創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷全球每年死于創(chuàng)傷的患者超過500萬人。死亡的主要原因之一，創(chuàng)傷后出血。1/3的創(chuàng)傷出血伴凝血病，加速創(chuàng)傷出血死亡。第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷40%的創(chuàng)傷病人死于無法控制的出血第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五出血是創(chuàng)傷患者死亡的一個主要原因* SauaiaAetal.JTrauma1995;38:185-93N=289*Patientsdyinginhospitalwithin48hours多器官功能衰竭7%其他4%出血39%第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

嚴重創(chuàng)傷后發(fā)生的凝血功能障礙。

創(chuàng)傷性凝血病:

第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容：什么是創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病發(fā)病機制創(chuàng)傷性凝血病是不是DIC創(chuàng)傷性凝血病診斷創(chuàng)傷性凝血病防治策略第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病定義：

創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”急性創(chuàng)傷性凝血病AcuteTraumaticcoagulopathy創(chuàng)傷早期凝血病EarlycoagulopathyofTrauma創(chuàng)傷休克急性凝血病AcutecoagulopathyofTrauma-shock創(chuàng)傷相關凝血病Trauma-inducedcoagulopathy第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病在創(chuàng)傷早期即可發(fā)生。導致出血量增多,休克加重惡化。組織低灌注時間延長,增加死亡率和臟器功能不全的發(fā)生率。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應組織損傷創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病機制1－組織損傷組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎癥反應、自由基等都可以引起內(nèi)皮細胞損傷，內(nèi)皮下膠原蛋白和組織因子暴露，通過與vWF、血小板及Ⅶ因子結合，激活凝血進程。受損的內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機體的纖溶活性增強。在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強進一步導致血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率JTrauma,2003,55(1):39-44.ISS(Injuryseverityscore)第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

休克是誘發(fā)創(chuàng)傷早期凝血病的關鍵因素。

組織低灌注：

內(nèi)皮細胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增加，結合凝血酶并抑制其功能，

激活蛋白C而抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，使機體抗凝活性增加。

發(fā)病機制2－休克第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復蘇和輸注庫存血導致凝血因子稀釋。

研究證實，傷員在接受明顯的液體復蘇之前表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋可能并不是凝血病的主要原因。發(fā)病機制3－血液稀釋第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

低體溫是指人體溫度<35℃創(chuàng)傷患者

失血

軀體暴露環(huán)境低溫

大量輸注沒有加溫的液體

手術

肌肉產(chǎn)熱減少

低體溫發(fā)病機制4－低體溫第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五低體溫影響凝血功能的病理基礎低溫主要是抑制血小板的激活和聚集，通過影響vWF、血小板表面GPIb/IX復合物的結合而起作用。34℃以下會影響，在32℃以下低溫時，會較明顯地降低凝血因子的活性。體溫降低1°C，凝血功能降低10%

第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

Johnston等報道，在沒有血液稀釋的情況下，體溫在35℃時所有凝血因子功能均降低。FⅪ和FⅫ只有65%的功能，在32℃時它們的功能分別降到17%和32%。低體溫對凝血因子的影響第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

維持凝血所需的凝血因子水平凝血因子 最低水平（正常％） I

30-50

II

20-40

V

15-25

VII

5-10

VIII

25-30

IX

15-25

X

10-20

XI

10

XIII

2-3

第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五低體溫與死亡率嚴重創(chuàng)傷患者低體溫與死亡率明顯相關！體溫≥34℃＜34℃＜33℃＜32℃

死亡率

7%40%69%100%71traumapatientswithInjurySeverityScores9(ISS)>25

JurkovichGJetal.Hypothermiaintraumavictims:Anominouspredictorofsurvival.JTrauma1987;27:1019第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

發(fā)病機制5－酸中毒代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見組織低灌注大量高氯的液體復蘇抑制各種凝血因子的活性，也促進纖維蛋白原的降解。當PH從7.4降到7.0時，F(xiàn)Ⅶ的活性可降低90%，Ⅶ/組織因子復合物活性降低55%，F(xiàn)Ⅹa/FⅤ觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70%。------

第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

代謝性酸中毒所致凝血功能障礙的機制確切機制尚不十分清楚?？赡艿脑颍?.凝血因子復合物的活性依賴于它們與活化的血小板表面磷脂暴露的負電荷的相互作用，這種作用受到不斷增加的氫離子濃度的影響。2.酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低溫時更明顯。雖然可以通過使用各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復雜的聯(lián)系。

第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五21特點表現(xiàn)自發(fā)性多發(fā)性皮膚黏膜傷口出血穿刺點出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血出血傾向創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病是DIC嗎？

DIC關鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血）

凝血功能障礙

第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

創(chuàng)傷性凝血病出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期由于大量血液丟失、低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導致凝血物質(zhì)的稀釋和功能異常DIC在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進創(chuàng)傷性凝血病VSDIC第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五AcuteTraumaCoagulopathyistheNaturalBodyDefenceAgainstDIC!

