影像科容易忽略的病膀胱輸尿管反流講義

影像科容易忽略的病膀胱輸尿管反流2016病例交流（三）臨床近期兒科病例男，19個月。發(fā)熱、尿路感染，超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎盂及輸尿管擴張，之后做了MR、CT檢查。以下是曾在外院做的影像學檢查：MRIT2WI水成像中山醫(yī)科大學方昆豪等研究認為，返流性腎病(RN)系指膀胱輸尿管返流(VUR)在腎損害發(fā)病機制上起主要作用的一種腎病。研究證實我國尿感病人中VUR并不少見,成人病例發(fā)現(xiàn)率25%,有腎損害者達70%;兒童病例發(fā)現(xiàn)率66.2%,有腎損害者達100%。成人VUR發(fā)現(xiàn)率較低及程度大多不及兒童顯著,可能與VUR隨年齡增長，輸尿管發(fā)育逐漸健全而減輕或消失。影像科醫(yī)師要認識本病：對于尿路感染癥狀，發(fā)現(xiàn)尿路積水者，在除外尿路梗阻性病變的同時，還應該注意VUR的存在，尤其是嬰幼兒、雙側(cè)性尿路擴張者。一、什么是膀胱輸尿管返流（VUR,vesico-uretericreflux)尿液排入膀胱，膀胱滿后，逼尿肌收縮，尿液自膀胱經(jīng)尿道排出體外。正常膀胱收縮排尿時，尿液不會從膀胱返流到輸尿管或腎盂。尿路發(fā)炎的嬰兒中，60－70%有膀胱輸尿管返流（Baker，1966）即排尿時，一部分尿從膀胱返流到輸尿管甚至到腎盂。二、膀胱輸尿管返流機制正常輸尿管進入膀胱時有一個角度，即輸尿管在膀胱壁里斜行穿梭一段距離（管徑是尿道直徑的5倍，Paquin1959）再入膀胱腔。當膀胱充盈后，膀胱尿的壓力會將膀胱壁內(nèi)的輸尿管壓扁，關(guān)閉內(nèi)腔，形成抗返流機制。而有返流的患兒，輸尿管進入膀胱的角度接近直角，或過短，從而失去抗返流的機制，膀胱充盈后收縮排尿時，膀胱內(nèi)的壓力不但會將尿液排出體外，也同時會導致膀胱輸尿管返流。三、根據(jù)反流的程度將VUR分為五型：Ⅰ—Ⅴ型。四、膀胱輸尿管返流可并發(fā)腎炎由于尿路感染的相當一部分細菌（70-90%是大腸桿菌，E.Coli）是從尿道進入膀胱的。如果數(shù)量少，會被尿液排出，可無癥狀。如果膀胱輸尿管返流嚴重，細菌返流到腎盂里，可引發(fā)腎炎。Ransley和Risdon1979研究發(fā)現(xiàn)，返流加上細菌感染會對腎造成破壞。兒童泌尿感染非常普遍，是繼呼吸道感染后的第二大感染病源。兩個月至兩歲的孩子發(fā)燒，5%是由尿路感染引起的。一至五歲年齡段，女孩尿路感染的機會大，是男孩的10-20倍。VUR形成機制與分型影像學檢查方法：超聲檢查X線排尿膀胱尿道造影CT排泌性尿路造影MRI（平掃、尿路水成像、T1WI排尿膀胱尿道造影）JOURNALOFMAGNETICRESONANCEIMAGING21:406–414(2005)

ThegradeofrefluxonMRVCisconcordantwiththatofVCUGThirteen-year-oldboywithbilateralgrade4refluxdetectedonbothVCUGandMRVC.男，13歲Ⅳ型Coronalturbo-FLASHCoronalHASTEMIPofcoronalturbo-FLASHobtainedafterbladderfillingimmediatelyaftervoidingimagesbeforebladderfillingshowreductionofthevolumeandparenchymalthicknessofbothkidneys,moresevereontheleftside,suggestingrefluxnephropathy.X線與MR診斷一致膀胱充盈前，腎盂容積小、腎實質(zhì)變薄，左側(cè)顯著，提示RNMR膀胱造影膀胱充盈排尿后即刻O.J.Arthursetal./EuropeanJournalofRadiology82(2013)e112–e119coronalMCUGimageandcoronalfatsuppressedT1WIpostvoidingimagesfromaniMRVCsequence.VCUG：MRI與排尿性膀胱尿道造影一致性舉例：新生兒，男，3天。兩種技術(shù)顯示高級別的VUR研究結(jié)果：iMRVCgavea敏感性sensitivityof100%,特異性specificityof90.5%冠狀X線排尿膀胱尿道造影MR的T1WI壓脂排尿膀胱尿道造影MCUG與MRI結(jié)果不一致舉例：2個月男嬰，出生前診斷雙側(cè)腎盂積水。iMRVCdemonstratedunilateralrightsidedgrade4VURseenoncoronal、sagittalandaxialfatsuppressedT1WI.HehadnormalMCUGwithnoposteriorurethralvalves(coronalandsagittalimages).Hehadbilateralhydronephrosisonultrasound,confirmedonconventionalcoronalT2WIEuropeanJournalofRadiology82(2013)e112–e119ExampleofdisagreementbetweenMCUGandMRI.2montholdmalewasreferredwithantenatallydiagnosedbilateralhydronephrosis.MR排尿膀胱尿道造影證實右側(cè)4期VUR（冠、矢、軸位壓脂T1WI）冠、矢狀圖：MCUG正常，缺乏后尿道瓣膜超聲發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎盂積水，由MR常規(guī)T2WI