臨床常用的止血藥醫(yī)學(xué)課件

臨床常用的止血藥止血機(jī)制止血藥關(guān)鍵作用于凝血過程。這個(gè)過程是復(fù)雜“瀑布反應(yīng)”,多個(gè)凝血因子共同參與,一個(gè)因子依靠另一個(gè)因子,組成多蛋白催化復(fù)合物來完成?；A(chǔ)效應(yīng)是大量α-凝血酶及更大量纖維蛋白生成,替換血小板血栓,使之更長久。止血機(jī)制關(guān)鍵凝血因子有:（1）凝血系酶原蛋白:包含接觸激活FⅪ、FⅫ和維生素K依靠性FⅡ（凝血酶原）、FⅦ、FⅨ、FⅩ;（2）促凝輔因子:包含F(xiàn)Ⅷ,FⅤ,TF（組織因子）以及作為FⅧ載體vWF;（3）纖維蛋白凝塊形成中凝血因子（纖維蛋白原、FⅩⅢ）:這些蛋白大部分都是以無活性前體形式存在于血液循環(huán)中,經(jīng)激活才含有活性,習(xí)慣上在凝血因子代號(hào)右下角加個(gè)a表示其“活化型”。止血機(jī)制凝血酶原激活成為凝血酶,凝血酶是一個(gè)多功效凝血因子,使纖維蛋白原從N段脫下四段小肽,即兩個(gè)A肽和兩個(gè)B肽,形成可溶性纖維蛋白單體。凝血酶也能激活FⅩⅢ,FⅩⅢa使纖維蛋白單體相互聚合,形成不溶性交聯(lián)纖維蛋白多聚體凝塊。凝血酶（促進(jìn)難溶性交聯(lián)纖維蛋白多聚體產(chǎn)生）是從豬、牛血提取精制而成無菌凍干粉,同人血中凝血酶含有相同作用,局部止血速度快。用于毛細(xì)血管、小血管及實(shí)質(zhì)性臟器局部止血以及凝血機(jī)能障礙出血局部止血。凝血酶僅可口服用于胃腸道出血或局部出血處涂布,嚴(yán)禁注射給藥,不然將引發(fā)器官、血管栓塞等嚴(yán)重后果。凝血酶溶液應(yīng)在臨用時(shí)現(xiàn)配,以生理鹽水為溶媒;凝血酶止血效果與其劑量、濃度成正相關(guān)。蛇毒“類凝血酶（血凝酶）”蛇毒“類凝血酶”制劑是現(xiàn)在臨床使用最多最廣泛止血藥。蛇毒“類凝血酶”是已在近百種蛇毒中發(fā)覺存在一類絲氨酸蛋白酶,只作用于特定肽鍵,對(duì)底物專一性較強(qiáng),可在凝血過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用,其結(jié)構(gòu)和功效與人類凝血酶相同,故稱“類凝血酶”(Thrombinlikeenzyme,TLE),也稱蛇毒血凝酶蛇毒“類凝血酶”與凝血酶比較蛇毒“類凝血酶”凝血酶

作用機(jī)理凝血因子×Ⅲ凝血酶是凝血瀑布開啟后由凝血酶原活化而成,作用于纖維蛋白原,生成纖維蛋白Ⅱ單體和其多聚體同時(shí)活化凝血因子ⅩⅢ,纖維蛋白Ⅱ多聚體在凝血因子ⅩⅢa作用下相互交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白絲,即完成纖維蛋白原第二步水解血凝酶能夠降解纖維蛋白原,使其脫A肽生成纖維蛋白Ⅰ單體和其多聚體,完成纖維蛋白原第一步水解不活化凝血因子ⅩⅢ,不會(huì)造成正常血管內(nèi)凝血（DIC）能夠全身應(yīng)用和局部應(yīng)用

