醫(yī)學(xué)中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識專題課件

中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識神經(jīng)外科重癥患者感染概括肺部感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目錄2012年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會及中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會聯(lián)合發(fā)表了《神經(jīng)外科感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）》2015年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)文再次強調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用管理中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017），主要針對神經(jīng)外科重癥患者醫(yī)院獲得性細菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等背景神經(jīng)外科感染發(fā)生率和常見部位神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院獲得性感染總體發(fā)生率為約6-12%，主要類型是HAP、VAP、SSI，此外有尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、消化道感染、壓瘡在細菌流行病學(xué)方面，主要是凝固酶陽性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌等神經(jīng)外科重癥患者感染概括肺部感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目錄神經(jīng)外科肺部感染肺部感染包括HAP及VAP，神經(jīng)外科重癥最常見的醫(yī)院內(nèi)感染HAP定義HAP：指入院后48h或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不存在、不處于感染潛伏期VAP：指機械通氣（MV）48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是HAP的重要類型之一HAP發(fā)病率和病死率神經(jīng)外科重癥患者HAP發(fā)病率在11.7-30.9%HAP病死率在10.4-35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占醫(yī)院感染的48.3%若患者存在肺部感染基礎(chǔ)疾?。ㄖ夤苎?、肺氣腫等），更易并發(fā)HAP，其中90%是VAP2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率為13%在病原學(xué)特點上，神經(jīng)外科重癥患者呼吸道感染多為耐藥菌，常見的微生物包括MRSA、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等神經(jīng)外科肺部感染的危險因素神經(jīng)重癥患者呼吸道感染危險因素較一般患者復(fù)雜。危險因素可分為患者神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素、基礎(chǔ)健康狀態(tài)和合并癥、治療干預(yù)措施相關(guān)因素三大方面：（1）意識障礙、吞咽功能障礙、氣道保護功能下降、合并肺部創(chuàng)傷、嚴重多發(fā)傷、麻醉手術(shù)時間長、術(shù)后延遲復(fù)蘇及急性應(yīng)激反應(yīng)（2）高齡、糖尿病病史、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性病變;（3）體位、機械通氣時間和途徑、呼吸道管理流程、營養(yǎng)支持情況、血糖管理、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素使用、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、低溫治療等神經(jīng)重癥肺炎感染的途徑主要有內(nèi)源性吸入，包括意識及吞咽功能障礙口咽部分泌物的吸入，反流誤吸后消化道定植細菌的吸入；第二是外源性細菌的接觸傳播，如開放氣道后醫(yī)護人員的手、物品、呼吸機管路等；第三是接觸性治療措施時細菌侵入；第四是血行播散。

