冠心病介入治療指南與適應(yīng)證

冠心病介入治療指南與適應(yīng)證1第一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五冠心病血運(yùn)重建有關(guān)指南2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛患者的處理指南update2002年ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的處理指南update2004年ACC/AHAST段抬高心肌梗死的處理指南2004年ACC/AHA冠狀動脈旁路移植術(shù)指南update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南2007年AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA關(guān)于支架術(shù)后停用雙聯(lián)抗血小板藥物的建議2007年ACC-AHA-SCAIPCI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南Update2007年ACC-AHA慢性心絞痛FocusedUpdate2007年ACC-AHAUA與NSTEMI處理指南2007年ACC-AHASTEMI處理指南Update2007年ESCNSTE-ACS診斷與治療指南2008年ESCST段持續(xù)抬高急性心肌梗死指南2009年ACCF-SCAI-STS-AATS-AHA-ASNC冠脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)2009年ACCF/AHA關(guān)于ACC-AHA有關(guān)STEMI處理以及ACC-AHA-SCAI有關(guān)PCI指南的更新2010年ESC/ECATS心肌血運(yùn)重建指南2第二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五Dotheymeetclinicalpractice?冠心病血運(yùn)重建有關(guān)指南3第三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五適應(yīng)證分類定義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀點(diǎn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀點(diǎn)或證據(jù)不能充分說明有用/有效III*已證實(shí)和一致公認(rèn)沒有用/無效并在有些病例可能是有害的操作或治療證據(jù)等級定義A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)B資料來自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)C來自專家的一致意見*ESC指南無III類適應(yīng)證；ESC指南證據(jù)等級與ACC/AHA相同ACC/AHA與ESC指南適應(yīng)證分類與證據(jù)等級

4第四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ClassificationofRecommendations5ClassIClassIBenefit>>>RiskRxSHOULDbeperformedClassIIaClassIIaBenefit>>RiskITISREASONABLEtoperformRxClassIIbClassIIbBenefit≥RiskRxMAYBECONSIDEREDClassIIIClassIIIRisk≥BenefitRxSHOULDNOTBEPERFORMED第五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五冠心病血運(yùn)重建方式

6第六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五臨床因素病變因素穩(wěn)定型冠心病慢性完全閉塞病變（CTO）UA/NSTEMI左主干病變（LM）急性心肌梗死多支病變糖尿病分叉病變其他（高齡，心、腎功能不全、COPD）開口病變小血管病變彌漫長病變支架內(nèi)再狹窄病變（ISR）橋血管病變臨界病變血運(yùn)重建方式的有關(guān)因素

7第七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定型冠心病的病理特點(diǎn)8第八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五MedvsPCI相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)9第九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五PCIvsMed的薈萃分析

10Katritsis.Circulation.2005;111:2906.第十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五試驗(yàn)N入選條件主要結(jié)果ACME1212SAP/心肌缺血/單支病變PTCA緩解癥狀和改善運(yùn)動試驗(yàn)優(yōu)于藥物治療MASS2*214SAP/LAD近段病變藥物、PTCA和CABG的3年死亡和MI發(fā)生率相當(dāng)，PTCA再次血管重建較多ACIP3#

558無癥狀性心肌缺血血管重建（PTCA或CABG）改善預(yù)后AVERT4341SCAD/≥1處狹窄、EET無缺血與PCI相比，強(qiáng)化降脂組因心絞痛再住院更少，PCI組隨訪心絞痛緩解更好Hambrecht5§101SCAD/EET(+)/單個(gè)病變與PCI（支架）相比，為期1年的運(yùn)動訓(xùn)練能減少再住院和再次血運(yùn)重建，提高運(yùn)動耐量1.Parisietal.NEJM,1992,326:10-6.2.Huebetal.JACC,1995,26:1600-5.3.Daviesetal.Circulation,1997,95:2037-43.4.Pittetal.NEJM,1999,341:70-6.5.HambrechtR,etal.Circulation,2004,109:1371-8.*藥物治療、PTCA和CABG的比較；#藥物治療與血管重建（PTCA或CABG）的比較；§

PCI與運(yùn)動訓(xùn)練的比較穩(wěn)定型冠心病:藥物治療與PCI11第十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五研究例數(shù)年度主要結(jié)果薈萃分析（含11項(xiàng)）129502005在無新近心肌梗死的慢性穩(wěn)定型冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不減少死亡、心肌梗死與血運(yùn)重建COURAGE222872007在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI并不降低死亡、心肌梗死與其他主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)COURAGE核醫(yī)學(xué)33142008在理想藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能明顯減輕心肌缺血，尤為治療前存在中、重度心肌缺血的患者COURAGE生活質(zhì)量422872008在理想藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI能更好地改善24個(gè)月內(nèi)心絞痛癥狀和自測健康狀況，術(shù)前心絞痛癥狀較嚴(yán)重或較頻繁者從PCI獲益更大

薈萃分析（含17項(xiàng)）575132008與單純藥物治療相比，以PCI為基礎(chǔ)的侵入策略有可能改善穩(wěn)定型冠心病患者的長期生存率①KatritsisDG,etal.Circulation,2005,111:2906-2912.②BodenWE,etal.NEJM,2007,356:1503-1516.③ShawLJ,etal.Circulation,2008,117:1283-1291.④WeintraubWS,etal.NEnglJMed,2008,359:677-687.⑤SchomigA,etal.JAmCollCardiol,2008,52:894-904.

