雙胎妊娠膜性診斷與雙胎特有并發(fā)癥

第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙卵雙胎同期復(fù)孕superfecundation

兩個(gè)卵子在短時(shí)間內(nèi)不同時(shí)間受精，形成雙卵雙胎，監(jiān)測(cè)HLA型可識(shí)別精子來(lái)源異期復(fù)孕superfetation

當(dāng)孕婦體內(nèi)已經(jīng)懷有胎兒時(shí)，她又開(kāi)始另一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。據(jù)醫(yī)學(xué)專家稱“異期復(fù)孕”現(xiàn)象在人類中相當(dāng)罕見(jiàn)，醫(yī)學(xué)史上記載的也僅有幾個(gè)罕見(jiàn)的案例。下圖是美國(guó)一個(gè)相差兩周半的異期復(fù)孕超聲圖像第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五單卵雙胎受精卵分裂時(shí)間不同，分為

0~3天雙絨毛膜雙羊膜囊占30%4~8天單絨毛膜雙羊膜囊占68%9~13天單絨毛膜單羊膜囊占1~2%>13天聯(lián)體兒占1/1500第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五單卵雙胎第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠的診斷

病史及臨床表現(xiàn)

1.雙胎家族史、促排服藥史、體外受精多胚胎移植史

2.早孕反應(yīng)較重、腹部增大迅速、體重增加快、下肢水腫靜脈曲張等壓迫癥狀產(chǎn)檢：多個(gè)肢體、兩個(gè)胎心音B超妊娠35日可見(jiàn)兩個(gè)妊娠囊妊娠6周可見(jiàn)兩個(gè)原始心管搏動(dòng)確診雙胎、篩查畸形絨毛膜性診斷：雙胎的膜性是指雙胎的絨毛膜和羊膜的組成形式，雙胎的卵性是指雙胎形成于單卵受精還是雙卵受精的胚胎，近年來(lái)雙胎的膜性備受關(guān)注，主要由于單絨毛膜雙胎胎盤(pán)間存在血管交通支，造成特有的雙胎并發(fā)癥較多，因此早期進(jìn)行膜性診斷非常重要，能很好地達(dá)到預(yù)測(cè)胎兒疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠膜性診斷妊娠4周末-5周末,陰道B超所見(jiàn)到的胎囊(gestationalsac,GS)是絨毛膜腔

第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠膜性診斷妊娠6周后,可以利用陰道B超判斷胎囊與胚芽、胎心搏動(dòng)的關(guān)系，假如在1個(gè)胎囊中觀察到2個(gè)胚芽和胎心搏動(dòng),則可確認(rèn)為單絨毛膜雙胎第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠膜性診斷妊娠8周后,陰道B超可清楚地觀察到羊膜,假如在各自的胎囊中各有1個(gè)羊膜腔,則是雙絨雙羊雙胎;在1個(gè)胎囊中觀察到2個(gè)羊膜腔,則是單絨毛膜雙羊膜雙胎。隨著羊膜腔的不斷增大,有時(shí)無(wú)法描繪出羊膜腔的全貌,但是能觀察到有1個(gè)還是有2個(gè)卵黃囊,假如在1個(gè)絨毛膜腔中同時(shí)可以看到2個(gè)卵黃囊,則是單絨毛膜雙羊膜雙胎,只看到1個(gè)卵黃囊,則是單絨毛膜單羊膜雙胎。以上是在妊娠12周前利用陰道B超進(jìn)行膜性診斷的標(biāo)準(zhǔn)，即早期膜性診斷第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠膜性診斷如妊娠早期未行膜性診斷,在妊娠中、晚期需要依靠腹部B超進(jìn)行雙胎膜性診斷。在B超可見(jiàn)兩個(gè)羊膜腔的前提下：

