第二章健康資料與護理診斷

第二章健康資料與護理診斷護理教研室周偉第一節(jié)健康資料的類型與來源

健康資料不僅包括患者的身體健康狀況，而且還包括心理、社會健康狀況；也包括患者的主觀資料和客觀資料。

一、健康資料的類型資料按來源和時間不同分別分為主觀資料、客觀資料和現(xiàn)時資料、既往資料。以前者分類使用最多㈠主觀資料：是被評估者身心兩方面的主觀感覺或自身體驗。如：心慌、頭痛，甚至聲稱“我要完了！”等。此資料是形成護理診斷的重要線索和依據(jù)，具有主觀性的特點。必須通過交談而獲得。㈡客觀資料：如：血壓、體溫、脈搏、肝脾腫大、心臟雜音等。此資料也是形成護理診斷的重要依據(jù)，是客觀存在的事實，具有客觀性的特點，必須通過體檢而獲得。“癥狀”是病人自己向醫(yī)生陳述（或是別人代述）的痛苦表現(xiàn)，如頭疼、腹痛、鼻塞、惡心、嘔吐等；“體征”是醫(yī)生給病人檢查時發(fā)現(xiàn)的具有診斷意義的征候，例如：右下腹麥氏點反跳痛是診斷闌尾炎的陽性體征；角弓反張、頸項強直是診斷破傷風(fēng)的陽性體征；㈢目前資料：是被評估者目前健康狀況，如疾病的演變過程、現(xiàn)在的體溫、脈搏、血壓、呼吸等。㈣既往資料：是被評估者本次就診之前的健康狀況資料，包括既往健康史、治療史、過敏史等。如“1周前我曾感冒，體溫持續(xù)超過39℃2天，咳嗽、咳黃痰，經(jīng)服用退燒片、靜滴青霉素而痊愈等”。二、健康資料的來源：病人、知情者、目擊者、其他醫(yī)務(wù)人員、既往健康記錄、實驗室及其他評估結(jié)果六個方面。㈠主要來源（直接來源）：主要是患者。直接資料是作出護理診斷和制定護理計劃的主要依據(jù)。知情人其他醫(yī)務(wù)人員既往健康記錄實驗室報告間接來源

（二）次要來源第二節(jié)健康資料的內(nèi)容一、健康史健康史是指被評估者過去即現(xiàn)在的健康狀況。是提出護理診斷、制定護理計劃、進行有效的護理評價的重要依據(jù)，包括：㈠一般資料：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、宗教信仰、入院日期、入院診斷……㈡主訴：其特點：①簡明扼要，一般<21個字。②癥狀應(yīng)按先后順序排列。③不能用醫(yī)生的診斷用語。㈢現(xiàn)病史：包括：

1、病史過程：⑴起病時間：⑵病因與誘因：⑶發(fā)病緩急：2、有佩鑒別謹意義巷的陰誦性癥更狀：陰性挪癥狀亦群，是旦指正幟常的彩心理米功能堅減退?；蛉表炇Вm多為策精神錘分裂癥癥及亦其相看關(guān)障帳礙的茅慢性蚊癥狀嶺。（一濃）思巧維貧座乏（二嘗）情擱感平哪淡或么淡漠（三督）意棋志活磚動缺炕乏（四染）社畜交不眼良、走注意培缺損療，內(nèi)生向性骨思維吸等（五硬）陰休性癥制狀群蘆的患而者有緣瑞時存亮在認蜂知功塵能障幟礙、段對抗找精神碑病藥熟物治過療反傲應(yīng)不惡良，愚有時焰存在盤不自生主動滅作。3、患戶病后犁一般演情況許的改蔥變：4、伴震隨癥數(shù)狀：5、診瓜治經(jīng)障過：6、病群后一侵般情珠況：㈣既仙往史頃：包引括既脹往的沃健康俘狀況達和曾認患的白疾病陳，特小別是口與現(xiàn)玻病有答密切家關(guān)系青的疾振病，類如各田種傳凱染病爛、外茂傷史管、手槐術(shù)史須、預(yù)庸防接學(xué)種史穗、過倚敏史嫌、冶芹游史陸等。（五飼）用欲藥史激素抗結(jié)矩核藥過敏療效副作觀用（六小）成幸長發(fā)菌展史生長厲發(fā)育括史月經(jīng)柿史初潮漂年齡=婚姻齡史生育譜史個人違史（七類）家撲族健痰康史（八搏）系焦統(tǒng)回膏顧身體挖、心菠理、泡社會爹系統(tǒng)虧回顧身體孤方面心理肆方面社會奮方面二、脂戈登亂（Go聲rd航on）功宣能形厭態(tài)系維統(tǒng)回飲顧1、健果康感讓知—健康稱管理味型態(tài)級：2、營散養(yǎng)—代謝邊型態(tài)扛：3、排棍泄型扮態(tài)：4、活曾動—運動桐型態(tài)尚：5、睡趴眠—休息滋型態(tài)壤：6、認飛知—感知道型態(tài)哥：7、自留我感奪知—自我撲概念姨型態(tài)撇：8、角昨色—關(guān)系翼型態(tài)險：9、性—生殖平型態(tài)石：10、應(yīng)逗對—應(yīng)激揮耐受廉型態(tài)逮：11、價喜值—信念浮型態(tài)獸：二、安身體衡評估慮結(jié)果一般磚狀態(tài)頭、孫頸部泥評估胸部蠟評估腹部殲評估肛門妻、直樸腸和容生殖濃器評濱估脊柱查與四孕肢評凱估神經(jīng)轉(zhuǎn)系統(tǒng)啟評估三、左其他聲評估屑結(jié)果外院譽檢查其他遣檢查未作尿門診造檢查(記錄蝴“缺絕如”)思考溉題1、健橋康是錦評估騾有哪膀些內(nèi)柔容。2、解普釋主炕訴，之如何致收集螞現(xiàn)病娛史？3、選棕擇題與：選嗚擇一木個最銀佳答闖案⑴屬錦于既尊往史燙內(nèi)容頸的是圖（企）A、目億前健生康狀仙況B、社隸會經(jīng)渡歷C、煙藍酒嗜才好D、疫滅區(qū)接慈觸史E、曾錯患疾筍病的橡時間澡及診你治情根況⑵下列缺不屬巖于健畫康史扇的是和（培）A、主孝訴B、日巾常生夏活形競態(tài)C、既琴往史D、心梅理社品會資行料E、身固體評殖估第三鉗節(jié)撤護理伸診斷揮（1）Vi歉rg旬i