小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論

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腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，因腺樣體肥大、慢性扁桃體炎可引起小兒呼吸道感染、中耳炎、OSAS、低氧血癥,甚至氣道狹窄影響呼吸，常需行腺樣體刮除術(shù)、扁桃體摘除術(shù)。小兒耳鼻喉手術(shù)的特點(diǎn)

1患者年齡小、不合作,需要在全麻下完成。2手術(shù)部位深、視野小、組織嬌嫩,同時又是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,易發(fā)生誤吸或喉水腫。3手術(shù)直接刺激敏感的咽喉部,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。4術(shù)者和麻醉醫(yī)生共享同一氣道,手術(shù)操作和疾病本身?？捎绊憵獾劳〞?。小兒耳鼻喉手術(shù)理想的麻醉

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簡單易實(shí)施2保護(hù)氣道，無誤吸危險(xiǎn)3確保氧供和二氧化碳清除4誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉過程穩(wěn)定5提供清晰、靜止的視野，減少分泌物6不限制手術(shù)操作時間7蘇醒快速平穩(wěn)，無嗆咳、屏氣或喉痙攣8蘇醒后無痛、無煩躁一般情況及病情簡介患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經(jīng)常咽痛發(fā)熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱，自服化痰止咳糖漿，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞11×109/L。術(shù)晨再檢血常規(guī)：白細(xì)胞9×109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導(dǎo)前與患兒家屬及術(shù)者溝通，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉危險(xiǎn)，家屬表示愿意承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)三方同意后實(shí)施全麻。

術(shù)前診斷分泌性中耳炎慢性扁桃體炎腺樣體肥大

擬行手術(shù)雙側(cè)鼓膜切開術(shù)鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺樣體切除術(shù)麻醉誘導(dǎo)靜脈注射氯胺酮15mg，長托寧0.1mg，待患兒入睡送入手術(shù)間。面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，HR122次/分，SpO299%。

靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號氣管導(dǎo)管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，患兒無嗆咳及體動。

麻醉維持

丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持續(xù)靜脈輸注。心率維持在100～120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO228～30mmHg。術(shù)中追加一次芬太尼20ug。手術(shù)結(jié)束前5min停藥。手術(shù)過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時1小時10分。麻醉恢復(fù)

術(shù)畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。術(shù)畢10min再次吸引口腔，患兒嗆咳，稍后平復(fù)，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導(dǎo)管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分。

持續(xù)手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過程中，再次出現(xiàn)血氧下降，氣道阻力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升?；純鹤灾骱粑饾u恢復(fù)，頻率慢，吸氣費(fèi)力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。自主呼吸恢復(fù)的過程持續(xù)了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。分析其原因如下:喉痙攣上呼吸道感染導(dǎo)致分泌物增多麻醉藥物的應(yīng)用其他原因如何進(jìn)一步處理?

整個過程中患兒未清醒，術(shù)畢40min，給予納絡(luò)酮0.1mg，5min后患兒哭鬧，肢體活動有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，送入麻醉蘇醒室。繼續(xù)觀察半小時，患兒生命體征平穩(wěn)，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。術(shù)后第二日隨訪，患兒良好，未見并發(fā)癥。小兒全麻誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手術(shù)過程、患兒的緊張程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉誘導(dǎo)常常能避免誘導(dǎo)期的哭鬧。但誘導(dǎo)期是最危險(xiǎn)的階段，因?yàn)榉浅Ｈ菀族e誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導(dǎo)完成，應(yīng)迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無靜脈通道的情況下加深麻醉是危險(xiǎn)的。靜脈誘導(dǎo)是最可靠和迅速的誘導(dǎo)方法,主要缺點(diǎn)是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產(chǎn)生恐懼。全憑靜脈誘導(dǎo)是我科常用小兒全麻誘導(dǎo)的方法。靜脈全麻快速誘導(dǎo)藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4異丙酚3.0-5.0琥珀膽堿1-2順式阿曲庫銨0.1-0.15芬太尼1-2μg/kg肌注藥物誘導(dǎo)：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患兒神志消失后開放靜脈。

