fā)現(xiàn)病灶。如盆腔大血腫、子宮破裂、胎盤早剝。3.綜合指標判斷：如意識狀態(tài)、皮膚顏色、溫度、瘀點、尿量、呼吸等臨床表現(xiàn)及實驗室指標。4.血壓≤70mmHg(或較原血壓降低20%以上)

脈壓差<20mmHg休克伴有組織血流減少表現(xiàn)產(chǎn)科失血性休克的診斷第八十九頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五失血性休克的治療(一)病因治療：(二)止血：盡快終止妊娠排空宮腔使用宮縮劑縫合出血部位結(jié)扎子宮動脈及髂內(nèi)動脈(三)補容：第九十頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五1.累積丟失的估計

(1)休克指數(shù)=正常

<0.5輕度 0.6~0.9

失血量15% <500~750ml中度 1

失血量20~30% 1000~1500ml重度 1.5

失血量30~50% 1500~2500ml極重

2

失血量50~70% >2500ml<注>：平均70ml/kg血液脈搏收縮壓(mmHg)第九十一頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科失血性休克的治療(2)Hb測量：下降1g 400~500ml(3)RBC：↓100萬 Hb↓3g(4)休克程度：輕度 失血<20%

中度 20~40%

重度 >40%2.繼續(xù)失丟：應(yīng)嚴格測量第九十二頁，共一百零一頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科失血性休克的治療治療的具體方法復(fù)蘇目的是恢復(fù)血容量 液體的選擇首先輸入2000ml晶體液，林格氏液、NS等，直至有合適的血液。10