作用機(jī)理凝血因子ⅩⅢ*注:DIC=栓塞+出血凝血酶只能局部應(yīng)用,一旦入血將發(fā)生嚴(yán)重凝血,造成DIC*由上表可知,不一樣起源蛇毒血凝酶含有不一樣分子量組份,氨基酸測序也說明了這一點(diǎn),如立芷雪中“類凝血酶”氨基酸N末端序列為:[VIGGDECDINEHPFLAFMYY],邦亭“類凝血酶”氨基酸N末端序列為:[MVIGGDECNINEHRF],速樂涓氨基酸測序不詳?，F(xiàn)在只有國家一類新藥尖吻蝮蛇血凝酶已完成全部氨基酸全序列測定。蛇毒“類血凝酶”藥理作用研究表明,國產(chǎn)尖吻蝮蛇和國產(chǎn)蝰蛇中“類凝血酶”與巴西矛頭蝮蛇中“類凝血酶”藥理作用相同,只裂解纖維蛋白原A肽,產(chǎn)生纖維蛋白Ⅰ單體和其多聚體,可被纖溶系統(tǒng)降解。另研究發(fā)覺:白眉蛇毒中“類凝血酶”在藥理作用上不一樣于其她種屬起源血凝酶,優(yōu)先裂解纖維蛋白原B肽,經(jīng)過一段延滯期后才是纖維蛋白肽A釋放,失去了纖維蛋白肽B纖維蛋白,其釋放纖維蛋白肽A速度降低,使形成凝塊更為脆弱。如上表所述,現(xiàn)在中國市售其它蛇毒血凝酶制劑中均含有另一活性組份X因子激活物（FXA）,FXA研究現(xiàn)在并不多,但依據(jù)FXA作用機(jī)制,它能夠激活因子Ⅹ,繼而序貫激活凝血酶原和因子ⅩⅢ,所以不含F(xiàn)XA制劑會(huì)更安全?？ńj(luò)磺鈉（新安絡(luò)血）是卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)磺酸鈉鹽,為腎上腺素氧化衍生物,因其增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷抵御力,促進(jìn)受損毛細(xì)血管端回縮而止血。它克服了卡巴克絡(luò)溶解度小需水楊酸助溶副作用,可肌注、靜注、靜滴給藥,關(guān)鍵用于毛細(xì)血管通透性增加所致鼻出血、視網(wǎng)膜出血、慢性肺出血、咯血等。因同時(shí)含有腎上腺素其它部分藥理作用,心腦血管病者（高血壓、冠心病、心梗、腦梗史）應(yīng)慎用。常見止血藥品分類一、作用于血管止血藥品二、抗纖維蛋白溶解藥品三、凝血酶四、促進(jìn)凝血因子活化藥品五、其她一、作用于血管止血藥垂體后葉素去甲腎上腺素生長抑素卡巴克洛/卡洛柳鈉酚磺乙胺垂體后葉素名稱:Pituitrin應(yīng)用:食管胃底靜脈曲張破裂出血,潰瘍,急性胃粘膜損傷,賁門黏膜撕裂藥理:含加壓素及催產(chǎn)素,加壓素使腸系膜動(dòng)脈和肝動(dòng)脈收縮,降低門靜脈和肝動(dòng)脈血流量,使門脈壓降低。（可收縮冠狀動(dòng)脈,冠心病、高血壓、心衰及肺心病患者慎用）使用方法:5-10U加入GS40mliv,再用10-20U加入GS500mlivgtt（10-20滴每分鐘）維持72小時(shí)。必需時(shí)可加入硝酸甘油5-10mg去甲腎上腺素名稱:Norepinephrine應(yīng)用:局部止血藥理:作用于胃腸道黏膜小動(dòng)脈和毛細(xì)血管,使其強(qiáng)烈收縮使用方法:16mg溶于200ml冰凍NS,50ml/次,每2-4h口服一次;或200ml滴入胃管內(nèi),若30min后出血不止可反復(fù)1-3次生長抑素名稱:Somafostatin應(yīng)用:上消化道出血、胰腺炎、食破藥理:選擇性直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌,使其血管收縮,從而降低門靜脈血流量,降低門靜脈壓力;抑制胃腸道激素病理性分泌過多使用方法:生長抑素1.上消化道大出血,關(guān)鍵是食管靜脈曲張出血:開始先靜滴250μg（3-5min內(nèi)）,繼以250μg/h靜滴,止血后應(yīng)連續(xù)給藥48-72h。2.胰、膽、腸瘺250μg/h靜滴,直至瘺管閉合,閉合后繼用1-3d。3.急性胰腺炎:250μg/h,連續(xù)72-120h;預(yù)防胰腺手術(shù)并發(fā)癥連續(xù)用5d;對(duì)行ERCP檢驗(yàn)者應(yīng)于術(shù)前2-3h就開始使用本品。卡巴克洛/卡洛柳鈉名稱:Carbazochrome應(yīng)用:毛細(xì)血管通透性增加所致出血,如ITP、視網(wǎng)膜出血、慢性肺出血、胃腸出血、鼻出血、咯血、血尿,痔出血、子宮出血、腦溢血藥理:降低毛細(xì)血管脆性,增加毛細(xì)血管對(duì)損傷抵御力,縮短止血時(shí)間使用方法:5-10mgbid/tidim;嚴(yán)重出血10-20mgq2-4him酚磺乙胺名稱:止血敏;Etamsylate應(yīng)用:1.防治手術(shù)前后出血;2.血小板降低性紫癜（TTP、ITP）、過敏性紫癜（HSP）;3.其她原因出血:包含胃腸道出血藥理:降低毛細(xì)血管通透性,使血管收縮,出血時(shí)間縮短、增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性使用方法:ivgtt:每日4-8g,分2次酚磺乙胺該藥經(jīng)過促進(jìn)血小板數(shù)目增加、增強(qiáng)其聚集性和粘附性,促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì),縮短凝血時(shí)間。同時(shí),還可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵御力、降低毛細(xì)血管通透性。靜注1h作用達(dá)峰,作用維持4～6小時(shí),但對(duì)于原有高凝狀態(tài)患者,存在安全隱患,靜注有發(fā)生休克報(bào)道?？诜孜?也可肌注、靜滴,適適用于血小板降低性紫癜、鼻出血、眼底出血、顱內(nèi)出血等。可與維生素K并用。二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸氨甲苯酸氨基乙酸二乙酰氨乙酸乙二胺抑肽酶氨甲環(huán)酸名稱:捷凝;速寧;TranexamicAcid應(yīng)用:1.纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致出血;2.診療溶栓過量所致嚴(yán)重出血藥理:競爭性抑制纖維蛋白賴氨酸與纖溶酶結(jié)合,抑制纖維蛋白凝塊裂解,產(chǎn)生止血作用。止血作用強(qiáng)于氨基乙酸6-10倍。