第章外科休克

外科休克病人的護(hù)理

1.了解休克的分類(lèi)

2.熟悉休克的定義

3.熟悉失血性休克、感染性休克的特點(diǎn)

4.掌握休克的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則教學(xué)目標(biāo)

5.掌握休克的護(hù)理措施休克是什么是暈過(guò)去嗎？休克是什么是血壓下降!？

病例主訴：

某男，45歲，車(chē)禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，精神淡漠，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。治療情況：

手術(shù)探查左腹股溝處長(zhǎng)約7cm撕裂傷口，股動(dòng)、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無(wú)尿，皮膚發(fā)涼。次日7時(shí)血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時(shí)30分血壓測(cè)不到，呼吸、心跳微弱。7時(shí)50分搶救無(wú)效，宣告死亡。

病例

1、為什么入院時(shí)血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？

2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？

3、上述治療過(guò)程還有改進(jìn)的方面嗎？

疑問(wèn)一、概念（掌握）休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血容量銳減、組織灌流不足引起的以微循環(huán)和代謝障礙、細(xì)胞受損

為特征的病理癥候群，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激反應(yīng)。

是指單位時(shí)間通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。其依賴(lài)于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周?chē)軓埩?/p>

按

病因

分類(lèi)

按始動(dòng)因素

分類(lèi)按血流動(dòng)力學(xué)分類(lèi)

二、分類(lèi)（了解）

微循環(huán)障礙失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過(guò)敏心臟和大血管病變強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激SHOCK

按

病因

分類(lèi)低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量減少，心輸出量急劇減少，血管床容積增大

按

始動(dòng)因素

分類(lèi)心源性休克

非心肌源性：急性心臟壓塞

心臟射血受阻心肌源性：心功能不全－－心梗，心肌病

按

始動(dòng)因素

分類(lèi)心外阻塞性休克心臟泵血功能障礙分布性休克

炎癥或過(guò)敏等引起的廣泛小血管擴(kuò)張和血管床擴(kuò)大，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。

按

始動(dòng)因素

分類(lèi)失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過(guò)敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性

按

始動(dòng)因素

分類(lèi)高排低阻型低排高阻型心輸出量增高降低總外周阻力降低增高血壓稍降低稍降低脈壓差增大減小皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮皮溫溫度高溫度低暖休克冷休克

按

血流動(dòng)力學(xué)

分類(lèi)阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參與調(diào)整回心血量三、盡病理花生理（了副解）*復(fù)習(xí)痛正常緩微循擁環(huán)的疏組成擋及血五流通澤路休克是的分架期與凈發(fā)病棋機(jī)制微循渣環(huán)障蹲礙微循緩環(huán)收窮縮期（缺創(chuàng)血性奴）微循給環(huán)擴(kuò)究張期（淤覺(jué)血性寸）微循攀環(huán)衰鉤竭期（DI件C期）三、卸病理屢生理（了府解）一、宮休克居代償這期（己缺血宋缺氧袍期）少灌隨少流服，灌百少于辛流組織畫(huà)缺血內(nèi)、缺肚氧缺血母缺氧豬期組織激灌流唐狀態(tài)：血管破裂、創(chuàng)傷、燒傷等大出血或血漿丟失血量減少應(yīng)激反應(yīng)

心輸出量急劇減少動(dòng)脈充盈不足血壓降低

交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多血管緊血管緊小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、動(dòng)靜脈吻靜脈收縮張素原張素后微動(dòng)脈和毛細(xì)合支開(kāi)放

血管前括約肌收縮

腎素分泌增多增加靜脈回流量維持血壓外周阻力增加保證心腦

腎血流減少微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足補(bǔ)充血量血液供給壓力降低組織液入血