神經(jīng)外科HAP診斷標(biāo)準HAP和(或)VAP主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和病原學(xué)結(jié)果來診斷，同時結(jié)合與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物和臨床肺部感染評分（CPIS）。HAP和(或)VAP診斷包括臨床診斷標(biāo)準、病原學(xué)診斷標(biāo)準和生物標(biāo)志物評價。臨床診斷標(biāo)準即肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進展的浸潤影，且同時存在以下兩種以上癥狀：發(fā)熱、中性粒細胞增多（>10×109/L）或減少（<4×109/L）、膿性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺血管炎、肺部腫瘤、放射性肺炎等。病原學(xué)診斷標(biāo)準強調(diào)下呼吸道分泌物培養(yǎng)在診斷HAP和(或)VAP時的重要性，因其不僅協(xié)助診斷，還有助于臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物。侵襲性操作和定量培養(yǎng)并沒有降低死亡率、縮短機械通氣時間和ICU住院時間，侵襲性操作會導(dǎo)致更多的抗感染策略變化。非侵襲性操作和半定量培養(yǎng)獲取標(biāo)本速度更快、操作更簡便、降低成本。目前推薦非侵襲性樣本的半定量培養(yǎng)是診斷VAP的首選方法。肺部感染患者的血培養(yǎng)結(jié)果也具有重要的參考價值。生物標(biāo)志物（CRP、PCT、G/GM試驗）的檢查與評估，包括CPIS評分是肺炎在臨床診斷和微生物診斷基礎(chǔ)上的有益補充，對于評估抗菌藥物的使用效果以及抗菌藥物使用療程非常有意義神經(jīng)外科HAP抗菌治療——初始經(jīng)驗治療臨床高度懷疑或診斷HAP和(或)VAP時，應(yīng)立即開始初始經(jīng)驗治療。初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇應(yīng)基于可疑的病原菌和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)，抗菌藥物治療前收集下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)。治療第2、3天，根據(jù)治療反應(yīng)和細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。醫(yī)院和各重癥病房應(yīng)該定期制定并發(fā)布本醫(yī)院和本科室重癥患者的病原體藥敏譜，為HAP和(或)VAP的經(jīng)驗性治療提供病原學(xué)數(shù)據(jù)。神經(jīng)外科HAP抗菌治療—經(jīng)驗性抗菌藥物治療經(jīng)驗性治療方案首先應(yīng)該考慮當(dāng)?shù)夭≡植记闆r及藥敏數(shù)據(jù)。多重耐藥（MDR）菌感染是導(dǎo)致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根據(jù)是否存在MDR菌感染風(fēng)險對HAP和(或)VAP進行分層或分級，以指導(dǎo)經(jīng)驗性抗菌藥物治療無MDR高風(fēng)險因素有MDR高風(fēng)險因素有感染MRSA高危因素有死亡高風(fēng)險因素或合并有結(jié)構(gòu)性肺病選擇1種覆蓋mssa的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物：三代頭孢、四代頭孢、三代頭孢/酶抑制劑、半合成青霉素/酶抑制劑選擇1種覆蓋抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類抗菌藥物：三代頭孢、四代頭孢、三代頭孢/酶抑制劑、半合成青霉素/酶抑制劑聯(lián)合萬古霉素15mg/kg靜脈滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mg靜脈滴注，2次/d選擇1種覆蓋抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類抗菌藥物或碳青霉烯抗菌藥物或單環(huán)β內(nèi)酰胺類HAP-MDR高危因素：90d內(nèi)使用過靜脈抗菌藥物感染MRSA的危險因素：90d內(nèi)使用過靜脈抗菌藥物且入住病區(qū)MRSA在金黃色葡萄球菌分離株中的流行趨勢未知或大于20%死亡高風(fēng)險因素包括HAP需呼吸機支持或合并膿毒癥休克結(jié)構(gòu)性肺?。