------Dr.LaiKangYiuIntensiveCareUnitQueenElizabethHospital創(chuàng)傷性凝血病VSDIC關鍵環(huán)節(jié)：是否有凝血酶大量生成臨床表現(xiàn)：是否有微血栓的形成第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五有學者認為二者的本質(zhì)可能相同DIC與急性創(chuàng)傷性凝血病是否是不同疾病階段的同一種綜合征?第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病診斷1、實驗室標準PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。

BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五凝血、纖溶相關監(jiān)測指標的評價實驗室檢查通常需要20～60min，不能及時反映活動性出血患者的真實狀況。通常的凝血指標只反映凝血初始階段的功能，并不能提供血小板功能、血栓強度、纖溶活性等信息。且體外試驗的溫度、pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同，不能真實反映體內(nèi)的凝血功能。通常的血小板計數(shù)和纖維蛋白原檢測只提供數(shù)值，不能反映它們的功能狀況。血栓彈力圖（TEG）能夠反映全血的凝血和纖溶水平，還可以行床邊快速檢測。第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測2013年指南嚴重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病的診斷注意點一、早期識別高危因素：嚴重創(chuàng)傷、入院前大量液體復蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒、腦外傷等。二、臨床表現(xiàn)：缺乏特異性癥狀和體征，可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。三、行凝血、纖溶等相關指標的常規(guī)監(jiān)測，包括血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、D二聚體、TEG等等，根據(jù)病情必要時每重復檢查。四、注意體溫和酸中毒的監(jiān)測。第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病高危病人的早期甄別創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷嚴重創(chuàng)傷本身所致引發(fā)：

創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復蘇之前約25%病人入院當即已發(fā)生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1h內(nèi)即將發(fā)生。識別發(fā)生凝血病的高危因素：

ISS≥25+收縮壓<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，風險極高，僅有單一危險因素的病人危險為10-40%。第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)傷性凝血病防治策略---DCR傳統(tǒng)的“損傷控制外科（damagecontrolsurger,DCS）”理論強調(diào)：對嚴重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污染手術的操作，將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征”，在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術。隨著對創(chuàng)傷后凝血病認識的加深，在相應的處理上也較以往更為積極和時間提前，并提出“損傷控制復蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）”的概念。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五美國陸軍研究所Dubick博士提出損傷控制復蘇理論，強調(diào)：

創(chuàng)傷病人在一入(野戰(zhàn))醫(yī)院時，就應立即同時處理凝血機制異常、代謝性酸中毒和低體溫。第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五嚴重創(chuàng)傷的惡性循環(huán)創(chuàng)傷出血創(chuàng)傷性凝血病低灌注酸中毒低溫暴露第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五損傷控制性復蘇損傷控制性復蘇允許性低血壓凝血復蘇損傷控制性手術第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五止血帶是控制大出血最簡單有效的措施損傷控制外科第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五保證體溫不低于35度去除患者身上潮濕的衣物減少非損傷部位的暴露軀體保暖，使用升溫裝置室內(nèi)加溫血制品和靜脈輸液加溫輸注動靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置美軍在伊拉克戰(zhàn)場上重視低體溫預防，傷員到達戰(zhàn)地醫(yī)院時低體溫的發(fā)生率從7％降至不到1％。

防治低體溫第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五

傳統(tǒng)觀點認為積極恢復血容量，維持正常循環(huán)功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前發(fā)現(xiàn)可能干預凝血機制，加劇出血。大量晶體液的輸注優(yōu)點：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán)缺點：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血允許性低血壓復蘇第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五推薦意見：

對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇（D級）；

對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓患者應避免控制性復蘇。(E級)

——低血容量休克復蘇指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會）允許性低血壓復蘇推薦意見（國內(nèi)）第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五液體復蘇的液體選擇

第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期五碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮糾正酸中毒輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出CO2，增加呼吸負荷推薦意見糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（B級）——低血容量休克復蘇指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會）第四十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期