醫(yī)學專題-ICU患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

ICU患者的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與鎮(zhèn)痛第一頁，共三十五頁。1編輯課件ICU中約有70%的患者存在焦慮(jiāolǜ)，50%的患者經(jīng)歷煩躁不安。除了手術切口或傷口的疼痛刺激以外、還與ICU的環(huán)境等因素有直接關系。第二頁，共三十五頁。2編輯課件ICU環(huán)境(huánjìng)對患者的影響活動受限，生活規(guī)律破壞(pòhuài)、生物鐘紊亂護理操作、監(jiān)測設備(shèbèi)、持續(xù)聲光的干擾人工氣道的建立及呼吸機的應用，對患者刺激及影響較大醫(yī)生解釋問題不當及危重患者之間的相互影響第三頁，共三十五頁。3編輯課件持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情(bìngqíng)加重甚至導致MODS出現(xiàn)幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常(yìcháng)心理應激反應加重(jiāzhòng)免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加第四頁，共三十五頁。4編輯課件ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是指應用合適的藥物減輕或消除(xiāochú)患者焦慮、疼痛、應激反應以及人機對抗等不良情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復。同時也有利于各種治療和監(jiān)測的實施。ICU鎮(zhèn)靜(zhènjìng)、鎮(zhèn)痛的概念第五頁，共三十五頁。5編輯課件ICU的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)討論(tǎolùn)內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥第六頁，共三十五頁。6編輯課件解除焦慮緊張、催眠及產(chǎn)生(chǎnshēng)遺忘效應提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少(jiǎnshǎo)躁動有利于治療(zhìliáo)和監(jiān)測的順利進行鎮(zhèn)靜劑的作用降低基礎代謝，減少蛋白質(zhì)的分解肺泡充分開放，改善通換氣功能減輕炎癥反應，保護重要臟器功能ICU的鎮(zhèn)靜第七頁，共三十五頁。7編輯課件至今尚未有一種簡便易行的監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜程度的方法。血漿藥物濃度的測定并不能可靠(kěkào)的反映鎮(zhèn)靜的程度，因為鎮(zhèn)靜程度與血藥濃度并不成正比。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)程度分級第八頁，共三十五頁。8編輯課件由于沒有一種藥效監(jiān)測能預防過度(guòdù)鎮(zhèn)靜，所以只能根據(jù)給藥后的作用來判斷鎮(zhèn)靜效果的好壞。第九頁，共三十五頁。9編輯課件患者入睡，但對輕拍眉頭或強聲反應靈敏4級患者入睡，對輕拍眉頭或強聲刺激反應遲鈍5級患者清醒、但僅對指令有反應3級患者入睡，對刺激無任何反應6級患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級患者清醒、焦慮、激動或不安，或兩者皆有1級Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay鎮(zhèn)靜(zhènjìng)分級第十頁，共三十五頁。10編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)不足并發(fā)癥恐懼(kǒngjù)和焦慮感增強產(chǎn)生(chǎnshēng)不良記憶不能耐受某些特殊治療治療時間延長相關并發(fā)癥增多第十一頁，共三十五頁。11編輯課件鎮(zhèn)靜(zhènjìng)過度并發(fā)癥延長(yáncháng)機械通氣時間增加(zēngjiā)住院時間診斷/治療/護理費用增加掩蓋病情變化相關并發(fā)癥增多第十二頁，共三十五頁。12編輯課件ICU常用(chánɡyònɡ)的鎮(zhèn)靜劑地西泮（安定(āndìng)）咪唑(mīzuò)安定（力月西）丙泊酚（靜安）鎮(zhèn)靜藥物的選擇第十三頁，共三十五頁。13編輯課件對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)抑制輕微不影響(yǐngxiǎng)其他藥物的生物降解消除(xiāochú)半衰期短，代謝產(chǎn)物無生物活性起效快、不蓄積

鎮(zhèn)靜作用較強，鎮(zhèn)靜程度容易控制理想的鎮(zhèn)靜藥應具備的條件鎮(zhèn)靜藥物的選擇第十四頁，共三十五頁。14編輯課件咪唑(mīzuò)安定優(yōu)點：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜對血壓影響較小對不愉快經(jīng)驗的順行(shùnxínɡ)性遺忘第十五頁，共三十五頁。15編輯課件咪唑(mīzuò)安定缺點：鎮(zhèn)靜(zhènjìng)蓄積，導致蘇醒延遲延遲脫機和拔管第十六頁，共三十五頁。16編輯課件競爭性抑制咪唑(mīzuò)安定與受體結(jié)合特異性拮抗(jiékànɡ)藥--氟嗎澤尼36s自動(zìdòng)睜眼65s完全清醒拮抗效應持續(xù)90～120min有在再鎮(zhèn)靜的可能靜注氟嗎澤尼0.2～1mg第十七頁，共三十五頁。17編輯課件丙泊酚優(yōu)點：在ICU中可有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整(tiáozhěng)較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者，例如顱腦外傷者、心臟手術康復者第十八頁，共三十五頁。