褐夤軘U張、囊性纖維化神經(jīng)外科VAP經(jīng)驗性抗菌藥物治療無MDR高風(fēng)險因素有MDR高風(fēng)險因素或合并需要聯(lián)合治療的影響因素選擇下列一種藥物：抗假單胞菌的普通β內(nèi)酰胺類抗菌藥物或碳青霉烯抗菌藥物或單環(huán)β內(nèi)酰胺類選下列一種藥物：抗假單胞菌的普通β內(nèi)酰胺類抗菌藥物或碳青霉烯抗菌藥物或單環(huán)β內(nèi)酰胺類聯(lián)合用藥：1.覆蓋抗假單胞菌的氨基糖苷類或喹諾酮淚抗菌藥物2.萬古霉素15mg/kg靜脈滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mg靜脈滴注，2次/dVAP-MDR高危因素：以下之一，90d內(nèi)使用過靜脈抗菌藥物、VAP同時有感染性休克、VAP前發(fā)生機型呼吸窘迫綜合征、VAP前住院時間大于等于5d、VAP發(fā)生前需急性腎臟替代治療合并需要聯(lián)合治療的影響因素：所在病區(qū)大于10%G-菌對單藥治療耐藥，或當(dāng)?shù)乜咕V未知VAP經(jīng)驗性治療不特別推薦碳青霉烯類，使用碳青霉烯類短期療效明確，但是耐藥菌感染風(fēng)險增加，包括難辨梭菌和碳青霉烯耐藥腸桿菌感染風(fēng)險神外科肺部感染目標(biāo)治療經(jīng)驗性抗感染治療48~72h后，根據(jù)臨床、生物標(biāo)志物、影像、病原學(xué)結(jié)果進行評估：若初始治療反應(yīng)好，可繼續(xù)維持以上方案或逐漸降階梯治療或逐漸停用抗菌藥物。若初始治療反應(yīng)差，往往病原學(xué)培養(yǎng)為MDR，則應(yīng)調(diào)整抗菌治療藥物或聯(lián)合治療。常見MDR神經(jīng)重癥肺炎抗感染治療：注意非發(fā)酵菌感染引起的HAP和(或)VAP已經(jīng)成為目前神經(jīng)重癥的主要致病菌。要基于抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果選擇抗菌藥物進行特異性治療，銅綠假單胞菌的HAP和(或)VAP患者在無膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險時，以及抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果已知時，推薦使用對菌株敏感的單一藥物治療，而非聯(lián)合治療。處于膿毒癥休克或死亡高風(fēng)險時，建議聯(lián)合使用2種對菌株敏感的抗菌藥物，而非單藥治療。鮑曼不動桿菌根據(jù)非多重耐藥、MDR、XDR和PDR來選擇抗菌藥物和決定是否聯(lián)合治療。療效評判標(biāo)準及治療時程（1）療效評判標(biāo)準：治療時程過短導(dǎo)致治療失敗，過長誘導(dǎo)耐藥并增加負擔(dān)。治療過程中，應(yīng)根據(jù)體溫、PCT和CPIS評分來評估肺炎治療效果及是否治愈?？墒褂肞CT聯(lián)合臨床標(biāo)準來指導(dǎo)抗菌藥物治療的調(diào)整和終止，而非僅依據(jù)臨床標(biāo)準。應(yīng)根據(jù)每個醫(yī)院特定的抗菌譜選擇最佳抗菌藥物，努力減少對患者的危害及不必要的抗菌藥物暴露，減少抗菌藥物耐藥。（2）治療時程：抗菌藥物使用療程一般7~14d，功能低下者可適當(dāng)延長療程，直至細菌清除、肺炎控制。因而目前對于抗菌藥物療程推薦上各指南差別不大，無MDR菌感染風(fēng)險的HAP和(或)VAP推薦療程7～8d，有MDR菌感染風(fēng)險的推薦至少14d左右的療程。肺部炎癥目標(biāo)治療目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA萬古霉素15mg/kg靜脈滴注2-3次/d或利奈唑胺600mg，靜脈滴注2次/d具有以下1項者，首選利奈唑胺：萬古霉素MIC大于等于1mg/L，年齡大于等于65歲；肥胖指數(shù)（體質(zhì)量數(shù)大于30）；既往使用過萬古霉素治療；腎功能下降，同時使用其他腎毒性藥物產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細菌β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)KPC的腸桿菌科細菌替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類或者雙碳青霉烯類抗菌藥物聯(lián)合粘菌素或多粘菌素B，可輔助霧化吸入銅綠假單胞菌抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢霉素、碳青霉烯類或粘菌素可聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類或喹諾酮類肺部炎癥目標(biāo)治療目標(biāo)病原菌治療方案可選方案鮑曼不動桿菌非耐藥：β內(nèi)酰胺類多重耐藥：β內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類抗菌藥物可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