危重癥患者的安全轉運講課

危重癥患者的安全轉運講課第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五背景—事件醫(yī)院發(fā)生過……醫(yī)院：門診量大、住院率高，手術多；急、內、外、兒、麻；轉送1人/天以上、（急、心內、麻）患者秦X,男，65歲，意識障礙，呼吸減慢，擬診大面積腦梗，轉ICU,過程無氣管插管，無心電監(jiān)護，無搶救藥物，電梯內出現(xiàn)呼吸心跳停止，胸外按壓，送ICU,在ICU搶救無效死亡，之后，糾紛，官司?；颊唿SX，男，術中出血多，術后轉ICU，轉運過程中有簡易呼吸機，無心電監(jiān)護，到ICU，發(fā)現(xiàn)面色肢端紫紺冰冷，室顫，心肺復蘇成功，但患者未蘇醒，家屬自動出院。第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五背景—事件患者藍X，心衰，在轉心內過程中心跳停止，電梯內緊急氣管插管，急送ICU搶救，發(fā)現(xiàn)氣管插管未在氣管內，更換插管…

病人最終死亡。運送時，床太大，出不了電梯……糾紛。……第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五危重病患者定義：

危重病患者是指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器

，需要監(jiān)測和治療。第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五危重病患者生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐氣管內插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管靜脈使用調節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五目錄1.轉運的目的2.轉運的并發(fā)癥3.轉運的風險和干預4.轉運流程轉運的目的轉運的并發(fā)癥轉運前轉運中轉運后第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險重癥醫(yī)學——2010劉大為，邱海第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運中并發(fā)癥第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運的風險外界環(huán)境的改變儀器的改變護理級別的降低失去專業(yè)化的醫(yī)療隊伍轉運過程存在諸多潛在風險第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五風險系數(shù)越大安全系數(shù)越小風險系數(shù)越小則安全系數(shù)越大安全與風險安全范圍風險安全范圍風險第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五禁止轉運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學極其不穩(wěn)定，未插管。第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五如何評估轉運的風險病情因素設備因素環(huán)境因素時間因素人員因素第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五與病情相關的危險事件循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經系統(tǒng)：顱內壓增高、劇烈煩躁其他：出血、高熱等第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五與設備相關的危險事件通氣設備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣原不足、電池不足輸注設備：斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕數(shù)據(jù)負壓系統(tǒng)：無負壓吸引或吸引力不足第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運病人的首要任務首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉運前或是轉運中，病情的觀察與處理都應集中于保持氣道開放呼吸循環(huán)三個方面第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五氣道和呼吸的評估判斷氣道是否通暢？途中保持通暢的能力AB

頻率呼吸音呼吸的費力程度唇色血氧飽和度意識狀態(tài)第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五氣道與呼吸的提前干預吸痰霧化吸入改善體位改善吸氧人工氣道第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五循環(huán)的評估與干預心率心律C血壓皮溫微循環(huán)灌注意識狀態(tài)擴容靜脈通路第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五神經系統(tǒng)的評估與干預降顱壓適當鎮(zhèn)靜、約束第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五綜合干預消化系統(tǒng)腸梗阻1）留置胃管；2）抬高床頭，觀察有無嘔吐。3）出現(xiàn)嘔吐立即胃腸減壓（備負壓吸引器）。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五內分泌系統(tǒng)評估血糖RI的使用暫停胃腸營養(yǎng)液暫停使用胰島素根據(jù)醫(yī)囑使用胰島素正常欠佳第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五如何移動氣管插管的病人檢查導管位置固定吸痰鎮(zhèn)靜氧氣呼吸囊呼吸機的準備搬運時保持患者的身體平衡防止頭過度后仰而導致脫管搬運前

接呼吸囊或呼吸機監(jiān)護重新確定導管位置適當固定頭部約束四肢密切注意呼吸機的工作狀態(tài)搬運后第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運途中你最怕。。。氧氣用完了沒有呼吸囊沒有吸痰器第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運前工作正確評估氣道安全性，確保氣道暢通。保持兩條靜脈通道，控制活動性出血，積極液體復蘇，升壓藥物的應用，血液動力學基本穩(wěn)定方能轉運（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。積極原發(fā)疾病的針對性處理。轉運開始前盡可能的維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對性地對原發(fā)疾病處理。第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五物品的準備充足的估計轉運途中可能的情況，準備必要的物品藥品氣道實施氣體準備監(jiān)護設備其他第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運前的準備藥品、設備準備充分第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運前的準備充足的氧氣第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運前的準備事先充電第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五國內危重患者轉運現(xiàn)狀

2009年成人ICU?？苹颊呤蟀踩|量目標之一------“提高危重癥患者院內轉運的安全性”《中國重癥患者轉運指南（2010）》（草案）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五安全轉運原則

------安全轉運而不致引起病情惡化轉運越快越好？第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五危重病人轉運指南步驟

1.

Decision:決定：2.

Planning:計劃：3.

Implementing:實施：4.

MonitoringDuringtheTransport：轉運期間監(jiān)測：第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五決定—需要轉運嗎？轉運指南1：重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)生病房/檢查科室家屬辦公/管床護士第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五計劃—轉運方案？（一）選擇準確的監(jiān)測方法和設備。

（二）預測可能的并發(fā)癥。

（三）攜帶的藥物和器械。

（四）按照可用性和病人的特征選擇轉運工具。

第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五實施—如何轉運？院內轉運第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五院內轉運--隨從人員至少由兩人陪同。轉運指南2：重癥患者的轉運應由接受過專業(yè)訓練的醫(yī)務人員完成第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運工具性能完好，保護設施可靠，病床能去的地方盡量不用推車，減少搬運次數(shù)，搬運患者時應采取正確有效的方法轉運指南3：重癥患者的轉運應使用符合要求的轉運工具。第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運車：第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運床：重癥患者轉運應使用符合標準的轉運床。需配備監(jiān)護治療設備及搶救藥品。第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五院內轉運--所需器材（一）血壓監(jiān)護儀（或測血壓袖帶）（二）血氧儀（三）心電監(jiān)護／除顫器（四）尺寸合適的氣道管理器材（五）氧氣供應足夠全程所需并富余30min以上第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五院內轉運--所需器材（六）負壓吸引器（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的輸液泵（九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑

第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五最低要求的轉運設備

必備設備便攜監(jiān)護儀(或標準血壓計)、簡易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號氣管導管、吸氧管、吸痰管等有條件應具備設備呼氣末CO2監(jiān)測、便攜式呼吸機、輸注泵、動脈導管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血氣分析儀等第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五設備和藥物第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五部門協(xié)作第四十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運中監(jiān)測—如何監(jiān)測？轉運患者或患者檢查時，醫(yī)務人員應始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。對監(jiān)測水平劃分為如下

1級

必需2級

強烈推薦

3級

理想

第四十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運中監(jiān)測監(jiān)測記錄

心電圖（1級）

脈搏血氧飽和度（1級）

非侵入性血壓（1級）

心率（1級）

呼吸頻率（1級）機械通氣患者測量氣道壓力（1級）第五十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運中監(jiān)測二氧化碳描記術（

2級）

連續(xù)測量血壓（3級）

測量肺動脈壓（3級）

測量顱內壓力（3級）

測量中心靜脈壓（3級）

第五十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五轉運后--交接醫(yī)--醫(yī)或護--護交接交接的內容包括：患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經過，以及轉運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