穩(wěn)定型冠心病:藥物治療與PCI12第十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五COURAGE:無死亡及心梗生存情況13第十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五COURAGE核素亞組:PCI改善心肌缺血14第十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五COURAGE:心絞痛發(fā)作頻率15第十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五COURAGE:生活質(zhì)量16第十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五適應(yīng)證臨床/解剖I無糖尿病,無或中度心絞痛癥狀,1支或2支冠脈中1或1處以上病變,血管供血范圍大,PCI成功可能性高,危險(xiǎn)性低,IIa有糖尿病,無或中度心絞痛癥狀,1支或2支冠脈中1或1處以上病變,血管供血范圍中等,PCI成功可能性高,危險(xiǎn)性低,IIb無或中度心絞痛癥狀,3支或以上冠脈病變,血管供血范圍中等,PCI成功可能性高,危險(xiǎn)性低,無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血III無或中度心絞痛癥狀,但不符合上述I及II級標(biāo)準(zhǔn),或者伴以下情況者,血管支配心肌面積小,成功率低,危險(xiǎn)性高,左主干病變,狹窄程度小于50%2001年ACC/AHAPCI指南穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)證17第十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/B無糖尿病,左室功能正常,2支或3支血管,伴有前降支近端狹窄病變適合PCI治療I/B1支或2支冠脈血管病變,不伴有前降支近端狹窄,血管支配范圍大,無創(chuàng)試驗(yàn)檢查為高危組I/C既往PCI或CABG后再狹窄,血管支配心肌面積大,無創(chuàng)試驗(yàn)檢查為高危組I/B藥物治療有效,但能接受PCI的可能風(fēng)險(xiǎn)IIa/A1或2支血管病變,不伴有前降支近端狹窄,無創(chuàng)檢查存在心肌缺血,或者伴前降支近端的單支病變2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛指南18第十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖IIb/B合并糖尿病,左室功能異常,2支或3支血管,伴有前降支近端狹窄病變適合PCI治療IIb/C左主干病變,但不適合CABG治療IIb/C1或2支血管病變,不伴有前降支近端狹窄,但為心臟猝死幸存者或存在持續(xù)性室速III1或2支血管病變,不伴有前降支近端狹窄,但癥狀不明顯或無創(chuàng)檢查提示心肌缺血不明顯,或沒經(jīng)過藥物治療III臨界冠脈狹窄(50-60%,左主干除外),無創(chuàng)檢查提示心肌缺血不明顯III明顯的左主干病變,適合CABG者2002年ACC/AHA穩(wěn)定型心絞痛指南19第十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南穩(wěn)定型心絞痛的血運(yùn)重建20第二十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)證適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A已確診的大面積心肌缺血,自身冠脈血管Denovo病變,常規(guī)置入支架,靜脈橋血管Denovo病變常規(guī)置入支架IIa/B外科手術(shù)高危組,包括LVEF＜35%IIa/C慢性完全閉塞病變IIb/C多支血管病變/糖尿病,無保護(hù)左主干但缺乏其它血運(yùn)重建方式2005年ESCPCI指南21第二十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)證222006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南適應(yīng)證改善預(yù)后改善癥狀研究PCI(解剖、危險(xiǎn)分層合適，患者同意)ACME，MASS單支病變，藥物治療仍CCSI－IVI/A多支病變，藥物治療仍CCSI－IV（非DM）I/A1/2/3支病變但存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（CCSI）IIb/CACIPCABG(解剖、危險(xiǎn)分層合適，患者同意)左主干病變伴心絞痛I/AI/ACASS等3支病變，心絞痛，大面積心肌缺血I/AI/A3支病變，心絞痛，左室功能差I(lǐng)/AI/A2-3支病變，LAD近段嚴(yán)重狹窄，心絞痛I/AI/A多支病變，CCSI－IV，糖尿病IIa/BI/BBARI,GABI,ERACI-1,SoS,ARTS多支病變，CCSI－IV，非糖尿病I/A單支病變，含LAD近段嚴(yán)重狹窄，CCSI－IVI/BMASS單支病變，無LAD近段嚴(yán)重狹窄，CCSI－IVIIb/B1/2/3支病變但存在大面積缺血證據(jù)，盡管藥物治療后癥狀輕微（CCSI）IIb/CACIP第二十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2006年ESC穩(wěn)定型心絞痛處理指南1-2支病變（不包含LAD近段嚴(yán)重狹窄），癥狀輕微或無癥狀，未經(jīng)充分藥物治療，或無創(chuàng)檢查未發(fā)現(xiàn)缺血或僅有小范圍缺血/存活心肌非左主干臨界狹窄（50%－70%），無創(chuàng)檢查無缺血證據(jù)非嚴(yán)重（<50%）冠脈狹窄操作相關(guān)合并癥或死亡率較高（死亡風(fēng)險(xiǎn)>10%～15%），除非預(yù)期能明顯改善預(yù)后或不行血運(yùn)重建則生活質(zhì)量極差穩(wěn)定型心絞痛的血運(yùn)重建的禁忌證23第二十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五Indicationsforrevascularisationinstableanginaorsilentischaemia24*WithdocumentedischaemiaorFractionalFlowReserve(FFR)<0.80forangiographicdiameterstenosis50-90%Europeanheartjournal(2010)31,2501-2555EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery(2010)38,S1-S52第二十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ESC指南的穩(wěn)定型冠心病處理流程25第二十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五小結(jié)與展望有關(guān)穩(wěn)定型冠心病的研究顯示，PCI僅能改善癥狀或運(yùn)動耐量，但不能改善預(yù)后所有研究均不能反映支架、抗血小板治療和強(qiáng)化降脂治療等重要進(jìn)展（包括COURAGE）藥物洗脫支架時(shí)代，穩(wěn)定型冠心病PCI能否改善預(yù)后還有待證實(shí)穩(wěn)定型心絞痛PCI的適應(yīng)證26第二十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五非ST段抬高ACS的病理特點(diǎn)不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂27BraunwaldE.JAmCollCardiol2000;36:970.第二十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高ACS的病理生理與臨床28第二十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五急性冠脈綜合征癥狀持續(xù)20分鐘以上靜息心絞痛新發(fā)的CCSII級或III級以上的心絞痛惡化性心絞痛（CCSIII級以上）梗死后心絞痛29第二十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五NSTE-ACS危險(xiǎn)分層30第三十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I31第三十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五主要臨床試驗(yàn)結(jié)果:早期侵入優(yōu)于早期保守？不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I32第三十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五早期侵入17個(gè)月降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)33第三十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五早期侵入與早期和晚期死亡風(fēng)險(xiǎn)34第三十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五非ST段抬高急性冠脈綜合征