物泛耐藥：含舒巴坦的制劑聯(lián)合；多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合；替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合聯(lián)合米諾環(huán)素或多西環(huán)素；聯(lián)合舒巴坦或碳青霉烯類或替加環(huán)素聯(lián)合舒巴坦、碳青霉烯類全耐藥：多粘菌素聯(lián)合輔助吸入粘菌素嗜麥芽窄食單胞菌磺胺甲噁唑、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類酶抑制劑符合制劑聯(lián)合氟喹諾酮，備選方案為粘菌素或替加環(huán)素神經(jīng)外科重癥患者感染概括肺部感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目錄中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的歸因病死率可高達15%~30％。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭染色陽性細菌為常見病原菌，比例在60％左右，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）多見。但近年來，革蘭染色陰性細菌尤其是鮑曼不動桿菌感染有增多趨勢危險因素（1）手術(shù)時間>4h（2）腦脊液漏（3）高齡（4）開放性傷口（5）近期接受化療以及免疫抑制劑治療（6）大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（7）顱內(nèi)引流管或腰池引流管放置>72h（8)糖尿病或血糖控制不良（9）術(shù)中大量失血診斷標(biāo)準病原學(xué)診斷標(biāo)準：符合以下1~5項者為病原學(xué)確診標(biāo)準。臨床診斷標(biāo)準：符合以下1~4項者為臨床診斷標(biāo)準。排除及鑒別診斷：細菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染要與病毒性腦炎、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腫瘤腦膜癌轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染進行鑒別。臨床表現(xiàn)臨床影像學(xué)血液檢查腰椎穿刺及腦脊液一般性狀檢驗?zāi)X脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標(biāo)本細菌學(xué)檢查陽性臨床表現(xiàn)①意識及精神狀態(tài)改變：患者新發(fā)的譫妄、煩躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等進行性意識狀態(tài)下降②顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、乳頭水腫等典型的顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征③腦膜刺激征：多數(shù)患者會出現(xiàn)頸抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）④伴發(fā)癥狀：因顱內(nèi)炎癥反應(yīng)所致的局灶性癥狀，以及癲癇、低鈉血癥以及下丘腦垂體功能降低等癥狀。腦室腹腔分流的患者可有腹部的壓痛、反跳痛等急性腹膜炎癥狀⑤全身感染癥狀：患者表現(xiàn)為體溫異常（體溫超過38℃或低于36℃）、白細胞增多、心率和呼吸加快等全身炎癥反應(yīng)的癥狀和體征臨床影像學(xué)及血液檢查臨床影像學(xué)：CT或MR可有腦內(nèi)彌漫性水腫、硬膜增厚強化或者腦室系統(tǒng)擴張，病史較長的增強影像學(xué)檢查可出現(xiàn)典型環(huán)形強化占位性病變。MR彌散加權(quán)成像也有助于腦膿腫的鑒別診斷。血液檢查：血常規(guī)白細胞高于10×109/L，或中性粒細胞比例超過80%。腰椎穿刺及腦脊液一般性狀檢驗①腰椎穿刺：大部分顱內(nèi)感染患者壓力>200mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)②腦脊液性狀：炎癥急性期腦脊液多為渾濁、黃色或者典型的膿性。炎癥慢性期在炎癥局限包裹的情況下腦脊液可以表現(xiàn)為正常的清亮透明性狀③腦脊液白細胞總數(shù)>100~1000×106/L，多核白細胞數(shù)>70%。