1)兩個(gè)胎盤(pán)、胎兒性別不同,雙絨毛膜雙羊膜;2)隔膜2.0mm或1.5mm以下,則單絨毛膜的可能性較大,妊娠20周后也可檢測(cè);3)隔膜如能觀察到呈兩層結(jié)構(gòu),則是單絨毛膜

4)隔膜厚,一般2-4mm，胎膜與胎盤(pán)插入點(diǎn)呈“雙胎峰”或“λsign”則應(yīng)是雙絨毛膜雙胎,在妊娠10~14周最典型（確定雙胎絨毛膜性最佳時(shí)間為10-14周）,妊娠15周后逐漸變得模糊,檢出率在妊娠16~20周下降;5)隔膜菲薄,胎膜與胎盤(pán)插入點(diǎn)呈(Tsign),則應(yīng)是單絨毛膜雙胎第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五早中孕期（6-14周）應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的診斷并建議保存相關(guān)的超聲圖像，最佳時(shí)間10-14周。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠膜性診斷分娩后,必須進(jìn)行胎盤(pán)檢查,以便驗(yàn)證妊娠期的膜性診斷是否準(zhǔn)確,也為區(qū)分單卵雙胎和雙卵雙胎的卵性診斷做準(zhǔn)備。正確的步驟如下:(1)第1胎兒娩出后,在近胎盤(pán)處臍帶上置第1個(gè)臍帶夾或止血鉗,第2胎兒娩出后,在其臍帶上置第2個(gè)臍帶夾或止血鉗;(2)胎盤(pán)娩出后,檢查胎囊間隔：無(wú)間隔-----單絨毛膜單羊膜雙胎,

間隔2層膜---單絨毛膜雙羊膜雙胎,

間隔4層膜---雙絨毛膜雙羊膜雙胎;(3)記錄各自所屬胎盤(pán)的大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地和臍帶附著位置,以及臍帶粗細(xì)、血管數(shù)等;(4)對(duì)單絨毛膜雙胎的胎盤(pán),可從一側(cè)臍靜脈注入牛奶或染料,檢測(cè)胎盤(pán)表面有無(wú)血管吻合。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)于孕11-13W+6通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)不建議單獨(dú)使用生化血清學(xué)方法對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查建議在18-24周進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠規(guī)范的超聲檢查SOGC建議在中孕和晚孕期間，3-4周查1次超聲以連續(xù)可靠地評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)狀況，早期發(fā)現(xiàn)FGR和胎兒生長(zhǎng)的不一致性。分娩期超聲評(píng)估胎兒大小和確定胎方位決定分娩方式。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠的分娩期管理雙胎妊娠分娩時(shí)機(jī)的確定：分娩時(shí)間不應(yīng)超過(guò)39周；雙絨毛膜雙胎分娩孕周一般為37-38周；單絨毛膜雙胎為35-37周，通常不超過(guò)37周；單絨毛膜單羊膜雙胎為32-34周；嚴(yán)重sIUGR和TTTS嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待至32-34周；≥孕34周伴有母、胎嚴(yán)重并發(fā)癥隨時(shí)終止；＜孕34周防治并發(fā)癥延長(zhǎng)胎齡，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，促胎肺成熟后終止妊娠。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠的分娩期管理雙胎妊娠分娩方式的選擇（原則上陰道試產(chǎn)、適當(dāng)放寬手術(shù)指征）陰道分娩：第一個(gè)胎兒先露為頭兩胎兒總體重5000-5500g