35住院死亡率亞組分析17926例非ST段抬高ACS患者中，8,037（44.8%）接受早期心導(dǎo)管檢查（就診48h以內(nèi)）CRUSADE質(zhì)量提高行動住院結(jié)果大部分NSTE-ACS患者未接受早期侵入策略；無合并癥、心內(nèi)科醫(yī)師接診的患者接受早期侵入更多，其死亡率也較低！第三十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ICTUS試驗(yàn):1年隨訪結(jié)果DeWinterRJ，etal.NEnglJMed,2005,353:1095-104.1年累計(jì)復(fù)合初級終點(diǎn)事件（死亡、非致死MI、因心絞痛癥狀再入院）22.7%21.2%P=0.33入選1200例24h內(nèi)出現(xiàn)靜息性心絞痛、TnT≥0.03的患者，隨機(jī)分為早期侵入(隨機(jī)后24-48h造影)和選擇性侵入兩組主要終點(diǎn)為1年死亡、MI和因心絞痛癥狀再住院TnT升高的NSTE-ACS患者早期侵入并不優(yōu)于選擇性侵入（保守）策略非ST段抬高急性冠脈綜合征

36第三十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五早期侵入增加MI？37ICTUS試驗(yàn):1年隨訪結(jié)果非ST段抬高急性冠脈綜合征

DeWinterRJ，etal.NEnglJMed,2005,353:1095-104.第三十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五DeWinterRJ,etal.ESC/WCC,2006.早期侵入選擇性侵入HRP值初級終點(diǎn)（%）30.026.01.200.10全因死亡（%）7.97.71.110.63心性死亡（%）5.04.51.030.92初級終點(diǎn)包括死亡、非致死MI和因ACS癥狀再入院早期侵入并不優(yōu)于選擇性侵入,可能與兩方面因素有關(guān):選擇性侵入組80%的患者在一個(gè)月內(nèi)接受血運(yùn)重建;2.理想藥物治療比率較高38ICTUS試驗(yàn):3年隨訪結(jié)果非ST段抬高急性冠脈綜合征

