原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌課件第一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五概述原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。自1985年起，無(wú)論從發(fā)病還是死亡，肺癌均為全球首位的癌癥。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，發(fā)病率和死亡率較高。城市高于農(nóng)村。男性高于女性；中位年齡為70歲。第二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙二、職業(yè)致癌因子三、空氣污染四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)六、其他第三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、吸煙

已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10－13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長(zhǎng)、開(kāi)始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。苯并芘（benzopyrene），為致癌的主要物質(zhì)被動(dòng)吸煙也容易引起肺癌。第四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

二、職業(yè)致癌因子已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。其中約6%的病人與氡有關(guān)，占肺癌病因第二位。3%-4%病人與石棉接觸有關(guān)。第五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、空氣污染

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。室內(nèi)用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌。烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在。第六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、電離輻射

美國(guó)1978年報(bào)告一般人群中電離輻射的來(lái)源約49.6%來(lái)自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來(lái)自X線診斷的電離輻射可占36.7%。大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長(zhǎng)崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者。第七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、飲食與營(yíng)養(yǎng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。美國(guó)紐約和芝加哥開(kāi)展前瞻性人群觀察而結(jié)果也說(shuō)明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。第八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

六、其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理和分類一、按解剖部位分類：中央型肺癌、周圍型肺癌。1、中心型肺癌生長(zhǎng)在肺段支氣管開(kāi)口及以上的原發(fā)性肺癌,約占肺癌的3/4，多為鱗狀上皮癌和小細(xì)胞未分化癌。2、周圍型肺癌生長(zhǎng)在肺段支氣管開(kāi)口以遠(yuǎn)的原發(fā)性肺癌，約占肺癌的1/4，以腺癌較多見(jiàn)。第十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、按病理組織學(xué)分類：小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌。1、小細(xì)胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC是肺癌中惡性程度最高的一種，約95%歸因于吸煙，常發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90%-95%。約占肺癌的1/5，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感。2、非小細(xì)胞肺癌non-smallcelllungcancer，NSCLC除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。

第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

2、NSCLC

（1）鱗癌是最常見(jiàn)的類型，占原發(fā)肺癌的1/2，多見(jiàn)于老年男性，與吸煙關(guān)系最密切。90%發(fā)生于亞段或更大的支氣管，多表現(xiàn)為中心型。易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鱗癌生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除的機(jī)會(huì)相對(duì)多，5年生存率較多，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）腺癌女性、不吸煙者或者既往吸煙者最常見(jiàn)類型。最常見(jiàn)類型，約占肺癌的1/4，多為周圍型，出現(xiàn)癥狀相對(duì)較晚，惡性程度介于鱗癌與小細(xì)胞癌之間，對(duì)放化療敏感性較差。第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）大細(xì)胞肺癌惡性程度高，但轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)相對(duì)較大。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)早期可以無(wú)癥狀，診斷時(shí)無(wú)癥狀患者約占10%，隨著對(duì)高危人群的篩查，比例增高。診斷時(shí)最常見(jiàn)的癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、呼吸系統(tǒng)癥狀（一）咳嗽為常見(jiàn)的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，痰量增高，且呈粘液膿性。第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、呼吸系統(tǒng)癥狀（二）咯血由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見(jiàn)，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。（三）喘鳴由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、呼吸系統(tǒng)癥狀（四）胸痛病變累及胸膜或胸壁時(shí)，病人出現(xiàn)持續(xù)、固定、劇烈的胸痛。（五）呼吸困難多與癌腫堵塞呼吸道及并發(fā)肺炎、肺不張或胸腔積液有關(guān)。腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、全身癥狀（一）發(fā)熱多由繼發(fā)感染引起，腫瘤壞死也可引起。（二）體重下降消瘦為腫瘤的常見(jiàn)癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、全身癥狀（三）癌腫壓迫并侵犯鄰近組織的征象：

1咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。

2聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見(jiàn)左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、全身癥狀3上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見(jiàn)到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、全身癥狀4Horner綜合征由頸部交感神經(jīng)壓迫所致，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1．肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2．轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛，侵犯上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病，3．轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀4．肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位，可以毫無(wú)癥狀，病人自已發(fā)現(xiàn)而來(lái)就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無(wú)痛感，皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)。第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔助檢查第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五

一、胸部X線檢查

是發(fā)現(xiàn)肺癌的最常用的和首選的方法（一）中央型肺癌一側(cè)肺門(mén)類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時(shí)有分葉表現(xiàn)，或?yàn)閱蝹?cè)性不規(guī)則的肺門(mén)部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）周圍型肺癌