第二個(gè)胎兒體重估計(jì)不超過(guò)第一個(gè)200-300g剖宮產(chǎn)：第一個(gè)胎兒臀先露、肩先露胎兒窘迫試產(chǎn)失敗聯(lián)體雙胎＞26周?chē)?yán)重并發(fā)癥，如重度子癇前期、胎盤(pán)早剝單絨單羊孕周與分娩方式的選擇：〈孕32周或體重〈1500G，胎兒不成熟，國(guó)內(nèi)意見(jiàn)不統(tǒng)一，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療水平。孕32-34周新生兒成活率高，多主張剖宮產(chǎn)；≥孕34周或單個(gè)胎兒體重≥2000G，國(guó)內(nèi)多主張剖宮產(chǎn)。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎妊娠陰道分娩中需要注意的問(wèn)題應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程；專人對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)；應(yīng)具備同時(shí)檢測(cè)雙胎胎心的胎兒監(jiān)護(hù)儀；應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時(shí)評(píng)估胎產(chǎn)式及胎先露；需具備開(kāi)展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的能力；分娩時(shí)需有新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)處理新生兒第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎延遲分娩處理原則定義：指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后，將第二胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，以提高尚未娩出的第二胎兒的生存機(jī)會(huì)。推薦

延遲分娩過(guò)程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，需向患者及其家屬詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)利弊，慎重決定第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五實(shí)施延遲分娩風(fēng)險(xiǎn)及需要符合的條件實(shí)施延遲分娩時(shí)需要確認(rèn)符合以下條件：一胎兒分娩孕周在18-28周；雙絨毛膜雙胎妊娠；保留胎兒胎膜完整；無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤(pán)早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征（TTTS）選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sIUGR）一胎無(wú)心畸形，亦稱動(dòng)脈反向灌注序列（TRAPS）單絨毛膜單羊膜雙胎還可發(fā)生臍帶間相互纏繞打結(jié),同時(shí),寄生胎和聯(lián)體畸形等致死性畸形也偶爾可見(jiàn)第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五雙胎輸血綜合征TTTS單絨毛膜雙羊膜囊雙胎嚴(yán)重并發(fā)癥供血兒-受血兒供血兒-貧血、血容量減少，導(dǎo)致生長(zhǎng)受限、腎灌注不足、羊水過(guò)少、營(yíng)養(yǎng)不良、甚至死亡受血兒-充血性心衰、胎兒水腫、羊水過(guò)多第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五TTTS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（當(dāng)絨毛膜分辨清時(shí)規(guī)定雙胎為同性別、單胎盤(pán)、一薄層分隔膜）；2.兩個(gè)羊膜囊體積有差異，受血兒羊水過(guò)多，最大羊水深度≥8cm，膀胱充盈；供血兒羊水過(guò)少，最大羊水深度≤2cm，不見(jiàn)膀胱；

3.存在兩個(gè)完全分開(kāi)的、在體積或血管數(shù)目上完全不同的臍血管。4.單胎盤(pán)不同絨毛的分葉供應(yīng)兩根臍帶的血供。

5.一胎兒有水腫或充血性心力衰竭的表現(xiàn)，某一臟器或肢體栓塞、壞死或器官功能損害或消失

6.兩胎兒雙頂徑差≥5mm，腹圍差≥20mm，股骨長(zhǎng)差≥5mm，估計(jì)體重差≥20%。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五TTTS產(chǎn)后診斷體重差別≥20%Hb差別＞50g/L,體重輕的新生兒貧血供血兒的胎盤(pán)蒼白、水腫、萎縮貌，有胎膜結(jié)節(jié)受血兒的胎盤(pán)紅潤(rùn)肥大，胎盤(pán)血管內(nèi)注射染料可見(jiàn)血管吻合。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五Quintero分期，TTTS可分為5期