第三十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五TIMACS試驗(yàn):6個(gè)月隨訪結(jié)果MehtaSR,etal.NEnglJMed,2009,360:2165-75.3,031例非ST段抬高ACS者，隨機(jī)分為早期介入(≤24h造影)和延遲介入(≥36h造影)，初級終點(diǎn)包括6個(gè)月死亡、心肌梗死和卒中，次級終點(diǎn)包括死亡、MI和頑固性缺血早期與延遲侵入的初級終點(diǎn)事件發(fā)生率相當(dāng)，但減少次級終點(diǎn)事件非ST段抬高急性冠脈綜合征

39第三十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五非ST段抬高急性冠脈綜合征

TIMACS試驗(yàn):GRACE分層與6個(gè)月隨訪結(jié)果MehtaSR,etal.NEnglJMed,2009,360:2165-75.高?；颊撸℅RACE>140分）采取早期侵入策略能減少主要不良事件>140分≤140分初級終點(diǎn)（％）40第四十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五IntendedEarlyInvasivevs.ConservativeStrategy41LongtermoutcomebyinitialRiskScoreMeta-analysisof3majortrials高中低隨訪時(shí)間(年)累計(jì)發(fā)生率CumulativeRiskofCVDeathorMIFoxKAetal.JACC2010;55(22):2435-45第四十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五TimingofAngiographyandIntervention42Earlyvs.delayedrevascularisation-Death/MI/Strokeat180days累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)≤24h≥36hMethta

etal.NEJM2009;360:2166-75第四十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五NSTE-ACS危險(xiǎn)分層:GRACEScore43第四十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ArchInternMed.2003;163:2345-2353NSTE-ACS危險(xiǎn)分層：GRACEScore44第四十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I1支或1支以上冠脈中1或1處以上病變,血管支配范圍大,PCI成功可能性高,危險(xiǎn)性低IIa/C局限靜脈橋血管狹窄,或者多處狹窄但不適于再次搭橋手術(shù)IIb/C血管病變≥1,但成功可能性低,支配心肌范圍較小,或2-3支病變,伴有前降支近端病變,左室功能異常及糖尿病III客觀檢查發(fā)現(xiàn)無心肌損傷或無明顯心肌缺血,血管支配心肌面積小,所有病變或罪犯病變PCI成功可能性低,危險(xiǎn)性高(證據(jù)等級C),左主干病變(證據(jù)等級B),狹窄程度小于50%(證據(jù)等級C)2001年ACC/AHAPCI指南45第四十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I病變血運(yùn)重建適應(yīng)證/證據(jù)等級左主干病變（≥50%）適合CABGCABGI/APCIIII/C3支病變，EF<0.5CABGI/A含LAD近端的多支病變，伴EF<0.5或DMCABGI/APCIIIb/B多支病變，EF>0.5且無DMPCII/A不含LAD的1支或2支病變，支配大量存活心肌或無創(chuàng)檢查高危CABG/PCII/B無LAD的1支或2支病變，無創(chuàng)檢查無缺血或小面積心肌缺血CABG/PCIIII/CLAD近端狹窄1支病變CABG/PCIIIa/B2002年ACC/AHAUA/NSTEMI指南46第四十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖支持的試驗(yàn)I/A高?；颊?早期介入(＜48小時(shí))FRISCII,TACTICS,RITA-3I/C對所有NSTE-ACS患者的Denovo病變常規(guī)支架IIa/B極高?；颊?立刻介入（＜2.5小時(shí)）ISAR-COOL2005年ESCPCI指南惡化為MI和死亡的血栓高危因素：再發(fā)靜息性心絞痛；

ST段動態(tài)改變：ST段壓低≥0.1mV或一過性（<30min）ST段抬高≥0.1mV；肌鈣蛋白或CK-MB升高；觀察期內(nèi)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）；早期梗死后不穩(wěn)定型心絞痛；

