工傷勞動仲裁申請書(匯編15篇)

工傷勞動仲裁申請書(匯編15篇)工傷勞動仲裁申請書1

申請人：xxx，男，xxx年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號。

被申請人：廣州xxx物流有限公司

住宅地：廣州市黃埔區(qū)xx路xx號xxx房

法定代表人：xxx

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元〔4500元/月×2.5個月〕；

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月〔從20xx年9月至20xx年8月〕雙倍工資差額49500元〔4500元/月×11個月〕；

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元〔4500元/月×6個月〕；

四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935。59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元〔50元/天×70%×147天〕、勞動能力鑒定費390元；

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元〔4100元/月×30%×12個月×10年〕；

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元〔4500元/月×18個月〕；

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元〔4500元/月×75%×12個月×10年〕；

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元〔4500元/月×12個月〕；

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人xxx于20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人始終未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，xxx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的`貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強養(yǎng)分，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基于以上的事實以及依據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

廣州市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

工傷勞動仲裁申請書2

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人馬上支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、養(yǎng)分費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，惋惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵害了申請人的'合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__________

_______年_____月______日

工傷勞動仲裁申請書3

申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

托付代理人：王xxx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：

被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以愛護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：xxx

20xx年9月24日

工傷勞動仲裁申請書4

申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。

被申請人：_____物流有限公司

住宅地：__市__區(qū)__路__號___房

法定代表人：羅__

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人始終未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強養(yǎng)分，需專人陪護。____年3月1日，申請人的.受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

基于以上的事實以及依據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮

__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：劉__

工傷勞動仲裁申請書5

申請人：

工作單位：

用工性質(zhì)：

住址：

被申請人：_______________公司

地址：

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月。

2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由：

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

由于被申請人未能按照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的'損害。為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

此致

xx縣勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申請書副本1份

2、身份證復印證一份

3、勞動合同一份

4、醫(yī)療證明材料及相關(guān)醫(yī)藥

工傷勞動仲裁申請書6

申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xx

被申請人：xx市xx有限公司，住宅地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx

請求事項：

1、解除雙方的勞動關(guān)系；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元〔詳見賠償清單〕。

事實與理由：

xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，商定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的.醫(yī)療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清晰，證據(jù)充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！

xx市人民法院

具狀人：xxx

xx年xx月xx日

工傷勞動仲裁申請書7

申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

身份證號：____________________

住住址：____________________

通訊方式：____________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________________

被訴人：_______________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：__________，職務：__________

住宅地：____________________

通訊方式：____________________

被訴人：____________________有限公司(用工單位)

法定代表人：_______________，職務：__________

住宅地：____________________

電話：____________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必定會發(fā)生的后續(xù)治療費__________元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費__________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,缺乏六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

事實與理由：

_____年_____月_____應聘到__________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購置職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務有限公司勞務派遣到_______________有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折〞，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣__________元〞。依據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承當相應的法律責任：

1、根據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人__________元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金_____個月)。

2、根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的'工資賠償)。

3、根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計__________元。

為了維護法律的尊嚴，愛護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主見。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_______________

_____年_____月_____日

工傷勞動仲裁申請書8

申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人；__，__律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司〔勞務派遣單位〕

法定代表人：__職務：總經(jīng)理

住宅地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設工程有限公司〔用工單位〕

法定代表人：__職務：總經(jīng)理

住宅地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必定會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元〔司法鑒定書確認〕

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費〔包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險〕。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元〔解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，缺乏六個月的按半個月工資予以補充〕。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購置職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折〞，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會〔成勞鑒字[20__]2457號〕評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元〞。依據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承當相應的法律責任：

1、根據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金〔其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月〕。

2、根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的'工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償〔即11月的工資賠償〕。

3、根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，愛護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主見。

此致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

20__年7月26日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

工傷勞動仲裁申請書9

申請人：

被申請人：

申請請求：

1、請求確認申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

2、請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;

3、請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

5、請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

7、請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;

8、請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;

9、請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

10、請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位后至20xx年9月6日的'社會保險。

以上合計為：137458元。

事實和理由：20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)修理，雙方商定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。20xx年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝裂開、雙側(cè)橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內(nèi)固定，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對內(nèi)固定進行撤除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關(guān)系，同時要求落實工傷待遇。

