醫(yī)務(wù)人員對(duì)梅毒職業(yè)暴露防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員對(duì)梅毒職業(yè)暴露防護(hù)第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五目的：通過學(xué)習(xí)了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)梅毒、艾滋病、乙肝職業(yè)暴露防護(hù)，保護(hù)好自己，保護(hù)好病人。內(nèi)容：梅毒、HIV、HBV及職業(yè)暴露定義,緊急情況下處理，預(yù)防用藥。第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五自1984年世界上報(bào)到了首例由職業(yè)暴露后被感染的血液而引起的艾滋病感染以來，醫(yī)務(wù)人員與具有傳染性疾病的患者接觸而被感染的危險(xiǎn)已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)引人關(guān)注的職業(yè)性問題。由于乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋體（TP）等經(jīng)血液傳播疾病出現(xiàn)蔓延趨勢(shì)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)日益增加。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五如：某醫(yī)院一次意外急診搶救中，6名醫(yī)護(hù)人員均因無保護(hù)措施參加搶救，在搶救中直接接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經(jīng)檢測證實(shí)是艾滋病人，致使6名醫(yī)務(wù)人員全部遭受艾滋病職業(yè)暴露，半年后有2名血液檢測出艾滋病毒抗體陽性，造成一起醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露的悲劇。因此，醫(yī)務(wù)人員不管在任何時(shí)候都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。職業(yè)暴露定義：職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、在從事臨床診療，護(hù)理及科學(xué)實(shí)驗(yàn)等職業(yè)活動(dòng)過程中被物理、化學(xué)或生物（HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒）等有害因素影響，直接或間接地對(duì)人體健康造成損害甚至危及生命情況。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五梅毒概念：梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性性傳播疾病。主要通過性接觸、血液傳播、母嬰傳播。本病危害極大，可侵犯全身各組織器官或通過胎盤傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和胎傳梅毒。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五梅毒的臨床分期以2年為界分早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒分為：一期梅毒2~4周二期梅毒6周~6月早期先天（胎傳）梅毒早期潛伏梅毒晩期梅毒分為：三期梅毒晚期先天（胎傳）梅毒晚期潛伏梅毒第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五梅毒的系統(tǒng)損害廣泛的皮膚損害骨組織:如骨膜炎.骨炎.骨髓炎等。心血管系統(tǒng):主動(dòng)脈瓣病變.冠脈病變等。神經(jīng)系統(tǒng):腦膜炎.脊髓癆.癡呆等呼吸道消化道五官及生殖系統(tǒng)等第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五梅毒的治療首選芐星青霉素G(心血管梅毒除外），240萬單位/次，肌注，分兩側(cè)臀部各120萬單位，每周1次，共3~4次?，F(xiàn)在許多資料報(bào)道第三代或四代頭孢冶療梅毒效果好，如頭孢曲松鈉等。青霉素過敏者，可選用四環(huán)素類或大環(huán)類抗菌藥物。心血管梅毒:用小劑量水劑青霉素G。神經(jīng)梅毒：用大劑量水劑青霉素G。第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五HIV、HBV職業(yè)暴露及其防護(hù)第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五一、概述艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合癥，是人類因?yàn)楦腥救祟惷庖呷毕莶《竞髮?dǎo)致免疫缺陷，并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征。傳播途徑：性傳播、血液傳播、母嬰傳播。第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五凡經(jīng)血液傳播性疾病，血液和體液暴露后的緊急處理措施：一擠二沖三消毒四上報(bào)

1、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液（因?yàn)椋悍试硪簩儆趬A性液，能中和毒素）和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；

2、沖洗后用75%乙醇，碘伏消毒；

3、被暴露的黏膜反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈（因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施可以減少職業(yè)感染的幾率）。