使用方法:po:一次1-1.5g,一日2-4次;ivgtt:一次0.25-0.5g,一日0.75-2g氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸（AMCA）是現(xiàn)在廣泛用于臨床抗纖溶酶藥品。關(guān)鍵用于急慢性、不足或全身性原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致器官或腺體出血,如肺、肝、胰、腎上腺、甲狀腺、前列腺等手術(shù)后出血及產(chǎn)后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等（因這些臟器及尿內(nèi)存有較大量纖溶酶原激活因子）,但對(duì)癌癥出血、創(chuàng)傷出血及非纖維蛋白溶解引發(fā)出血無效。該藥能透過血腦屏障,可進(jìn)入腦脊液,造成視力模糊、頭痛、頭暈、疲乏等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,偶有藥品過量致顱內(nèi)血栓形成或出血報(bào)道。氨甲苯酸名稱:氨甲苯酸;止血芳酸;PAMBA;AminomethylbenzoicAcid應(yīng)用:纖溶亢進(jìn)引發(fā)出血;鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活物（t-PA）過量所致出血藥理:同氨甲環(huán)酸,止血作用較氨基乙酸強(qiáng)4-5倍使用方法:po:一次250-500mg,一日3次;ivgtt:一次100-300mg,一日不超出600mg氨基乙酸名稱:EACA;AminocaproicAcid應(yīng)用:1.同前述;2.肝硬化出血、肺出血。上消化道出血、咯血、ITP、白血病等出血;3.DIC晚期出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)藥理:抑制纖維蛋白溶酶原激活因子,使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶,抑制纖維蛋白溶解。使用方法:4-6g靜滴,15-30min滴完;每小時(shí)1g維持,一日不超出20g,可連用3-4日二乙酰氨乙酸乙二胺名稱:速尼;幫樂司應(yīng)用:預(yù)防和診療多種原因出血藥理:抑制纖溶酶原激活物,促進(jìn)血小板釋放活性物質(zhì),增強(qiáng)毛細(xì)血管抵御力作用使用方法:ivgtt,600mg-1200mg二乙酰氨乙酸乙二胺（新凝靈）促進(jìn)血小板釋放活性物質(zhì),增強(qiáng)血小板聚集性和粘附性,縮短凝血時(shí)間;增強(qiáng)毛細(xì)血管抵御力,降低毛細(xì)血管通透性。對(duì)消化道出血、眼鼻出血、外科出血等有一定療效,但對(duì)血小板少和其她凝血因子少引發(fā)出血效果療效不佳。常見不良反應(yīng)有頭昏、心率減慢、乏力、皮膚麻木、發(fā)燒感,口干、嘔吐、惡心等。大多停藥后能消失。抑肽酶名稱:Aprotinin應(yīng)用:防治多種纖維蛋白過分溶解引發(fā)出血和各型胰腺炎藥理:廣譜蛋白酶抑制劑,能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶及纖溶酶原激活因子使用方法:2萬U/kg/d分2次溶于GS中ivgtt三、凝血酶凝血酶凝血酶原復(fù)合物蛇毒血凝酶凝血酶名稱:凝血酶;Thrombin應(yīng)用:1.小血管或毛細(xì)血管滲血局部止血;2.外傷出血;3.口服給藥用于上消化道出血藥理:凝血機(jī)制中關(guān)鍵酶,直接作用于血液凝固過程中最終一步,促進(jìn)血漿中可溶性凝血因子I轉(zhuǎn)變成不溶纖維蛋白使用方法:消化道止血:用溫開水溶解成10-100U/ml溶液口服凝血酶原復(fù)合物名稱:凝血酶原復(fù)合物;ProthrombinComplex應(yīng)用:1.凝血因子缺乏造成出血,如乙型血友病、嚴(yán)重肝病、DIC;2.逆轉(zhuǎn)抗凝劑誘導(dǎo)出血;3.已產(chǎn)生凝血因子VIII抑制性抗體甲型血友病;4.繼發(fā)性維生素K缺乏新生兒、口服光譜抗生素者,在嚴(yán)重出血或術(shù)前準(zhǔn)備中給藥;5.敵鼠鈉鹽中毒凝血酶原復(fù)合物藥理:含凝血因子II、VII、IX、X及少許血漿蛋白;IX參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng);VII參與外源性凝血過程;使用方法:ivgtt,1U=1ml新鮮血漿;乙型血友病使用方法:因子IX劑量（U）=體重（kg）X需要提升因子IX血漿濃度（%）X1U/kg蛇毒血凝酶名稱:立止血,巴曲亭;Hemocoagulase應(yīng)用:需降低流血或止血多種醫(yī)療情況藥理:類凝血酶樣作用,促進(jìn)血管破裂部位血小板聚集,釋放一系列凝血因子及血小板因子3,使凝血因子降解生產(chǎn)纖維蛋白I單體,交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白,促進(jìn)出血部位血栓形成和止血使用方法:1-2KU,po,im,iv四、促進(jìn)凝血因子活化藥維生素K1醋酸甲萘氫醌甲萘醌亞硫酸氫鈉魚精蛋白維生素K1名稱:VitaminK1應(yīng)用:1.VitK1缺乏癥、低凝血因子II血癥及口服抗凝藥過量;2.新生兒出血癥;3.膽絞痛;4.大劑量用于殺鼠藥“二苯茚酮鈉”中毒解救藥理:肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X所必需物質(zhì)使用方法:止血時(shí)ivgtt:10-50mg,必需時(shí)4小時(shí)反復(fù);鼠藥解救時(shí)ivgtt:5mg/kg體重,反復(fù)2-3次,每次間隔8-12h硫酸魚精蛋白名稱:ProtaminSulfate應(yīng)用:1.注射肝素過量所致出血及其她自發(fā)性出血（如咯血）;2.心血管手術(shù)、體外循環(huán)或血液透析過程中應(yīng)用肝素者,在結(jié)束時(shí)用本藥中和體內(nèi)殘余肝素藥理:是一個(gè)堿性蛋白,可與強(qiáng)酸性肝素結(jié)合形成無活性穩(wěn)定復(fù)合物,這種拮抗作用使肝素失去抗凝活性使用方法:自發(fā)性出血:一日5-8mg/kg,分兩次,間隔6h