糖尿病應(yīng)于48h內(nèi)行冠狀動脈造影！47第四十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I48早期侵入早期保守靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療仍活動耐量低下低危風(fēng)險(xiǎn)評分（如TIMI、GRACE）心臟標(biāo)志物（TnI或TnT）升高無高危特征，但患者或醫(yī)生優(yōu)先選擇新出現(xiàn)ST段壓低出現(xiàn)心力衰竭的體征或癥狀或新出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化無創(chuàng)檢查結(jié)果顯示高危血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室速6個(gè)月內(nèi)曾行PCI曾行CABG高危風(fēng)險(xiǎn)評分（如TIMI、GRACE）左心室功能減低（LVEF<40%）2007年ACC/AHAUA/NSTEMI指南第四十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I49類型適應(yīng)證證據(jù)I頑固性心絞痛或血?jiǎng)訉W(xué)/電學(xué)不穩(wěn)定（無嚴(yán)重合并癥或操作禁忌證）B初步穩(wěn)定但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)較高（無嚴(yán)重合并癥或操作禁忌證）AIIb初步穩(wěn)定但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者也可采取早期保守策略（包括Tn升高的患者），策略選擇取決于醫(yī)師與患者C慢性腎功能不全患者也可采取早期侵入策略CIII廣泛合并癥（肝衰竭、肺衰竭、癌癥），血運(yùn)重建或合并癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯超過獲益CACS可能性較低的急性胸痛C無論結(jié)果如何均不接受血運(yùn)重建C2007年ACC/AHAUA/NSTEMI指南:早期侵入建議第四十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I502007年ESCNSTE-ACS指南:早期侵入策略建議類型適應(yīng)證證據(jù)I頑固或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴ST段動態(tài)改變、心力衰竭、致命心律失?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定C中高危患者早期（<72h）造影，必要時(shí)血運(yùn)重建A無創(chuàng)評價(jià)可誘發(fā)心肌缺血CIII無中高危特征患者常規(guī)早期侵入C非嚴(yán)重病變C第五十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2009年ACC/AHASTEMI和PCI指南Update不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I高危UA/NSTEMI患者（GRACE積分＞140）經(jīng)初步穩(wěn)定后可在入院12～24h內(nèi)采取早期侵入策略，非高?；颊咭部刹扇≡缙谇秩氩呗裕á騛/B）基于EARLYACS研究、ACUITY研究和薈萃分析的結(jié)果，擬行侵入策略的NSTE-ACS患者PCI前不宜常規(guī)使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其是基線肌鈣蛋白正常、年齡＞75歲以及無獲益證據(jù)且出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者?；€肌鈣蛋白升高和糖尿病患者可能獲益51第五十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五RecommendationsforrevascularisationinNSTE-ACS52EuropeanHeartJournal(2010)31,2501-2555EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery(2010)38,S1-S52第五十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABGSTEMI的血運(yùn)重建方式53第五十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五STEMI:TIMI血流與死亡率54TIMI0:閉塞TIMI1:通過TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.第五十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治療的TIMI3級血流率最多只能達(dá)到63%STEMI:溶栓的TIMI3級血流率55第五十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3級血流率達(dá)到90%以上!STEMI:PCI的TIMI3級血流率56第五十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五直接PCIvs溶栓的薈萃分析

57Keeley.Lancet,2003;361:13第五十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五BoersmaE.EHJ2006;27:779PCAT2:PCIvs溶栓降低死亡風(fēng)險(xiǎn)58第五十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五DeLucaG.Circulation2004;109:1223就診時(shí)間延遲降低PCI獲益59第五十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五NRMI-2:DBT延長增加死亡風(fēng)險(xiǎn)60Cannon.JAMA2000;283:2941.第六十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五BrodieBR.JACC,2006;47:289DBT延遲降低PCI獲益61第六十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五AndersonHR.NEJM,2003;349,733DANAMI-2:溶栓vs轉(zhuǎn)院PCI62第六十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五Widimsky.EurHeartJ2003;24:94PRAGUE-2:溶栓vs轉(zhuǎn)院PCI63第六十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五WidimskyEurHeartJ2003;24:94PRAGUE-2:轉(zhuǎn)院PCI生存獲益增加64第六十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2001年ACC/AHAPCI指南ST段抬高心肌梗死:直接PCI65適應(yīng)證臨床/解剖IA起病12小時(shí)內(nèi),或者起病超過12小時(shí)但缺血癥狀持續(xù)存在,并就診于有條件的醫(yī)院，替代溶栓治療IA起病36小時(shí)內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克,患者年齡小于75歲,能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù)IIa/C作為溶栓禁忌證患者的再灌注措施III/C急性期非梗塞相關(guān)血管PCI,12小時(shí)內(nèi)溶栓成功無癥狀者,適合溶栓治療且直接PCI術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,起病超過12小時(shí)無缺血癥狀第六十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2004年ACC/AHASTEMI指南ST段抬高心肌梗死:直接PCI

66適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖IA起病12小時(shí)內(nèi)的STEMI或新出現(xiàn)LBBB的MI應(yīng)盡快行直接PCI,就診醫(yī)院應(yīng)有一支反應(yīng)快、經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)IA起病36小時(shí)內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克,患者年齡小于75歲,能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù),除非循環(huán)支持無效或患者不愿意或存在禁忌證I/B盡可能快的直接PCI,使“medicalcontacttoballon”時(shí)間及“doortoballon”時(shí)間在90分鐘內(nèi)I/B癥狀出現(xiàn)在3小時(shí)內(nèi),如果“door-to-balloon”時(shí)間減去“door-to-needle”