4、及時(shí)上報(bào)相關(guān)部門第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（二）暴露的途徑1、皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)汀?、粘膜暴露：粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。二、容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和職業(yè)分布（一）醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)1、注射、穿刺或靜脈切開。2、侵入性操作：通過外科方法進(jìn)入組織、體腔、器官，或進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)或剖宮產(chǎn)以及其他可以引起病人出血的操作。第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五3、產(chǎn)科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮、處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水。4、口腔科操作。5、眼科和驗(yàn)光。6、內(nèi)窺鏡檢查。7、透析。8、急救操作。9、實(shí)驗(yàn)室。10、病理解剖。11、遺體處理。第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（二）國外職業(yè)暴露的監(jiān)測結(jié)果1、美國疾病控制與預(yù)防中心對(duì)1981—1997年因職業(yè)暴露感染HIV的52名醫(yī)務(wù)人員的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：主要是護(hù)士（22名）、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員（19名）和醫(yī)生（6名）；絕大多數(shù)污染源為血液或血性體液，僅3名實(shí)驗(yàn)人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液；暴露情況最常見的是針刺或割傷：針刺傷感染46例，經(jīng)粘膜感染5例，兩個(gè)途徑均有者1例，不清1例；2、另一項(xiàng)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚或粘膜接觸感染的跟蹤調(diào)查研究表明，在1300名被調(diào)查者中，4人HIV抗體陽性。3、目前還沒有外科醫(yī)生和暴露于縫合針刺傷的人員出現(xiàn)HIV血清陽轉(zhuǎn)。第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五三、職業(yè)暴露的預(yù)防（一）預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（2）在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（4）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（二）常用物品、環(huán)境的消毒1、醫(yī)療器材：無論一次性或可反復(fù)使用的醫(yī)療器械，使用后消毒才做進(jìn)一步處理，最好的是高壓蒸氣滅菌，適宜的消毒液浸泡：如2%的戊二醛，75%的酒精。2、織物：床單、被物裝入防水口袋，外面罩上另一個(gè)布袋，先行高壓蒸氣滅菌或者煮佛消毒后再在700℃熱水中加洗劑清洗25分鐘。3、排泄物和分泌物：以20%的漂白粉混合后放置1—2小時(shí)。對(duì)接觸污染廢水應(yīng)先行消毒再排放至下水道。第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五4、餐具：加熱法或微波消毒。5、環(huán)境及居室用品：環(huán)境物體表面及居室用品有明顯血液、體液污染時(shí)用新配置的含氯消毒劑擦試。6、污染物品、廢物：病人使用過的一次性污染物品或可燃廢物（如敷料、紗布）裝入塑料袋中焚燒處理。如沒有條件焚燒時(shí)，應(yīng)先行滅菌或消毒處理后再廢棄。7、病理檢查物：病理檢查的組織要浸泡在10%的甲醛液中，容器放入另一個(gè)不透水的容器內(nèi)。第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五8、交通工具：先用20%的漂白粉澄清液或其他含氯的消毒劑噴灑，待干燥后再行擦凈。9、如工作臺(tái)等器具上血液、體液溢出物較多，用衛(wèi)生紙將溢出物吸收，用清水清潔擦拭后用含氯消毒劑消毒后再清潔。四、發(fā)生職業(yè)暴露的處理第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖HIV職業(yè)暴露發(fā)生局部緊急處理危險(xiǎn)性評(píng)估選擇不服藥選擇服藥HIV監(jiān)測及隨訪健康咨詢心理咨詢報(bào)告藥物毒副作用監(jiān)測第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（二）危險(xiǎn)性評(píng)估醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。1、艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。（1）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（2）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源粘染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。（3）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五暴露物是否為血液、含血體液、感染性物體其他含HIV液體、被HIV沾染的器械是否暴露的類型無暴露黏膜或可能有損傷的皮膚沾染完整皮膚割、刺傷皮膚暴露量是無暴露危險(xiǎn)量小，暴露時(shí)間短量大，暴露時(shí)間長；量大，暴露時(shí)間短；量小，暴露時(shí)間長1級(jí)暴露2級(jí)暴露低危：表皮擦傷，淺度針刺等高危：深度傷，器械上可見血等2級(jí)暴露3級(jí)暴露一第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五2、根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。（1）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒HIV陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類型。（2）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為重度類型。（3）不能確定暴露源是否為艾滋病毒HIV陽性者，為暴露源不明型。第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（三）預(yù)防性服藥