目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態(tài)是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及肌松在保持穩(wěn)態(tài)情況下消除自主神經(jīng)反射。阿片類藥能減輕術(shù)前疼痛和焦慮，降低體神經(jīng)和自主神經(jīng)對氣道操作時的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性，與丙泊酚及其他鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生協(xié)同作用，減輕或消除對快速誘導(dǎo)插管及其他傷害性刺激的反應(yīng)。靜脈哥全麻葬維持異丙抬酚：衡是一雨種新博型快止速短叛效靜福脈全渠麻藥日，其焦臨床館特點(diǎn)戀是起退效快刃、持孩續(xù)時腔間短拌。在過小兒食病人撈的體鍬內(nèi)過腫程類誓似于衡成人努，符悼合三駐室模瘡型，昆主要武通過宇生物表轉(zhuǎn)化卸成葡樹萄糖譜醛酸警結(jié)合姨物快刪速排朋泄。以往尊異丙敞酚只虧應(yīng)用魄于3歲以堡上的滿小兒齒，目燦前應(yīng)恒用范民圍已民推廣肯至嬰剖兒和庫新生掙兒，王是門侄診手狀術(shù)的叼理想增麻醉青藥。識最近滅研究脆指出申：丙圍泊酚癥可用莫于3歲以偶下的傅小兒召維持賤量為0.搭1～0.碗2m柿g/瞧kg·mi僻n，并頂根據(jù)蕩需要遷調(diào)節(jié)液。如復(fù)與其巷它全宰麻藥嫩合用有，可弱出現(xiàn)寧循環(huán)己抑制盛，應(yīng)翠減少麥用量項(xiàng)。在兒鋸?fù)?，忍用異它丙酚克誘導(dǎo)賽能使努心率橫降低10洞%～20僅%，而棗且年堪輕小膛兒應(yīng)腫用異頁丙酚酷時心芳率降牌低較焦年長鑼兒更撕為明蜓顯。靜脈損全麻至維持理想遣的阿月片類柜藥應(yīng)屋可以玩快速鎮(zhèn)滴定,能夠訓(xùn)有效憶防止擦傷害膏性刺宅激的事不良褲反應(yīng),需要屠較小魔的補(bǔ)稍充劑侵量,對心核血管鉆功能吼無抑選制,允許炸在一賣定時足間內(nèi)統(tǒng)恢復(fù)貌滿意鳳的自盯主呼永吸,并具紐奉有一銜定的組、無膝明顯各副作對用的纖術(shù)后獲殘余孟鎮(zhèn)痛遺作用予。靜脈烤全麻差維持芬太狐尼：是小強(qiáng)兒麻見醉常洲用的河麻醉聰性鎮(zhèn)證痛藥喬。芬統(tǒng)太尼拔的主性要優(yōu)俗點(diǎn)是飾起效歪快，毫心血挖管反勵應(yīng)小院。但嶼麻醉仰所需餅的劑轉(zhuǎn)量個誼體差大異很福大，讓而且電對于痰耳鼻棕喉科溪的一奪些短放小手鄙術(shù)的俊麻醉冤，應(yīng)剝用時剖要注腐意其險(xiǎn)劑量吼。大劑次量反臥復(fù)應(yīng)君用或肢以較楊快速趟度輸竿注芬特太尼,可能躍產(chǎn)生夜明顯小的自梁主呼厚吸抑波制。靜脈碼全麻滅維持瑞芬來太尼：其主船要優(yōu)蹈點(diǎn)是澇半衰盡期極居短。乏其效掘應(yīng)室(對呼唇吸系括統(tǒng)的踏作用)濃度河下降50棵%的時僅間約暢為4分鐘角。因同瑞芬澇太尼繪經(jīng)血朋漿和遇組織赤非特怠異性疫酯酶減降解,所以宴肝腎課功能派的成虜熟情怨況并片不重晨要。摔由于旦瑞芬喜太尼泳作用賤持續(xù)游時間烘很短段；麻娘醉后饞蘇醒蔑迅速惠無不內(nèi)適，干且無閣術(shù)后是呼吸旗抑制潤；應(yīng)廉用瑞鼠芬太用尼后喬很少匹需要周藥物霉拮抗躬；目涂前已左成為井我科夜用于遺麻醉寬維持揀的常鋸用鎮(zhèn)甘痛藥特。一零般而朝言,瑞芬端太尼昂的起切始劑索量為0.慌1-伴1.鄙0μ耽g/柜kg，隨妙后維跪持速徒度為0.瓣1-害0.昨2μ鏡g/蒜kg·mi顏n。麻醉屈蘇醒機(jī)期并燙發(fā)癥接近30準(zhǔn)%，這與南小兒沖本身緞的解席剖生練理特茶點(diǎn)有饒關(guān)。小兒認(rèn)呼吸擦道黏主膜組能織嬌貧嫩，扁桃仗體和襯腺樣騰體手紗術(shù)部欣位深乘、視娃野小,手術(shù)病部位紹又與俊氣道純相關(guān)，容易標(biāo)發(fā)生推出血葛、上挽呼吸蕉道狹敘窄、殿誤吸伍、喉認(rèn)痙攣伐、缺銅氧等。咽喉券部是眨迷走妨神經(jīng)是敏感啞區(qū)域,應(yīng)激女反應(yīng)膛較其它部位裙手術(shù)充更為蘆強(qiáng)烈,常常千靠增奪加麻則醉藥的用量辯來滿幫足手祥術(shù)要銳求，從而規(guī)增加免了麻丑醉蘇型醒期尸并發(fā)通癥發(fā)沙生。麻醉含有關(guān)殃的并歷發(fā)癥1喉痙碗攣喉痙起攣是猜指喉卡部肌須肉反卸射性醉痙攣六收縮零使聲品帶內(nèi)僅收，聲門搞部分糊或完負(fù)全關(guān)峰閉而瞧導(dǎo)致坑患者輝出現(xiàn)蛾不同枝程度升的呼平吸困身難甚誰至完勝全性哲的呼厲吸道烘梗阻，是麻收醉蘇昌醒期監(jiān)嚴(yán)重委的并鬼發(fā)癥。刺激擁一些考解剖忘部位但（鼻家粘膜、軟腭、咽、會厭、喉、氣管窗支氣灘管樹、肺組乖織、膈肌處和腹艷膜）羽可誘暗發(fā)喉疊痙攣旗。麻醉怒后小岡兒出茶現(xiàn)喉優(yōu)痙攣連的原疤因：①聲夸門周淺圍的挽血液涂或分年泌物弄刺激醋喉粘轎膜②淺麻壓醉下動吸引索、拔挺管等錄操作刺激挨喉部近期劫上呼吸綢道感萬染史和慢匠性被昌動吸馳煙史杯是喉部痙攣臺發(fā)生楚的危酬險(xiǎn)因駱?biāo)?。對于香術(shù)前丑存在玩呼吸胃道感舌染者，有逃人提罰出宜在忍較深床麻醉漿下吸到痰、棄拔心管；也直有人社認(rèn)為蓮宜在鞋患兒協(xié)完全暴清醒給的狀陳態(tài)下搬拔管都。喉痙匆攣臨床表現(xiàn)：部腥分或暖全部荷上氣色道的膊阻塞（1）氣道舟部分浴阻塞若：在掏吸氣定時出脖現(xiàn)高君調(diào)喉蜘鳴音枯，經(jīng)再正壓非通氣匪可以奔將一雙定量旅的氣酸體送窮入氣嗎道，罩多數(shù)太可以端緩解響低氧鄙血癥屑，并林可通圣過麻隨醉氣來體加蛇深麻輝醉緩?fù)窘夂肀K痙攣巖，還車可以綿托起屢下頜得，使漫部分抬阻塞余的氣秀道開青放。如果區(qū)沒有診缺氧收，對鳥保守英治療念無效垮的部餓分喉執(zhí)痙攣范可以奮給予拆非去朱極化盛肌松可劑或睜丙泊壟酚（1～2m豬g/沾kg）；如果手有缺論氧，迅應(yīng)該嚼立即示進(jìn)行爪氣管撫插管乓，靜否脈注鐮射琥代珀膽畢堿，染無靜杯脈通威路可卵以肌岡肉注脹射4m模g/偶kg琥珀具膽堿帝。（2）上呼贏吸道綠完全店阻塞默的喉肌痙攣伯可迅聞速導(dǎo)凡致低劍氧血凳癥，間正壓毅加壓為通氣瞎無效政。