當(dāng)腦脊液混有血液時，可按公式校正計算：白細胞（腦脊液）校正數(shù)=白細胞（腦脊液）測量值-［白細胞（血液）×紅細胞（腦脊液）/紅細胞（血液）×106］④腦脊液葡萄糖含量降低：糖<2.6mmol/L，腦脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66，甚至更低⑤腦脊液蛋白含量：>0.45g/L⑥腦脊液乳酸升高對診斷顱內(nèi)感染有一定參考價值⑦腦脊液的分子生物學(xué)技術(shù)：腦脊液涂片及培養(yǎng)陰性，診斷有困難的患者，可采取PCR等分子生物學(xué)技術(shù)幫助進行病原學(xué)的鑒定腦脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標(biāo)本細菌學(xué)檢查陽性。但腦脊液的細菌檢查陽性率不高，尤其是應(yīng)用抗菌藥物后獲取的標(biāo)本。培養(yǎng)陽性是診斷的金標(biāo)準，但需要除外標(biāo)本污染。抗菌藥物治療治療原則：①在懷疑中樞感染時，應(yīng)留取相關(guān)標(biāo)本進行細菌涂片或培養(yǎng)后,及時開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。研究表明，早期的抗菌藥物治療與患者的良好預(yù)后呈顯著的正相關(guān)性。后期根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案②選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物推薦首選殺菌劑，如磺胺類、青霉素類、頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、糖肽類、氯霉素及甲硝唑等，治療途徑推薦采用靜脈途徑③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染建議使用說明書允許的最大藥物劑量以及可能的長療程治療④經(jīng)驗性抗菌藥物治療>72h無療效不佳者，考慮調(diào)整治療方案。經(jīng)驗性治療方案細菌耐藥低風(fēng)險治療方案細菌耐藥高風(fēng)險治療方案可選方案奈夫西林或者苯唑西林2g，靜脈滴注，6次/d＋頭孢三代或者頭孢四代（1）糖肽類藥物萬古霉素15~20mg/kg，靜脈滴注，2~3次/d＋頭孢三代或者頭孢四代；（2）糖肽類藥物萬古霉素15~20mg/kg，靜脈滴注，2~3次/d+美羅培南2g，靜脈滴注，3次/d（1）糖肽類藥物可選用去甲萬古霉素，推薦用法：08g，靜脈滴注，2次/d；（2）對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或者不耐受情況下使用利奈唑胺替代萬古霉素，推薦用法：600mg，靜脈滴注，2次/d；（3）頭孢類過敏或者美羅培南有禁忌者使用氨曲南或者環(huán)丙沙星替代頭孢類及美羅培南，推薦用法：氨曲南2g，靜脈滴注，3~4次/d；環(huán)丙沙星0.4g，靜脈滴注，2~3次/d注：高度懷疑耐藥菌株時可選擇頭孢菌素加酶制劑；以上藥物劑量針對標(biāo)準體質(zhì)量、腎功能正常的患者，腎臟功能異常者根據(jù)患者具體病情及藥物相關(guān)說明個體化治療及藥物敏感試驗進行藥物選擇目標(biāo)治療方案目標(biāo)病原菌治療方案可選方案MRSA以及

MRSCon糖肽類藥物萬古霉素15~20mg/kg靜脈滴注，2~3次/d（具體方案根據(jù)體外藥敏試驗（1）糖肽類藥物可選用去甲萬古霉素，推薦用法：0.8g靜脈滴注，2次/d；（2）對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或者療效差情況下使用利奈唑胺替代萬古霉素，推薦用法：600mg，2次/d；（2）如果分離菌株對利福平敏感，可聯(lián)合用藥，推薦用法：利福平600mg口服，1次/d鮑曼不動桿菌美羅培南2g靜脈滴注，3次/d（美羅培南3~4h的靜脈持續(xù)泵入，可能會提高藥物治療的有效性）（1）碳青霉烯類耐藥菌株可以考慮使用頭孢哌酮舒巴坦鈉3g靜脈滴注，3~4次/d；（2）舒巴坦鈉1~2g靜脈滴注，4次/d＋米諾環(huán)素100mg口服，2次/d；（3）對泛耐藥或者全耐藥菌株必要時可以聯(lián)合用藥，以及多黏菌素鞘內(nèi)用藥銅綠假單胞菌頭孢他啶或者頭孢吡肟2g靜脈滴注，3次/d（1）環(huán)丙沙星0.4g靜脈滴注，2~3次/d；（2）美羅培南2g，靜脈滴注，3次/d目標(biāo)治療方案目標(biāo)病原菌治療方案可選方案大腸埃希菌頭孢他啶或者頭孢吡肟2g靜脈滴注，3次/d（1）環(huán)丙沙星0.4g靜脈滴注，2~3次/d；（2）美羅培南2g靜脈滴注，3次/d肺炎克雷伯菌美羅培南2g靜脈滴注，3次/d頭孢吡肟2g靜脈滴注，3次/d腸球菌屬（1）耐藥低風(fēng)險的腸球菌首選氨芐西林2g靜脈滴注，6次/d；（2）耐藥腸球菌首選糖肽類藥物萬古霉素15~20mg/kg，靜脈滴注，2~3次/d（具體方案根據(jù)體外藥敏試驗）（1）糖肽類藥物可選用去甲萬古霉素，推薦用法0.8g靜脈滴注，2次/d；（2）對萬古霉素耐藥、不敏感、過敏或者療效差情況下使用利奈唑胺替代萬古霉素