預(yù)防性用藥：應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在2小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥，預(yù)防性治療應(yīng)持續(xù)4周(28天)。

根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平，對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。對(duì)感染可能性很高的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療藥物。對(duì)于感染危險(xiǎn)性較低，但仍有危險(xiǎn)的人，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險(xiǎn)性與藥物效力及毒性二者的利弊。對(duì)可以忽略其造成感染的危險(xiǎn)的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五1、選擇是否服藥的標(biāo)準(zhǔn)（1）不使用預(yù)防性用藥：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)。（2）使用基本用藥程序：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露的病毒載量水平為輕度時(shí)。（3）使用強(qiáng)化用藥程序：發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)。（4）暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五暴露級(jí)暴露源級(jí)別預(yù)防性用藥推薦方案1級(jí)1級(jí)不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利害比較，作出決定2級(jí)1級(jí)使用基本用藥程序*（AZT/3TC）2級(jí)1級(jí)使用基本用藥程序*（AZT/3TC）2級(jí)2級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）3級(jí)1或2級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）不明不明使用基本用藥程序*（AZT/3TC）第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（四）報(bào)告1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，內(nèi)容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測及隨訪情況。第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五2、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)疾病預(yù)防控制中心，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國疾病預(yù)防控制中心。（五）預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測1、常見的預(yù)防性治療藥物不良反應(yīng)：（1）齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細(xì)胞減少癥、惡心、頭痛、失眠、肌痛等。（2）拉米夫定（3TC）：腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、及胰腺炎等。（3）司坦夫定（d4T、賽瑞特）：外周神經(jīng)疾病、頭痛、腹瀉、惡心、失眠、厭食、胰腺炎、LFT升高。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（4）去羥基苷（ddI、惠妥滋）胰腺炎、乳酸中毒、神經(jīng)疾患、腹瀉、腹痛、惡心。2、使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預(yù)防性治療時(shí)和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功檢測。（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測與咨詢1、監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學(xué)化驗(yàn)結(jié)果，最好做快速試驗(yàn)。如果暴露源有急性HIV綜合證的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測病毒載量。2、檢測職業(yè)暴露者的HIV1/2抗體（包括做快速試驗(yàn)），該血清（0時(shí)）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。分別在暴露后第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)監(jiān)測HIV抗體。結(jié)果填寫在登記表內(nèi)。第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五3、提供健康咨詢和心理咨詢。（七）暴露后用藥失敗原因1、HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗。2、在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低。3、根據(jù)HIV感染的機(jī)制，如果用藥開始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。4、因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五（八）暴露者是孕婦的處理要點(diǎn)1、如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。2、有些藥物應(yīng)避免在孕婦中使用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，EFV在人體發(fā)現(xiàn)有致畸作用。3、ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報(bào)道，佳息患有引起高膽紅素的可能，因此需仔細(xì)評(píng)估暴露后的危險(xiǎn)性是否需要選擇預(yù)防用藥。（九）被暴露者在生活工作中注意事項(xiàng)第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五暴露者在窗口期(1~3個(gè)月),視為可能的HIV傳染源加以預(yù)防。具體措施主要包括：1、生活中，被暴露者應(yīng)在每次性交時(shí)使用安全套。2、育齡婦女暫緩懷孕。3、孕婦要根據(jù)危險(xiǎn)性評(píng)估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠。4、哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。5、在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五乙型肝炎的職業(yè)暴定義：乙肝：是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