早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動(dòng)態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時(shí)，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長(zhǎng)短不等的毛刺。如癌腫向肺門(mén)淋巴結(jié)蔓延，可見(jiàn)其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點(diǎn)為壁膜較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）CT的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對(duì)于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認(rèn)有無(wú)肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。CT還能顯示腫瘤有無(wú)直接侵犯鄰近器官，CT對(duì)病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對(duì)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、磁共振（MRI）MRI在肺癌的診斷價(jià)值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠(yuǎn)不如薄層CT。MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、痰脫落細(xì)胞檢查當(dāng)懷疑肺癌時(shí)，胸部X線檢查之后的下一個(gè)診斷步驟，為獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率取決于標(biāo)本是否符合要求、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，陽(yáng)性率一般在70％－80％左右。一般認(rèn)為中心型、腫瘤大者陽(yáng)性率高。第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、纖維支氣管鏡檢查（簡(jiǎn)稱纖支鏡檢）對(duì)明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細(xì)胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結(jié)和周邊型肺癌的組織學(xué)診斷。對(duì)位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽(yáng)性率為90％－93％。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五六、CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢敏感性90%，特異性97%。第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五七、腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶Cyfra21-1：細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段

第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療（一）治療原則綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢(shì)，肺癌綜合治療的方案為小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)，非小細(xì)胞癌則先手術(shù)然后是化療和放療。第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）手術(shù)治療一般認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌病人首選第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）放射治療肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。根治性放療用于病灶局限、因解剖原因不宜手術(shù)的患者。姑息性放療在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和緩解癥狀。第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）化學(xué)治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五化療方案①小細(xì)胞肺癌一線化療方案：EP方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二線化療方案：CAV方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長(zhǎng)春新堿，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五②非小細(xì)胞肺癌一線治療順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱。4-6個(gè)周期，如：

NVB+DDP（去甲長(zhǎng)春花堿/順鉑），

PTX+CBP（紫杉醇/卡鉑），

DDP+GEM（順鉑/吉西他濱），

DDP+TXT（順鉑/多西紫杉醇）等。第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五②非小細(xì)胞肺癌二線治療在一線治療期間或之后疾病進(jìn)展的患者，單藥多西他賽、培美曲賽和表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI），如易瑞沙和特羅凱）可作為二線藥物。第四十八頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五隨訪對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者，治療結(jié)束后第1～2年每4～6個(gè)月隨訪1次，從第3年起每年隨訪1次；對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌患者，治療結(jié)束后第1年每2～3個(gè)月隨訪1次，第2～3年每3～4個(gè)月隨訪1次，第4～5年每4～6個(gè)月隨訪1次，從第6年起每年隨訪1次。檢查項(xiàng)目包括病史、體檢和胸部CT檢查，根據(jù)臨床情況決定是否行血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡或其他影像檢查。第四十九頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有：①疼痛；②預(yù)感性悲哀；③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；④潛在并發(fā)癥--化療的不良反應(yīng)。第五十頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五①.

疼痛

[相關(guān)因素]腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)。

[主要表現(xiàn)]病人出現(xiàn)痛苦表情，強(qiáng)迫體位，不敢咳嗽。

[護(hù)理目標(biāo)]病人疼痛減輕，舒適感增強(qiáng)。

[護(hù)理措施]分散病人的注意力，鼓勵(lì)病人多與家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員交談。

提供病人舒適的體位，如患側(cè)臥位，以減輕隨呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的疼痛。隨咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽時(shí)，以手壓迫疼痛部位，鼓勵(lì)病人咳嗽。遵醫(yī)囑按WHO提出的癌癥病人三級(jí)止痛原則給予止痛。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]病人疼痛是否緩解。

第五十一頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五②.

預(yù)感性悲哀

[相關(guān)因素]疾病預(yù)后不良，可威脅生命。

[主要表現(xiàn)]病人表現(xiàn)出悲痛、憂愁、壓抑感，對(duì)治療失去信心，甚至不配合治療。

[護(hù)理目標(biāo)]病人能描述自己對(duì)疾病的想法。主動(dòng)、積極地配合治療。

[護(hù)理措施]與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法。鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。認(rèn)真地回答病人提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問(wèn)題。病情允許的情況下，可讓病人進(jìn)行自我護(hù)理，以分散其注意力[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]病人的精神狀況、思想感情。對(duì)治療的配合程度。第五十二頁(yè)，共五十四頁(yè)，編輯于2023年，星期五③.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

[相關(guān)因素]病人食欲下降，攝食減