硫酸魚精蛋白使用方法:1.靜脈輸注肝素者,停輸后給25-50mg;2.體外循環(huán)后中和殘余肝素,按本藥1.5mg中和100U肝素計(jì)算;3.皮下注射肝素者,按本藥1-1.5mg中和100U肝素計(jì)算后,給予初量25-50mg,稀釋成10mg/ml后,在1-3min內(nèi)緩慢靜脈注射,余量按估計(jì)肝素吸收時(shí)間,連續(xù)注射8-16h五、凝血因子人凝血因子VIII注射用重組人凝血因子VIIa凝血因子名稱:HumanCoagulationFactor應(yīng)用:血友病藥理:與組織因子結(jié)合,激活凝血因子,激發(fā)凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)換,使纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)換形成止血栓六、凝血質(zhì)凝血質(zhì)復(fù)方凝血質(zhì)凝血質(zhì)名稱:Thromboplastin應(yīng)用:多種出血、止血藥理:使用方法:7.5-15mgim,qdorbid七、纖維蛋白原名稱:凍干人纖維蛋白原應(yīng)用:先天性纖維蛋白原降低或缺乏癥;取得性降低癥:包含嚴(yán)重肝臟損傷,肝硬化,DIC,產(chǎn)后大出血等藥理:在凝血過程中,纖維蛋白原經(jīng)凝血酶酶解變成纖維蛋白,在纖維蛋白穩(wěn)定因子作用下,形成堅(jiān)實(shí)纖維蛋白,發(fā)揮止血作用使用方法:1-2g,ivgtt去氨加壓素加壓素衍生物,但對(duì)平滑肌作用弱。高劑量靜脈注射,可在30分內(nèi)提升A型血友病和血管性血友病病人血中促凝血因子Ⅷ活性3～4倍,同時(shí)增加血中血管性血友病抗原因子（vWF:Ag）,藥效連續(xù)90～120分。用于控制或預(yù)防一些疾病小手術(shù)出血或藥品誘發(fā)出血。對(duì)FⅧ水平在正常值5%以下患者、B型血友病和有FⅧ抗體者無效。關(guān)鍵止血藥適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)藥