時(shí)間在1小時(shí)內(nèi),行直接PCI;如果超過1小時(shí),溶栓首選第六十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2004年ACC/AHASTEMI指南cont’ST段抬高心肌梗死:直接PCI

67適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/B癥狀超過3小時(shí),首選直接PCII/B起病12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭和/或肺水腫（Killip3級）的患者應(yīng)盡快行直接PCIIIa/B起病36小時(shí)內(nèi)的ST抬高或者新出現(xiàn)的LBBB伴心源性休克,患者年齡75歲以上,臨床狀態(tài)穩(wěn)定,適合血運(yùn)重建治療,能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)行PCI術(shù)IIa/C癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)內(nèi),伴有以下中的一種或多種情況者：嚴(yán)重心力衰竭,血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定,持續(xù)心肌缺血第六十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2004年ACC/AHASTEMI指南ST段抬高心肌梗死:直接PCI

68適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖IIb/C適合溶栓的STEMI患者直接PCI的獲益不明確,且術(shù)者PCI經(jīng)驗(yàn)不足(PCI手術(shù)量低于75臺/年)IIIC在無血流動力學(xué)障礙時(shí)，在直接PCI時(shí)對非梗死相關(guān)動脈行PCIIII/C對起病12小時(shí)以上,血流動力學(xué)及電學(xué)穩(wěn)定的無癥狀患者行直接PCI第六十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2005年ESCPCI指南ST段抬高心肌梗死:直接PCI

69適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/A起病12小時(shí)內(nèi),最好已開始合格治療達(dá)90分鐘,有一支PCI經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)I/A直接PCI時(shí),直接置入支架I/C存在溶栓禁忌證I/C起病3-12小時(shí),首選PCI第六十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2007年ACC/AHASTEMI指南ST段抬高心肌梗死:直接PCI

就診于有PCI條件的醫(yī)院的STEMI患者，在初次醫(yī)學(xué)接觸（FMC）后應(yīng)于90min以內(nèi)行直接PCI（I/A）就診于無PCI條件且無法轉(zhuǎn)運(yùn)到90min以內(nèi)行PCI醫(yī)院的STEMI患者，應(yīng)在30min以內(nèi)接受溶栓治療（I/B）70第七十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2007年ACC/AHASTEMI指南ST段抬高心肌梗死的早期處理流程71第七十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ST段抬高心肌梗死的早期處理流程

722008年ESCSTEMI指南第七十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ACS的早期處理流程732009年ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠脈血運(yùn)重建適宜性標(biāo)準(zhǔn)第七十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五STEMI的早期處理流程742009年ACC/AHA指南Update第七十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五75第七十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2009年ACC/AHA指南UpdateST段抬高心肌梗死的處理流程就診于無PCI條件的醫(yī)院并已接受溶栓治療的高危STEMI患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，以便需要時(shí)行PCI或采取藥物侵入策略。轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)考慮預(yù)先使用抗血栓治療（抗凝與抗血小板）（Ⅱa/B）。高危STEMI可采用CARESS-in-AMI或TRANSFER-AMI研究中的定義就診于無PCI條件的醫(yī)院并已接受溶栓治療的非高危STEMI患者（尤為缺血癥狀持續(xù)或懷疑再灌注失敗者），也可考慮盡快轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，以便需要時(shí)行PCI或采取藥物侵入策略（Ⅱb/C）76第七十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2009年ACC/AHA指南UpdateACC/AHAGuidelines,2009;