18編輯課件丙泊酚缺點：對肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對心血管的影響：血壓下降，心肌血液(xuèyè)灌注下降第十九頁，共三十五頁。19編輯課件安定(āndìng)為苯二氮類的典型代表藥物，也是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥治療指數(shù)高，對呼吸影響小，安全范圍大對肝藥酶無誘導(yòudǎo)作用，不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕第二十頁，共三十五頁。20編輯課件鎮(zhèn)靜藥物目前(mùqián)多傾向于持續(xù)給予可避免血藥濃度的峰值(fēnɡzhí)和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動力學的波動輸入速度穩(wěn)定(wěndìng)缺點可能導致藥物蓄積優(yōu)點第二十一頁，共三十五頁。21編輯課件具體方法為，先靜脈注射負荷量，然后給予維持(wéichí)量以使患者保持一個理想的鎮(zhèn)靜程度。應用鎮(zhèn)靜藥時應考慮個體的差異，并根據(jù)患者的年齡、病情變化、鎮(zhèn)靜程度和機械通氣情況調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量，直至取得滿意的效果。第二十二頁，共三十五頁。22編輯課件但對已經(jīng)處于麻醉、鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài)的患者慎用負荷量。對低血容量、正在采取低溫治療(zhìliáo)或正使用血管收縮劑的患者，負荷量應減少或不用，維持量也應適當減少。第二十三頁，共三十五頁。23編輯課件較長時間持續(xù)用藥(>48h)，患者有時會出現(xiàn)(chūxiàn)耐藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為對外界刺激敏感度增強、呼吸及循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)等現(xiàn)象。為獲得同樣的鎮(zhèn)靜效果，必須適當加大藥物的劑量。第二十四頁，共三十五頁。24編輯課件ICU的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)討論(tǎolùn)內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥第二十五頁，共三十五頁。25編輯課件ICU鎮(zhèn)痛主要應用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、哌替啶等，通過(tōngguò)作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產(chǎn)生藥物依賴等優(yōu)點。ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)第二十六頁，共三十五頁。26編輯課件咪唑安定(āndìng)+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)作用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用明顯加強停藥后蘇醒更快合用后藥物劑量比單用要減少75%以上第二十七頁，共三十五頁。27編輯課件一般應用WHO頒布的疼痛評估標尺來判定患者的鎮(zhèn)痛情況。該尺長10cm，不同的位置表示(biǎoshì)不同的疼痛程度，根據(jù)患者的指定來確定疼痛的狀況和治療效果。12345678910無痛輕度(qīnɡdù)中度(zhōnɡdù)重度極重度最嚴重鎮(zhèn)痛程度評估第二十八頁，共三十五頁。28編輯課件ICU的鎮(zhèn)靜(zhènjìng)討論(tǎolùn)內(nèi)容ICU的鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥第二十九頁，共三十五頁。29編輯課件最常見的并發(fā)癥為低血壓，在給予患者負荷劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，約90%的患者都有不同程度的血壓降低。收縮壓一般下降<20％。低血壓發(fā)作時間短暫，一般不需處理即可很快恢復，只有(zhǐyǒu)少數(shù)患者需補充液體或應用升壓藥。①心血管并發(fā)癥鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥第三十頁，共三十五頁。30編輯課件深度鎮(zhèn)靜的患者，呼吸道的纖毛運動消失(xiāoshī)，肺分泌物不能排出，從而增加呼吸道阻塞和肺部感染的機會。同時，過深鎮(zhèn)靜時間較長或肌松藥用量過大，還有可能使患者的呼吸肌萎縮，造成機械通氣撤離困難。②呼吸(hūxī)并發(fā)癥第三十一頁，共三十五頁。31編輯課件較長時間的應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，一旦停用部分患者會出現(xiàn)戒斷癥狀。表現(xiàn)(biǎoxiàn)為無法溝通、興奮、幻覺、焦慮、激動、失眠、心動過速，甚至譫妄或精神錯亂等。③戒斷綜合征第三十二頁，共三十五頁。32編輯課件鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑具有提高對刺激的耐受性，保護重要臟器，防止(fángzhǐ)人機對抗等作用對鎮(zhèn)靜效果不好者可以(kěyǐ)聯(lián)合用藥用藥期間(qījiān)應注意防止包括戒斷綜合征在內(nèi)的各種并發(fā)癥的發(fā)生結(jié)論第三十三頁，共三十五頁。33編輯課件謝謝(xièxie)第三十四頁，共三十五頁。34編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)ICU患者