組織缺氧

缺血性缺氧期微循環(huán)變化機(jī)理

血液泛重新刑分布微循歉環(huán)改隊(duì)變的圣代償浙意義風(fēng)：保證放心、爬腦的捕血供“自身吧輸血”：肌性巷小靜積脈收銀縮，增加耗回心競(jìng)血量“自身判輸液”:心毛細(xì)泉血管浙前阻因力大于頸后阻受力，扣流體繼靜壓寸下降肢，組坊織液威回流奮入血銷(xiāo)管一、襯休克斗代償手期（河缺血章缺氧久期）維持米動(dòng)脈唉血壓主要猶臨床肆表現(xiàn)喬（掌健握）:面色扛蒼白四肢賄濕冷﹤10竊0/霜mi罩n脈搏駁細(xì)速尿量行減少精神諒緊張煩躁炕不安10晚5/競(jìng)85毯mm比Hg血壓軌略降脈壓崇減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙一、谷休克漸代償盟期（脫缺血規(guī)性缺樹(shù)氧期再）灌多于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)：二、偷休克潛抑制殲期（以淤血桂缺氧樓期）交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動(dòng)脈和微動(dòng)脈收縮 微靜脈和小靜脈收縮微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少組織嚴(yán)重缺氧

組織胺大量釋放乳酸、激肽等增多

后微動(dòng)脈和毛細(xì)血毛細(xì)血管壁通透性升高，毛細(xì)血管后

管前括約肌舒張血漿滲出，血液濃縮阻力增加

微循環(huán)淤血血流緩慢靜脈回流量更加減少

心輸出量和血壓進(jìn)一步降低

淤血性缺氧期微循環(huán)變化機(jī)理微循斜環(huán)改您變的躺后果服：“自身承輸液”、“自身倒輸血”作用賭停止組織飾間膠富體正常鎖時(shí)，樹(shù)組織鐵間水驚分大夕多呈壞膠體雙狀態(tài)毛細(xì)退血管敢血流現(xiàn)淤滯流體婚靜壓經(jīng)升高毛細(xì)云血管紹通透據(jù)性增熄高,血漿步外滲慢，血會(huì)液濃怖縮二、來(lái)休克首抑制水期（南淤血服缺氧破期）微循合環(huán)改恐變的朱后果呀：“自身到輸液”、“自身詢(xún)輸血”作用虎停止組織及間膠礦體靜脈悠系統(tǒng)碑容量垮血管襯擴(kuò)張“自身障輸血”作用噴停止休克呢時(shí)，酬酸性剪代謝匪產(chǎn)物置等使瓶親水息增加血管蔬床容良積增殘大回心奧血量狀減少自身崇輸液作用飲停止二、早休克吐抑制根期（世淤血總?cè)毖醪┢冢┪⒀h(huán)改露變的亞后果女：惡性宅循環(huán)瓣的形宏成毛細(xì)永血管姑流體媽靜壓續(xù)↑毛細(xì)柴血管亞通透達(dá)性↑血漿炸外滲血液?jiǎn)枬饪s紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循替環(huán)血島管大峰量開(kāi)俯放血液打滯留禿，回睛心血消量減仙少心輸漆出量脫、血鐘壓下稈降，仆交感興興奮組織艘灌流潤(rùn)進(jìn)一習(xí)步減之少缺血尊、缺牽氧、秋酸中勒毒二、程休克宋抑制撒期（屬淤血已缺氧垂期）主要身臨床霸表現(xiàn)靠（掌御握）灣：心灌流爹不足——脈搏慕細(xì)速（﹥12賴(lài)0/盡m）血壓臂進(jìn)行錯(cuò)性下凈降腎血流腸持續(xù)樓不足——少尿代謝旦性酸板中毒壯癥狀皮膚血管濫灌流嚼減少——冰冷禮、發(fā)斤紺腦灌流蝕不足——表情翅淡漠默、遲武鈍二、邪休克尚抑制支期（丸淤血辱缺氧醋期）治療珠原則丈（掌勉握）置：（1）糾正哀酸中在毒（2）補(bǔ)演足血鴉容量裁：需參多少煌，補(bǔ)殊多少（3）合嘉理使場(chǎng)用血問(wèn)管活機(jī)性藥景物（4）防蝦止DI遞C發(fā)生二、殿休克許抑制芝期（多淤血調(diào)缺氧應(yīng)期）三、細(xì)休克戚失代暗償期稅（微定循環(huán)跳衰竭沒(méi)期）不灌危不流斷，血紛液高哥凝組織憑細(xì)胞鞠無(wú)血因供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：創(chuàng)傷組織損傷出血，血量減少應(yīng)激反應(yīng)微循環(huán)動(dòng)脈血灌流不足交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞變形脫落組織缺氧單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能降低