DiMarioC,etal.Lancet,2008,371:559-568;CantorWJ,etal.NEnglJMed,2009,360:2705-2718.有關(guān)高危STEMI的定義77CARESS-in-AMI研究TRANSFER-AMI研究具備≥1項(xiàng)下列高危特征2個(gè)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm或下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，伴≥1項(xiàng)高危特征廣泛ST段抬高、新發(fā)左束支阻滯、陳舊性心肌梗死、Killip分級＞2、下壁心肌梗死并左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、單純前壁心肌梗死伴≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm收縮壓＜100mmHg、心率＞100bpm、KillipⅡ～Ⅲ級、前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥2mm，或右側(cè)V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1mm提示右室受累第七十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五溶栓后PCI的類型78第七十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2001年ACC/AHAPCI指南:挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI79適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/B有明顯證據(jù)表明再發(fā)心?；蛐募∪毖狪Ia/B心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIb/C再發(fā)胸痛但無明顯證據(jù)證明缺血或心梗IIb/B對溶栓后無胸痛癥狀或不能誘發(fā)心肌缺血者,在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)(48小時(shí))內(nèi)行梗塞相關(guān)血管PCI術(shù)III/B溶栓失敗后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)PCIIII/A溶栓后立即對梗塞相關(guān)血管PCI第七十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2004年ACC/AHASTEMI指南:挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI80適應(yīng)證/證據(jù)臨床/解剖I/C患者病變適合PCI,有客觀證據(jù)證實(shí)存在再發(fā)心梗I/C患者病變適合PCI,在心?；謴?fù)期臨床上存在中-重度自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者I/B患者病變適合PCI,臨床上存在心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIa/CLVEF≤0.4,慢性心力衰竭,或嚴(yán)重室性心律失常IIa/C臨床上心力衰竭急性發(fā)作,隨后發(fā)現(xiàn)LVEF＞0.4IIb/B溶栓治療后,常規(guī)PCI第八十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2004年ACC/AHASTEMI指南:挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI81等級適應(yīng)證I類年齡＜75歲的STEMI、若休克發(fā)生在MI后36h以內(nèi)、血管重建能在休克發(fā)生18h以內(nèi)完成，除非存在禁忌證，應(yīng)行挽救性PCI（I/B）合并嚴(yán)重CHF和（或）肺水腫（Killip3級）且癥狀發(fā)作在12h以內(nèi)的患者應(yīng)行挽救性PCI（I/B）II類年齡≥75歲的STEMI、若休克發(fā)生在MI后36h以內(nèi)、適合且能在休克發(fā)生18h以內(nèi)行血管重建，若患者此前功能狀態(tài)良好，適合且同意侵入治療，可選擇挽救性PCI（IIa/B）存在以下≥1項(xiàng)可行挽救性PCI：血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定；心肌缺血癥狀持續(xù)存在（IIa/C）第八十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五SHOCK試驗(yàn)急診血運(yùn)重建術(shù)可以降低AMI合并心源性休克患者的6個(gè)月死亡率HochmanJS,etal.NEnglJMed,1999,341:625302例AMI合并心源性休克的患者隨機(jī)接受藥物治療和急診血運(yùn)重建(PTCA或CABG)