名應(yīng)

用注

意

事

項(xiàng)蛇毒類血凝酶可治療和防止多種原因引起的出血，主要推薦用于圍手術(shù)期止血。大中動(dòng)脈、大靜脈出血，必須同時(shí)行外科手術(shù)處理；DIC導(dǎo)致出血時(shí)慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血嚴(yán)禁注射；須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸才起作用；如出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進(jìn)狀態(tài)下的出血用量過大，可促進(jìn)血栓形成；對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用卡洛磺鈉毛細(xì)血管通透性增加所致鼻出血、視網(wǎng)膜出血咯血等。大量出血和動(dòng)脈出血療效差關(guān)鍵止血藥適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)藥

名應(yīng)

用注

意

事

項(xiàng)止血敏血小板減少性紫癜及毛細(xì)血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但靜注有發(fā)生休克的報(bào)道魚精蛋白因注射肝素過量而引起的出血，以及自發(fā)性出血如咳血注射宜緩慢醋酸去氨加壓素控制或預(yù)防某些疾病小手術(shù)出血或藥物誘發(fā)出血對(duì)FⅧ水平在正常值5%以下的患者、B型血友病和有FⅧ抗體者無效。嬰兒及老年患者、有水電解質(zhì)平衡紊亂及顱內(nèi)壓增高者慎用雙乙酰氨乙酸乙二胺消化道出血、眼鼻出血、外科出血對(duì)血小板少和其他凝血因子少引起的出血效果療效不佳，不良反應(yīng)較多常見止血藥藥品相互作用藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果維生素K香豆素類產(chǎn)生相互拮抗作用大劑量水楊酸類、硫糖鋁、考來烯胺、放線菌素D等可影響維生素K療效氨甲環(huán)酸避孕藥或雌激素增加血栓形成危險(xiǎn)止血敏右旋糖