申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現(xiàn)依據(jù)勞動法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷勞動仲裁申請書10

申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________

被申請人：__市______有限責任公司

地址：__市朝陽區(qū)___街道___號

法定代表人：李__職務：董事長

電話：________郵編：____

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理結(jié)束，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的`__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承當申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮

__市__區(qū)人民法院

申請人：王__

____年__月__日

附件：__人民法院民事判決書1份

工傷勞動仲裁申請書11

勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做為提出賠償請求的書面文書。

在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做為勞動者肯定要清晰的表達和明確以下三項重要的內(nèi)容：

一、雙方的狀況。

仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下狀況寫清晰：

個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務，電話；

單位名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、電話。

在這里說明一點，假如是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人狀況中，要將受害人的繼承人寫清晰，并說明與受害人的關(guān)系，如“系逝者×××妻子〞等。

二、想要什么權(quán)利寫清晰。

在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數(shù)額，常見的賠償項目包括：

醫(yī)療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依靠護理費、外地就醫(yī)交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；

假如要求解除或終止勞動關(guān)系的，還可以主見一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金等損失。

發(fā)生勞動者死亡的工亡案件，應當寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數(shù)額。

以上具體的賠償項目和賠償數(shù)額的計算標準需要依據(jù)受害人的具體狀況確定，根據(jù)《工傷保險條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進行計算。

在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要處處咨詢律師，即使你咨詢了多個律師，也無法將專業(yè)性的意見進行系統(tǒng)性的匯總。最正確的方法是直接托付律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費票據(jù)、勞動合同、工資表等證據(jù)，由律師依據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。

三、把事實寫清晰。

在仲裁申請書關(guān)于事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清晰，便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本領(lǐng)實：

㈠雙方建立勞動關(guān)系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動酬勞標準等基本領(lǐng)實寫清晰。特殊是勞動酬勞是關(guān)系到多項賠償費用的.重要參考數(shù)據(jù)，建議勞動者依據(jù)自身的收入狀況照實書寫；

㈡將工傷發(fā)生的時間、地點、過程和結(jié)果寫清晰，特殊是要與工傷認定決定書的記載結(jié)論相符，事實相符，并注明該文書的文案號和制作日期；

㈢將就醫(yī)狀況寫清晰，主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時間和醫(yī)療費產(chǎn)生的數(shù)額等狀況；

㈣假如工傷評定為傷殘等級的，要將等級標準寫清晰，并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素；

㈤假如是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫清晰，同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和制作日期等要素。

㈥最終就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的損害，并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請。

工傷勞動仲裁申請書12

申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，

身份證號：_________________

住住址：_________________

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經(jīng)理

住宅地：_________________

通訊方式：_________________

被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經(jīng)理

住宅地：_________________

電話：_________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必定會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,缺乏六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

事實與理由：

為了維護法律的'尊嚴，愛護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主見。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

附：

1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

工傷勞動仲裁申請書13

申請人：XXX，性別，民族，出生年月，住址，聯(lián)系電話.被申請人：單位名稱，住宅地。

負責人：姓名職務：聯(lián)系電話：

請求事項

依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資xx元、鑒定費xx元、一次性傷殘補助金xx元、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金xx元。

事實與理由

XXXX年X月，申請人到被申請人處上班，擔任XX一職。XXXX年XX月XX日XX時左右，申請人上班時因工作緣由，受傷。送XX醫(yī)院，被診斷為：雙額顳腦挫裂傷，雙額顳頂硬膜下血腫，雙額顳顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額顳頭皮裂傷。XXXX年XX月XX日，XX市人力資源和社會保障局作出工傷認定。XXXX年XX月XX日，XX市勞動能力鑒定委員會對申請人的`工傷作出X級傷殘的鑒定。申請人因工傷應獲得的賠償為元，其中停工留薪期工資元，鑒定費元、一次性傷殘補助金元、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金元。

申請人根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，提起勞動仲裁，請求貴委依法裁決。

此致

敬禮！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷勞動仲裁申請書14

申訴人：__，男，漢族，_______年_______月_______日出生

身份證號：

住住址：

通訊方式：

代理人;__，__律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：__職務：總經(jīng)理

住宅地：

通訊方式：

被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：__職務：總經(jīng)理

住宅地：

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必定會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,缺乏六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx