醫(yī)學(xué)高齡患者骨科麻醉專題課件

高齡患者骨科麻醉高齡>75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝如何處理前言老齡化現(xiàn)狀截止2011年，我國(guó)65歲以上老年人口達(dá)到12288萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.12%。根據(jù)《2013年中國(guó)人類發(fā)展報(bào)告》的預(yù)料顯示：到2030年，我國(guó)65歲以上老年人口占總?cè)珖?guó)總?cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右。6老年人是骨科疾病的好發(fā)人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺激素增加骨科疾病好發(fā)人群生長(zhǎng)激素減少骨丟失、骨質(zhì)疏松7老年人病理生理特點(diǎn)增齡并存疾病增加手術(shù)并發(fā)癥好發(fā)人群人體器官功能減退機(jī)體儲(chǔ)備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力下降心血管系統(tǒng)功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細(xì)胞線粒體功能退化→心臟儲(chǔ)備能力降低血容量相對(duì)不足其他呼吸系統(tǒng)肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調(diào)控能力↓肺功能儲(chǔ)備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數(shù)量減少；20-80歲減少約15-35%骨科手術(shù)特點(diǎn)手術(shù)治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血量較大，術(shù)中刺激強(qiáng)烈。骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過(guò)度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素①防止高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常和心肌缺血的發(fā)生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；③有利于及早恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生；④能明顯減少血栓性并發(fā)癥，尤其對(duì)血管手術(shù)極度有益；⑤緩和某些神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖等的波動(dòng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥降低應(yīng)激反應(yīng)所致免疫的抑制，有效預(yù)防感染；⑦促進(jìn)病人早日離床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術(shù)前評(píng)估老年骨科麻醉的術(shù)中監(jiān)護(hù)老年骨科麻醉方式選擇常見(jiàn)老年骨科麻醉及鎮(zhèn)痛方案老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥ASA分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)狀況（10-15%）并發(fā)癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過(guò)敏史可疑困難氣道、近期急性氣道疾患言語(yǔ)交流能力、肢體運(yùn)動(dòng)狀況其它14老年骨科麻醉的術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況

--嚴(yán)重貧血與低蛋白血癥的糾正--內(nèi)環(huán)境的調(diào)整--控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等術(shù)前評(píng)估β-受體阻滯劑應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨ACEI和ARB類藥物可能會(huì)增加手術(shù)相關(guān)的體液丟失，增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)ACEI作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當(dāng)調(diào)整ARB類代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素I、II受體，目前推薦手術(shù)當(dāng)天停藥。兒茶酚胺耗竭藥與術(shù)中頑固低血壓術(shù)前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進(jìn)NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經(jīng)節(jié)后末梢的儲(chǔ)存，因此患者可出現(xiàn)兒茶酚胺耗竭，導(dǎo)致血管麻痹綜合征。術(shù)前評(píng)估抗凝藥物的使用停用與否應(yīng)當(dāng)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術(shù)延期至停用氯比格雷5-7天后，期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)雙藥物抗血小板治療。對(duì)于限期手術(shù)，在術(shù)前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代18術(shù)前評(píng)估手術(shù)過(guò)程本身可以顯著影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)骨科手術(shù)的難度手術(shù)涉及的部位手術(shù)操作的時(shí)間創(chuàng)傷程度出血量術(shù)中監(jiān)護(hù)心電圖無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰(zhàn)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節(jié)律尿量術(shù)中監(jiān)護(hù)實(shí)施全身麻醉應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)21麻醉深度不好的效果并發(fā)癥成本不好的效果并發(fā)癥適佳麻醉效果適宜的/最佳的麻醉過(guò)深麻醉過(guò)淺麻醉中為什么要進(jìn)行意識(shí)監(jiān)測(cè)?

Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛肌松意識(shí)/鎮(zhèn)靜意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)---BIS

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)

麻醉目標(biāo)的監(jiān)測(cè)術(shù)中監(jiān)護(hù)心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)：中心靜脈壓（cvp）、肺動(dòng)脈楔壓（pcwp）液體反應(yīng)性指標(biāo)：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、液體沖擊試驗(yàn)術(shù)中監(jiān)護(hù)心輸出量以及每搏量監(jiān)測(cè)通過(guò)容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對(duì)不同個(gè)體患者針對(duì)性處理。

26麻醉方式選擇全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松作用，便于術(shù)中操作對(duì)呼吸的有效控制可確保供氧血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定相對(duì)容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內(nèi)麻醉難度較大者麻醉方式選擇全身麻醉術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生率高于非全麻患者蘇醒延遲、蘇醒躁動(dòng)增加了管理難度27麻醉方式選擇28椎管內(nèi)麻醉適用于下肢骨科手術(shù)能夠提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%麻醉方式選擇椎管內(nèi)麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術(shù)期抗凝治療有發(fā)生硬膜外腔出血的風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)的波動(dòng)大29麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對(duì)全身干擾小規(guī)避了全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛并獲取最快的恢復(fù)22麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯對(duì)技術(shù)的要求高阻滯不完全時(shí)需要安全有效的補(bǔ)救措施應(yīng)用B超定位31

麻醉方式選擇最近國(guó)際共識(shí)認(rèn)為：出于對(duì)老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行替代治療，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優(yōu)于區(qū)域阻滯未見(jiàn)多報(bào)道32術(shù)后鎮(zhèn)痛骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈抑制機(jī)體免疫力增加心腦血管事件的發(fā)生率延長(zhǎng)住院時(shí)間發(fā)展為慢性術(shù)后疼痛33術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛過(guò)度應(yīng)激

并發(fā)癥↑病死率↑

34術(shù)后鎮(zhèn)痛35有效的鎮(zhèn)痛及管理疼痛過(guò)度應(yīng)激并發(fā)癥↓病死率↓術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮(zhèn)痛外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛36術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應(yīng)激反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)性疼痛呼吸抑制是最嚴(yán)重的副作用其它副作用易產(chǎn)生耐受性和依賴性37術(shù)后鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥對(duì)輕、中度疼痛產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用具備抗炎、運(yùn)動(dòng)、靶向鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者3839術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛老年骨科手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應(yīng)綜合征呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥患者危險(xiǎn)因素高齡、ASA≥2級(jí)、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動(dòng)脈高壓手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素手術(shù)部位全身麻醉、術(shù)中大量輸血呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯較好術(shù)后有效鎮(zhèn)痛心腦血管并發(fā)癥術(shù)后急性高血壓術(shù)后新發(fā)心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和腦卒中心腦血管并發(fā)癥預(yù)防和治療術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓，維持體溫正常和恰當(dāng)?shù)难軆?nèi)容量術(shù)后充分有效鎮(zhèn)痛避免缺氧、二氧化碳蓄積深靜脈血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生與全身各部位的靜脈，以下肢多見(jiàn)PE（pulmonaryembolism）血栓脫落所致VTE（thromboembolism）靜脈血栓栓塞癥

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率高，尤其是髖關(guān)節(jié)和骨科下肢手術(shù)可達(dá)8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動(dòng)脈栓塞，是骨科手術(shù)圍手術(shù)期主要死亡原因之一DVT流行病學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)病率高，不同部位，發(fā)病率有顯著差異（亞洲流行病學(xué)調(diào)查7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心，髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為42.0%）85%創(chuàng)傷患者DVT無(wú)典型臨床表現(xiàn)，2/3以上患者被漏診DVT臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PE形成要素靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長(zhǎng)骨骨折多發(fā)性創(chuàng)傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動(dòng)其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙危險(xiǎn)因素強(qiáng)危險(xiǎn)因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊柱、脊髓損傷中等危險(xiǎn)因素:（OR2-9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險(xiǎn)因素：（OR<2）臥床時(shí)間小于三天、長(zhǎng)時(shí)間坐火車或飛機(jī)、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張RAPT評(píng)分靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分，包括：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷、年齡RAPT≤5為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率3.6%RAPT5--14為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率16.1%RAPT>14為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率40.7%RAPT評(píng)分項(xiàng)目得分項(xiàng)目得分病史肥胖2惡性腫瘤2凝血異常2VTE病史3醫(yī)源性損傷中心靜脈導(dǎo)管>24h224h輸血>4u2手術(shù)時(shí)間>2h2修復(fù)或結(jié)扎大血管3創(chuàng)傷程度胸部2

腹部2

頭部2

脊柱骨折3

下肢復(fù)雜骨折4

骨盆骨折4脊髓損傷4年齡40-60260-753>754輔助檢查D-二聚體檢測(cè)

1、診斷VTE特異性不強(qiáng)

2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素增高，感染、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷

3、陰性可排除輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學(xué)手段靜脈造影過(guò)去診斷金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)檢查其他MRIDVT篩查流程創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體檢測(cè)陰性陽(yáng)性RAPT評(píng)分下肢超聲檢查<5分≥5分陰性陽(yáng)性排除診斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體診斷成立陰性陽(yáng)性陰性陽(yáng)性排除診斷其他部位影像檢查陰性陽(yáng)性