已杠有研保究發(fā)詳現(xiàn)正另壓通梢氣時牢使喉喜結(jié)構(gòu)驅(qū)收縮六而不蟻能使垮喉痙胃攣緩愉解，明相反槽可引梳起胃帥膨脹云，因榮此應(yīng)甲當(dāng)毫崇不猶印豫進(jìn)姿行氣藍(lán)管插童管或刑注射界琥珀盟膽堿宰。低氧頂血癥寶是緩等解喉在痙攣?zhàn)畹囊灰€有敗力刺發(fā)激，吸但決爪不能瓦不通甲過藥蛙物而抵依靠稅低氧納血癥印來緩基解喉袖痙攣辣，因說為低脖氧血偉癥可宜導(dǎo)致恥負(fù)壓繩性肺之水腫顯和心乳搏驟題停。此外互，有除報(bào)道嬌稱靜脈區(qū)注射翻納絡(luò)羨酮獲站得滿移意的糕療效。納絡(luò)耀酮系輪阿片播類藥您物拮扁抗劑,通過評與阿絕片類被藥物欲競爭譜μ受貸體而堆起作雜用。其解夸除喉木痙攣圍的機(jī)代制不躁詳，可能哨通過包拮抗苗芬太踐尼作充用增濤加呼垃吸，疼痛其時兒平茶酚成胺水乎平增蒸加，迷走剪神經(jīng)唐相對蒼較弱，從而餃緩解杜喉痙糞攣。上述強(qiáng)病例略患兒競在拔技管期衣突然祝出現(xiàn)塔喉痙鍋攣,分析朽其原毫因:1、上呼萍吸道融感染您病史:兒童艦上呼述吸道袖感染女是對軍麻醉乒的挑擋戰(zhàn),是麻眠醉醫(yī)忠?guī)煹募怪饕灶檻]惡之一鋸。上保呼吸驢道感園染的售兒童播氣道境易激晚惹并誓增加漆喉痙津攣、洪氣道瘡痙攣投、插鞠管后扣哮鳴舊、肺欠不張殺、肺捏炎及權(quán)嘔吐妖的發(fā)秧生率頭。由告于氣蜜道高賀反應(yīng)盯性一每般持視續(xù)6周，隆因此橋手術(shù)餅常常孩需要順推遲6周才厘可避歌免氣芽道并蹦發(fā)癥派。該搬患兒課近期倉有咳殺嗽、戀咳痰客病史美，聽魚診雙帽肺呼營吸音蹲粗，佳如考漲慮其秋上呼炒吸道掠感染扁的情哪況應(yīng)曉推遲橋手術(shù)懂。2、芬把太尼下的應(yīng)闊用:該患何兒在考麻醉寸誘導(dǎo)跌和維每持過孝程中征分別尺給予法靜注麻芬太發(fā)尼10糕μg和20口μg，由壘于大劑浴量反全復(fù)應(yīng)疼用輸嘉注芬撲太尼,可能趁產(chǎn)生牙明顯戴的自朵主呼勁吸抑纖制。摟所以纖手術(shù)戰(zhàn)結(jié)束總時要茅待芬求太尼智完全個代謝眠、患私兒的什自主鳳呼吸駁完全柴恢復(fù)愿后拔齊管氣蘆管導(dǎo)丹管,切勿窩過早績地拔騎管?；荼纠然純浩Ｔ谑纸有g(shù)結(jié)覺束40挺mi露n后給黎予阿片療類藥摟物拮售抗劑闖納絡(luò)登酮可幣能通片過拮坦抗芬徒太尼宮作用響增加發(fā)呼吸。影響毯因素鄭：①小醒兒肺花組織只中含便有彈置性纖擇維，在較霸低的蛛氣道琴壓時，即可版使氣煉道閉旱合，使肺發(fā)內(nèi)分狹流增芬加。②由小兒猛肋骨雨骨架半的形策狀所株決定，做功妥必須尺有賴柴于肺醋增強(qiáng)漫潮氣宵呼吸。在睡朱眠或手全麻庭蘇醒拉期，幼兒揭的肋留骨骨粥架很告少能沸代償菌呼吸肺負(fù)荷。③麻醉屯藥、佩肌松賺藥的挺殘余煌作用爹降低猴了肺漫的有鴉效通及氣量。④氣道疑內(nèi)分鉛泌物通引起掛低氧趣血癥帳。2低氧順血癥麻醉拿藥、旱肌儀松藥紅的殘孩余作賴用以瘡及氣膽道內(nèi)斥分泌免物是戰(zhàn)小兒目扁桃氣體腺貧樣體餡手術(shù)謊麻醉菊蘇醒繳期低歉氧血睬癥主偶要原材因。因此薯對拔媽管前錢仍有之肌松帳藥殘禮余作踩用者敢進(jìn)行到拮抗，同時叛徹底岡清理職氣道屠內(nèi)分蔽泌物爬十分廢必要伴。3舌根皺后墜小兒現(xiàn)扁桃模體腺新樣體慨手術(shù)納麻醉炊蘇醒侄期上頓呼吸光道梗伙阻的最常痛見原形因，