I期：僅羊水異常II期：超聲不能顯示供血兒膀胱III期：出現(xiàn)臍動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管、臍靜脈多普勒血流異常Ⅳ期：任何一胎水腫/腹腔積液Ⅴ期：任何一胎死亡第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五TTTS治療（一）重復(fù)性羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)癥治療最常用，最早使用從羊水過(guò)多的羊膜腔放出部分羊水，以恢復(fù)兩羊膜腔中羊水量比例的平衡。單次放羊水量為1-2L,一般減至最大暗區(qū)為5~6cm。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五羊膜腔穿刺術(shù)治療機(jī)制排出過(guò)多的羊水，降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn)，減輕了胎盤(pán)和臍帶所受壓力，改善了臍血流循環(huán)療效取決于羊膜腔穿刺的次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)的速度孕周越小，羊水過(guò)多復(fù)發(fā)越快，效果越差第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五TTTS治療（二）羊膜中隔穿孔術(shù)少數(shù)學(xué)者使用，臨床例數(shù)不多穿刺針在兩羊膜上穿刺一個(gè)或數(shù)個(gè)小洞，以便兩個(gè)羊膜腔內(nèi)的羊水相互交流轉(zhuǎn)變?yōu)閱窝蚰るp胎臍帶纏繞機(jī)會(huì)增加第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五TTTS治療（三）激光消融術(shù)對(duì)因治療需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，目前世界上只有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)療中心開(kāi)展B超介導(dǎo)下，胎兒鏡（d<3mm）經(jīng)腹壁進(jìn)入羊水過(guò)多的胎兒羊膜腔內(nèi)，直視下找到胎盤(pán)血管交通支，通過(guò)激光纖維凝固這些血管第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五TTTS治療（四）選擇性減胎術(shù)在B超和胎兒鏡介導(dǎo)下完成臍帶結(jié)扎結(jié)扎病危兒臍帶拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生NS損傷第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五TTTS預(yù)后孕28周以前未治療的TTTS，其圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)90%~100%。孕28周后發(fā)生的TTTS者，其圍產(chǎn)兒死亡率亦可達(dá)40%~80%。兩羊膜腔羊水相差越嚴(yán)重者，預(yù)后越差，生存率低于20%。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五選擇性胎兒生長(zhǎng)受限sIUGR單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測(cè)體重小于相應(yīng)孕周第10百分位，兩胎兒體重相差25%以上，即考慮為選擇性胎兒生長(zhǎng)受限。預(yù)后相對(duì)較差，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡或神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)較高20%的sIUGR可能會(huì)進(jìn)展為T(mén)TTS，因此對(duì)sIUGR應(yīng)進(jìn)行密切認(rèn)真的定期監(jiān)測(cè)，如評(píng)估臍動(dòng)脈頻譜及羊水深度等，以幫助預(yù)測(cè)胎兒急性惡化及宮內(nèi)死亡，輔助制定臨床處理方案第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五選擇性胎兒生長(zhǎng)受限sIUGR-分型sIUGR的分型主要依據(jù)超聲多普勒對(duì)小胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流頻譜的評(píng)估，分為3型：

Ⅰ型：僅體重相差

Ⅱ型：小胎兒出現(xiàn)臍血流舒張期缺失或倒置

Ⅲ型：小胎兒出現(xiàn)間歇性臍血流舒張期改變。Ⅰ型sIUGR通常預(yù)后較好；

Ⅱ型sIUGR出現(xiàn)小胎兒宮內(nèi)缺氧及宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加；

Ⅲ型頻譜是單絨毛膜囊雙胎sIUGR的特有征象，臨床轉(zhuǎn)歸不典型，小胎兒突發(fā)宮內(nèi)死亡及大胎兒腦實(shí)質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雙胎間存在較大的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合血管有關(guān)。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五一胎無(wú)心畸形，亦稱動(dòng)脈反向灌注序列（TRAPS）發(fā)生率：妊娠胎兒的1/35000，單絨毛雙胎的1%一種心臟畸形，雙胎之一心臟缺如、殘留或無(wú)功能結(jié)構(gòu)正常的泵血胎，通過(guò)胎盤(pán)血管吻合向無(wú)心胎供血由于無(wú)心畸胎下半身得到了更多的血氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，因此盆腔和下肢發(fā)育較好，而心臟、顱腦、上肢等的發(fā)育受到嚴(yán)重抑制，甚至完全退化TRAPS受血兒約50%存在染色體異常，超過(guò)2/3表現(xiàn)為單臍動(dòng)脈TRA