AMI合并心源性休克：溶栓治療與PCI82藥物治療血運(yùn)重建P值30天死亡率（%）5646.7NS6個(gè)月死亡率（%）65540.046個(gè)月死亡率（<75y)6948<0.05第八十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2005年ESCPCI指南:挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI83適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A溶栓后常規(guī)造影,必要時(shí)PCI溶栓后達(dá)24h，無論有無心絞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血?jiǎng)t行PCI初次MI溶栓后,在出院前發(fā)生心絞痛或心肌缺血第八十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2005年ESCPCI指南:挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI84適應(yīng)證/證據(jù)操作臨床/解剖I/A挽救性PCI開始給藥后45-60分鐘內(nèi)溶栓失敗I/B急診PCI心源性休克IABP后12-36小時(shí)第八十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2007年ACC/AHASTEMI指南：挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI溶栓后若出現(xiàn)以下一項(xiàng)，應(yīng)行冠狀動脈造影與PCI（Ⅰ類適應(yīng)證）：①年齡75歲以下、出現(xiàn)心源性休克、患者適合血運(yùn)重建（證據(jù)等級B）；②嚴(yán)重充血性心力衰竭和（或）肺水腫（KillipⅢ級）（證據(jù)等級B）；③影響血流動力學(xué)的室性心律失常（證據(jù)等級C）。接受溶栓且年齡在75歲以上的心源性休克（Ⅱa/B）、伴有血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定（Ⅱa/C）或缺血癥狀持續(xù)存在（Ⅱa/C）的患者，也可行挽救性PCI85第八十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2008年ESCSTEMI指南：挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI溶栓失敗的大面積心肌梗死患者，可在癥狀發(fā)作12小時(shí)以內(nèi)行挽救性PCI（Ⅱa/A）86第八十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2009年ACC/AHA指南Update:挽救性PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI基于REACT試驗(yàn)、CARESS-in-AMI試驗(yàn)和TRASNSFER-AMI試驗(yàn)的結(jié)果，就診與無PCI條件并已接受溶栓治療的患者（尤為高危患者），在充分使用抗血小板和抗栓藥物的基礎(chǔ)上，應(yīng)常規(guī)、盡快轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院行冠狀動脈造影和早期PCI，而不是等待再灌注失敗后再轉(zhuǎn)院行挽救性PCI87第八十七頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2004年ACC/AHASTEMI指南：易化PCIFacilitatedPCImightbeperformedasareperfusionstrategyinhigh-riskpatientswhenPCIisnotimmediatelyavailableandbleedingriskislowClassIIb/BUpcomingTrialsASSENT-4,ADVANCE,TIGER,TITAN,FINESSE……ST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI88第八十八頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2007年ACC/AHASTEMI指南：易化PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI滿足以下所有要求的患者，可在使用血栓溶解藥物（全量溶栓劑除外）后行易化PCI（Ⅱb/C）高危患者（如大面積心肌梗死、血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定）無法在90分鐘內(nèi)行PCI出血風(fēng)險(xiǎn)低（年輕、無難以控制的高血壓、體重正常）使用全量溶栓劑后立即行PCI則被列為禁忌證（Ⅲ/B）89第八十九頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五90EvolutionofmortalityMortalitybysiteofenrollmentGenderandmortality于2003-2005年間在24個(gè)國家入選1667例癥狀發(fā)作在6h以內(nèi)、擬行PCI的STEMI患者，隨機(jī)分為易化PCI（全量TNK-tPA+PCI）和單純PCI（UFH+PCI）兩組，試驗(yàn)因易化PCI組結(jié)果較差而被DSMB提前終止易化PCI組主要終點(diǎn)(90d死亡、休克和CHF)，顯著高于單純PCI組（18.8%vs13.7%,P=.0055）ASSENT-4PCI試驗(yàn)FransVandeWerf.2005.第九十頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五91FINESSE試驗(yàn)入選1693例胸痛發(fā)作在6h以內(nèi),能在1-4h到達(dá)導(dǎo)管室的STEMI患者，隨機(jī)分為直接PCI、阿昔單抗易化PCI、阿昔單抗/reteplase易化PCI三組主要臨床終點(diǎn)為90d全因死亡、因CHF再入院、48h后因室顫復(fù)蘇、心源性休克易化PCI明顯增加大、小出血結(jié)論：能在4h內(nèi)接受直接PCI的患者在導(dǎo)管室給予阿昔單抗行PCI由于易化PCI第九十一頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五TRANSFER-AMI試驗(yàn)92在加拿大的3個(gè)省完成，入選例高危STEMI患者（大面積MI、血流動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定），主要臨床終點(diǎn)為30d死亡、再次MI、CHF、嚴(yán)重再發(fā)缺血、休克溶栓后標(biāo)準(zhǔn)策略（N=498）：溶栓失敗行挽救性PCI，24h后（平均27h）成功再灌注者行擇期PCI。有62%的患者接受PCI，47%使用GP2b3a抑制劑（是否使用取決于術(shù)者）藥物侵入性策略（N=512）：溶栓后6h內(nèi)（多為2-4h）轉(zhuǎn)院行PCI。有84%的患者接受PCI，73%使用GP2b3a抑制劑標(biāo)準(zhǔn)策略（%）藥物侵入（%）P值主要終點(diǎn)16.610.60.0013死亡3.63.70.94再梗死6.03.30.044再發(fā)缺血2.20.20.019顱內(nèi)出血1.20.20.066TIMI小出血4.64.30.88TIMI大出血3.22.20.33就診于無PCI條件的高危STEMI患者，在接受溶栓后6h以內(nèi)轉(zhuǎn)院行PCI優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的wait-and-see策略，能減少缺血事件，且不增加出血WarrenJCantor,ACC,2008.第九十二頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五ReperfusionStrategiesfollowingfibrinolysis93CantorWJetal.NEnglJMed.2009;360:2705-18PrimaryEndpoint:30-DayDeath,re-MI,CHF,SevereRecurrentIschaemia,Shock第九十三頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五2009年ACC/AHA指南Update:易化PCIST段抬高心肌梗死:溶栓后PCI擬行造影和PCI的STEMI患者到達(dá)導(dǎo)管室前預(yù)先使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑的價(jià)值尚未明確（Ⅱb/B）基于ASSENT-4PCI試驗(yàn)和FINESSE試驗(yàn)的結(jié)果，該指南已不再提出有關(guān)易化PCI的建議就診于無PCI條件的醫(yī)院并已接受溶栓治療的高危STEMI患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，以便需要時(shí)行PCI或采取藥物侵入策略。轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中可考慮預(yù)先使用抗血栓治療（抗凝與抗血小板）（Ⅱa/B）。非高?；颊撸ㄓ葹槿毖Y狀持續(xù)或懷疑再灌注失敗者）也可考慮盡快轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院（Ⅱb/C）94第九十四頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五Newrecommendations

forPCIinSTEMI95Inordertoreducedelayforpatientswithnoreperfusion,transfertoPCIcenterofallpost-fibrinolysispatientsisrecommendedEuropeanHeartJournal(2010)31,2501-2555EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery(2010)38,S1-S52第九十五頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五OrganisationofSTEMIpatientdisposaldescribingpre-andin-hospitalmanagement,andreperfusionstrategieswithin12hofFMC96Joint2010ESC-EACTSGuidelinesonMyocardialRevasculaisation第九十六頁，共一百零八頁，編輯于2023年，星期五研究與結(jié)果1.SaiaF,etal.Circulation,2003,108:1927-9.2.LemosPA,etal.JAmCollCardiol,2004,43:704-8.3.ValgimigliM,etal.JAMA,2005,