咯血護(hù)理查房肖亞

咯血護(hù)理查房肖亞第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容（一）查房目的（二）疾病相關(guān)知識(shí)（三）患者簡(jiǎn)要病情（四）主要治療措施（五）護(hù)理問(wèn)題及措施（六）健康教育及出院指導(dǎo)第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五查房的目的1、了解咯血的定義。2、掌握咯血的臨床癥狀。3、掌握咯血的護(hù)理診斷與措施。4、健康教育。

第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五咯血的定義咯血是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。主要見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病，此外還可見(jiàn)于血液病、某些急性傳染病及風(fēng)濕性疾病等。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五治病因素1.呼吸系統(tǒng)疾?。撼Ｒ?jiàn)咯血原因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺癌等，其中肺結(jié)核引起咯血最常見(jiàn)的原因。2.其他系統(tǒng)疾?。喝顼L(fēng)濕性二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫、再生障礙性貧血、急性白血病、流行性出血熱等，也可出現(xiàn)咯血。第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床癥狀1.咯血的表現(xiàn)先兆：喉癢、胸悶、咳嗽。大咯血：咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止，伴嗆咳、速脈、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼。第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五咯血的分類(lèi)小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：達(dá)100~500ml大咯血：達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例介紹姓名蘭俊祥出生地重慶市墊江縣性別男職業(yè)農(nóng)民年齡80歲文化程度小學(xué)婚姻狀況已婚入院日期2016年5月7日11時(shí)42分民族漢族記錄日期2016年5月67日13時(shí)29分病史陳述者患者本人地址墊江縣可靠程度可靠聯(lián)系電斷：肺部感染伴咯血第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五病史回顧主訴：咳嗽、咯血4天?，F(xiàn)病史：患者于入院前4天，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咯血，當(dāng)時(shí)咯血為淤血，量為10ml左右，無(wú)惡心、嘔吐；無(wú)腹脹、腹瀉；無(wú)胸悶、心悸、氣促。無(wú)畏寒、發(fā)熱、盜汗。其后反復(fù)咯血多次，均為痰中帶血，量極少，立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體診斷及用藥情況不詳），病情反復(fù)，仍咯血，為痰中帶血，量約幾ml左右，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、納差、雙下肢水腫、胸痛、心悸等不適。為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院門(mén)診，胸部CT：右肺上葉毀損伴曲球菌形成，右肺中葉部分實(shí)變，其余肺葉慢性感染。左肺上葉尖后段小肺大泡。右側(cè)胸膜增厚鈣化。主動(dòng)脈局部鈣化。故門(mén)診以“肺部感染伴咯血”收入我科住院治療。第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五病史回顧

既往史：既往身體一般，否認(rèn)高血壓及糖尿病病史。否認(rèn)毒性肝炎史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。否認(rèn)冠心病病史。余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五入院時(shí)護(hù)理評(píng)估患者步入病房，神志清楚，精神差，入院時(shí)查體：

T36.7℃P92次/分R22次/分BP138/87mmHg隨機(jī)指血糖7.7mmol/L。跌倒風(fēng)險(xiǎn)（Morse評(píng)分）評(píng)估為45分，中度危險(xiǎn)；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分）評(píng)估為22分，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)自理能力評(píng)估為部分自理；疼痛（文字描述）沒(méi)有疼痛。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五入院時(shí)護(hù)理評(píng)估護(hù)理查體：

胸廓呈桶狀,肋間隙增寬，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦音，叩診過(guò)清音，肺下界平肩甲線第十一肋間隙，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心界不大。心率為92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未聞及雜音。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五社會(huì)心理狀況精神狀態(tài)性格開(kāi)朗，情緒平穩(wěn)，表情自然，視、聽(tīng)覺(jué)正常，語(yǔ)言流暢，對(duì)答切題。心理狀態(tài)不擔(dān)心治療費(fèi)用及檢查費(fèi)用，此次住院對(duì)日常生活無(wú)太多影響，能積極配合治療。社會(huì)狀態(tài)家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件可，本次住院報(bào)帳形式：新農(nóng)合。對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解能正確對(duì)待自身疾病，對(duì)治療較有信心。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五陽(yáng)性檢查結(jié)果2016-05-07輔助檢查：血常規(guī)+超敏CRP：CRP：54.63mg/L（＜10mg/L）；中性粒細(xì)胞百分比：82.9%胸部CT：右肺上葉毀損伴曲球菌形成右肺中葉部分實(shí)變，其余肺葉慢性感染左肺上葉尖后段小肺大泡。右側(cè)胸膜增厚鈣化。主動(dòng)脈壁局部鈣化。第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要治療1.呼吸科護(hù)理常規(guī)；持續(xù)低流量吸氧2.一級(jí)護(hù)理，病危3.完善相關(guān)檢查第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要治療（長(zhǎng)期醫(yī)囑）注射用鹽酸安溴索30mg+0.9%NS100mlVD1次/天祛痰；注射用多索茶堿0.2g+0.9%NS100mlVD1次/天平喘；注射用血凝酶1u靜脈注射注射用血凝酶1u肌肉注射注射用氨甲環(huán)酸1g+5%GS250mlVD1次/天止血；注射用泮托拉唑鈉40mg+0.9%NS100mlVD1次/天抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜；注射用頭孢他啶2g+0.9%NS100mlVDq12h感染治療。痰熱清注射液20ml+5%GS250mlVD1次/天清熱化痰?？ńj(luò)磺氯化鈉注射液80mlVD1次/天止血。第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷及措施P1潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)P2焦慮與恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)P3清理呼吸道低效：與痰液黏稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)P4

活動(dòng)無(wú)耐力：與患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P5知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷及措施P1潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生窒息I1、絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。I2、專(zhuān)人看護(hù)，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊，避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。I3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷及措施P1潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)I4、飲食指導(dǎo)：宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含維生素的食物，以保持大便通暢。I5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象；有無(wú)阻塞性肺不張、肺部感染及休克的表現(xiàn)。I6、用藥護(hù)理：垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈。減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起子宮、腸道平滑肌的收縮，冠心病、高血壓及孕婦禁用，且靜滴時(shí)勿快，以免引起惡心、便意、面色蒼白、心悸等不良反應(yīng)O:患者住院期間未發(fā)生窒息第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷及措施P2焦慮與恐懼：與突然大咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。I1：向患者講解可能引起咯血的原因，病人咯血時(shí)護(hù)士應(yīng)給予細(xì)致觀察與護(hù)理，使之有安全感，使其放松身心，取得病人配合治療。及時(shí)把其卡出的血清理掉，避免讓患者看到，以免刺激患者，讓其精神更加緊張。O2：減輕患者恐懼感。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷及措施P3、清理呼吸道低效與痰液黏稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者在院期間的呼吸道通暢I1、環(huán)境與體位保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度和濕度適宜；盡可能讓病人去高枕臥位或舒適體位。I2、給予高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食以補(bǔ)充慢性咳嗽消耗的能量，避免油膩辛辣食物，以免刺激呼吸道加重咳嗽。保證每日飲水量在1500以上，以保持呼吸道粘膜濕潤(rùn)，利于痰液排出。I3、促進(jìn)有效排痰包括指導(dǎo)病人有效咳嗽、胸部叩擊、濕化氣道、體位引流、機(jī)械排痰O:患者在院期間的呼吸道通暢第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷及措施P4

活動(dòng)無(wú)耐力：與患者缺鉀和疾病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力提高I