組織胺、激肽乳酸等增多暴露膠元

ⅫⅫa血小板微循環(huán)淤血粘附和聚集通透性升高組織凝激活凝血小板血流緩慢凝血酶原酶、凝血因子和血活素血過(guò)程因子血液濃縮凝血酶、纖維血小板增多

粘滯性升高蛋白清除緩慢血小板聚集凝血酶原酶形成

播散性血管內(nèi)凝血 微循環(huán)阻塞、靜脈回流和心輸出量更減少

創(chuàng)傷性休克引起播散性血管內(nèi)凝血的機(jī)理微循員環(huán)的畏改變微血剩管反零應(yīng)性煎顯著草下降微血見(jiàn)管平妄滑肌喪麻痹招，對(duì)代血管四活性盆藥物律反應(yīng)淹性消竟失纖維弊蛋白艇原增斑加血細(xì)勸胞聚澆集血液送粘滯偷度高血液從高凝血液陰流速尋減慢DI絲式C酸中怎毒DI圣C的發(fā)燈生三、投休克宇失代濃償期酸（微僅循環(huán)殿衰竭拴期）主要謙臨床詢(xún)表現(xiàn)掠（掌伶握）磨：——脈搏粉微弱償、血卡壓測(cè)帖不到毛、呼吸號(hào)微弱五、體點(diǎn)溫不測(cè)升無(wú)尿——皮膚盲厥冷劉、發(fā)紺捷、瘀新斑——意識(shí)擊模糊戶(hù)、昏恰迷三、膏休克釘失代醉償期牢（微到循環(huán)謙衰竭蔽期）并發(fā)DI麥C者，壁鼻腔出、牙綠齦、講內(nèi)臟努出血辛等，MO極DS內(nèi)臟飄器官忙繼發(fā)宅性損社害：肺：AR墳DS腎：AR孤F心：AC鹿F腦：涌顱內(nèi)椒壓↑肝：AL喇F胃腸石：應(yīng)棕激性膠潰瘍MS耽OF是休些克病辰人的月主要懼死因嬌。多器嘩官功料能障凡礙綜準(zhǔn)合征【定義】嚴(yán)重刺創(chuàng)傷曉、燒煮傷、悟大手席術(shù)、仗休克艇和感乘染等正急性才損傷24小時(shí)撐后，機(jī)撲體同畫(huà)時(shí)或遷相繼見(jiàn)出現(xiàn)2個(gè)以諸上的辨器官煌損害伶以至暖衰竭收，稱(chēng)咸為多器根官功莖能障淚礙綜賊合征(襯Mu廉lt組ip策le盲O鋪rg耍an踏D換ys客fu銷(xiāo)nc囑ti姑on個(gè)S績(jī)yn懇dr獲om攝e,MO簡(jiǎn)DS)。重者利達(dá)到絨器官集、系煮統(tǒng)衰鮮竭程智度，幼稱(chēng)作多系司統(tǒng)器定官衰蜂竭(狼Mu茫lt劈燕ip饞le籠S會(huì)ys醋te檔m揮Or鑄ga轉(zhuǎn)n演Fa叛il占ur尾e,MS晌OF)。衰竭器官數(shù)死亡率單個(gè)15%~30%2個(gè)45%~55%3個(gè)＞80%4個(gè)很少存活代謝公改變1、兒匙茶酚比胺大鳴量釋荒放2、醛忙固酮辜和血類(lèi)管升否壓素度分泌矛增加3、AT遇P大大恰減少4、溶槽酶體完、線(xiàn)漁粒體摘膜穩(wěn)教定性究降低5、氧弟自由孟基生產(chǎn)成增宏多6、其企它炎找癥介扛質(zhì)釋需放。此患筑者發(fā)壩病過(guò)迅程如控何分謀期？主訴危：某男逗，45歲，泡車(chē)禍陷致左呢大腿返撕裂砌傷,腹痛兄急診愛(ài)入院郵。入院燭檢查踢：患者俗面色真蒼白派，精落神淡姓漠，票意識(shí)獸尚清醒。全蘿身多閑處軟院組織贏挫傷摟。左枝腹股臥溝處拒簡(jiǎn)單概包扎測(cè)，并艇有大勝量滲宅血?；恃獕?0觀5/挺85糠mm錄Hg，心數(shù)率96次/分。B超示打脾破價(jià)裂，群腹腔展積血監(jiān)約60販0m招l(wèi)。如何亮解釋俗前面羊的三思個(gè)問(wèn)士題？治療斧情況羞：手術(shù)簽探查愁左腹拉股溝濁處長(zhǎng)些約7c積m撕裂頓傷口飽，股貫動(dòng)、撤靜脈夸部分軌離斷紛，脾敵破裂化，遂燒行血障管修龜補(bǔ)術(shù)幻玉和脾臟摘除瓦術(shù)。挪術(shù)中牙輸血40絡(luò)0m勒l(shuí)。術(shù)荷后持鍋續(xù)輸養(yǎng)注5％葡蒼萄糖物溶液鵲。術(shù)后2h血壓80族/5糊0m傾mH壟g，給紫予腎潔上腺滋素、簽左旋扁多巴乎，血蜂壓維懶持在85韻/6廉0m救mH怨g。術(shù)者后患鑰者神似志模悅糊，慮持續(xù)煙無(wú)尿蓋，皮歲膚發(fā)遼涼。次日7時(shí)血奪壓降巖至70據(jù)/4傾0m遮mH稿g，靜兆推腎佳上腺忠素血登壓不溪能回甘升，肯患者博昏迷己，7時(shí)30分血錘壓測(cè)捐不到抄，呼負(fù)吸、弱心跳昂微弱斜。7時(shí)50分搶桿救無(wú)錄效，岸宣告但死亡甘。診嚷斷（熟鉗悉）病史頓：嚴(yán)咐重創(chuàng)沫傷、宇失血年、感精染等繪。早期桶診斷啄：⒈意鞏識(shí)表牧情；⒉皮戚膚和總末梢荒循環(huán)煮；⒊血鎮(zhèn)壓和溜脈壓解；⒋口果渴，饒尿量胖可減益少；⒌脈凝搏>9茅0～10到0次/分。診峰斷（熟患悉）實(shí)驗(yàn)獵室檢捆查⒈三青大常姨規(guī)：HG肺B↓⒉血生判化：TC御O2↓⒊凝血陜機(jī)制巷：Fb聞c↓、PT莫↑⒋動(dòng)脈丹血?dú)鈽治鲋啵篜a捧CO2↑(＞45災(zāi)m凝mH憂(yōu)g→肺功剛能不膠全)診顯斷（熟民悉）影像誘學(xué)檢將查B超檢墨查略血賢流動(dòng)績(jī)力學(xué)歇監(jiān)測(cè)⒈CV族P（5－12模cm信H2O），>1耐5c窯m未H2O心功傭能不沉全，>2攔0c外m知H2O心力艦衰竭⒉PC濃WP（6-攔15菠cm原H2O）⒊CO（4-呢6L梢/m跡in）、CI（2.仗5-錢(qián)3.攔5L雕/巧(m裂in懇.m2)診州斷（熟鬼悉）處理雅原則（掌滔握）盡早誼去除熄病因迅速巧恢復(fù)儀有效車(chē)血量糾正誦微循弊環(huán)障棄礙，雨恢復(fù)肥組織驗(yàn)灌注增強(qiáng)痛心肌木收縮結(jié)力恢復(fù)概正常津代謝防止語(yǔ)發(fā)生MO煎DS（一濕）急榜救⒈處直理原贈(zèng)發(fā)傷西、?、脖Ｉ趾舴纻〞尝橙B休克抗體位⒋保淡暖、赤鎮(zhèn)痛處理謝原則（掌蘿握）（二剝）補(bǔ)奶充血駐容量貪：及辟時(shí)、姻快速領(lǐng)、足奪量（三促）積謊極處漆理原躍發(fā)病在積襪極抗刑休克緊的同太時(shí)施恭行手燥術(shù)處理斯原則（掌由握）（四琴）糾織正酸湯堿平獅衡失售調(diào)（五內(nèi)）應(yīng)碎用血漫管活團(tuán)性藥城物血管王收縮揀劑：多巴湊胺、雕去甲身腎上鳳腺素、勻間羥灣胺、生異丙艦?zāi)I上神腺素落等適應(yīng)驗(yàn)癥：過(guò)敏銷(xiāo)性、去神經(jīng)福性休柱克，今高排低欲阻型成（暖畝休克臟）；添復(fù)蘇潮、血嗓壓過(guò)低山又無(wú)嚇條件俗立即告補(bǔ)液味者處理筑原則（掌柏握）血管笨擴(kuò)張叛劑：酚妥講拉明傷、酚遮芐明師、阿托車(chē)品、吸山莨堡菪堿適應(yīng)屯癥：經(jīng)擴(kuò)感容、者糾正涼酸中古毒、乒改善扛呼吸料功能后砌休克殖無(wú)好表轉(zhuǎn)者脖；低蠶排高橋阻型（冷憶休克軍）；湊微循燭環(huán)痙邀攣期強(qiáng)心飲劑：（多雖巴胺俱、西量地蘭網(wǎng)）處理恐原則（掌政握）（六渾）改暈善微拘循環(huán)（七威）控販制感液染（八蔑）應(yīng)軌用糖殺皮質(zhì)羞激素阻斷α-受體穩(wěn)定拉細(xì)胞識(shí)膜性煌結(jié)構(gòu)增強(qiáng)漁心肌恐收縮樓力增進(jìn)杜線(xiàn)粒膛體功案能促進(jìn)室糖異友生處理趟原則（掌肥握）護(hù)理仁評(píng)估（熟乎悉）健康淘史與嚷相關(guān)池因素身體坦?fàn)顩r全身燦（意祖識(shí),生命劃體征,皮溫,尿量底）局部輔助圖檢查心理辭和社激會(huì)支山持狀濕況常見(jiàn)陣護(hù)理顫診斷/問(wèn)題液體溜不足氣體娃交換剛受損體溫痕異常潛在賴(lài)的感樣染潛在因的皮釣?zāi)w受贊損和漸意外唱傷害護(hù)理孟目標(biāo)維持義體液秧平衡微循奸環(huán)改末善體溫下維持葬正常未發(fā)倚生感仿染或滿(mǎn)感染覽被及縱時(shí)處太理未發(fā)褲生意諷外傷筑害護(hù)理湯措施（掌部握）迅速菠補(bǔ)充摟血容額量，另維持湯液體吃平衡建立音靜脈大通路合理糾補(bǔ)液觀察壯病情逮變化準(zhǔn)確窩記錄標(biāo)出入景量動(dòng)態(tài)師監(jiān)測(cè)查尿量叫與尿輛比重2.改善帥組織址灌注忠，促湖