咳嗽的診斷與治療

咳嗽的診斷與治療第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五咳嗽咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費用高：無效的治療與檢查，無益于病人第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五咳嗽使用止咳藥物65.85%使用抗生素70.73%使用中藥26.02%使用平喘藥物7.91%就診次數(shù)4.33中位診療費用（元）1769（50-11000）既往診治情況曹國強.等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2009:8（6）:565-8重慶地區(qū)慢性咳嗽病因的多中心研究（n=233）第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五定義是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響

第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五發(fā)生機制炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過敏性

延髓

咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽

感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等物質(zhì)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五分類按時間分類：急性<3周；亞急性3-8周；慢性>8周干咳和濕咳第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五急性咳嗽最常見的病因普通感冒急性支氣管炎其它病因急性鼻竇炎過敏性鼻炎第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五普通感冒普通感冒的治療原則治療以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：鹽酸偽麻黃麻堿退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五急性支氣管炎定義：指由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細(xì)菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。

臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2～3周。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五急性支氣管炎的治療治療原則以對癥處理為主劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰藥如有細(xì)菌感染，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可選擇抗菌藥物第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎等第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五感冒后咳嗽診斷1）從感冒癥狀消失后起持續(xù)性咳嗽。2）胸部X線照片無明顯異常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。5）原則上排除其它原因引起的慢性咳嗽。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五感冒后咳嗽的發(fā)病機制病毒細(xì)菌氣道炎癥血管充血上皮脫落N未梢暴露粘膜水腫炎癥細(xì)胞炎性介質(zhì)咳嗽感受器減充血劑抗組胺藥咳嗽止咳藥物氨茶堿類第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五感冒后咳嗽的治療感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。對一些慢性遷延性咳嗽可短期應(yīng)用中樞/周圍性鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療抗菌藥物無效

第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五慢性咳嗽初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五慢性咳嗽定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀或唯一癥狀無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五慢性咳嗽常見原因咳嗽變異型哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）變應(yīng)性咳嗽(AC)這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五其他病因慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)纖維化左心功能不全心理性咳嗽等支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五廣州鐘南山.等.中華結(jié)核與呼吸雜志2006:29(2):96-9第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五北京林江濤.等.中華結(jié)核與呼吸雜志2009:32(6):422-5第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五重慶曹國強.等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2009:8（6）:565-8第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五老年人的慢性咳嗽昆明（n=68）江蘇(n=76)CVA41.2%CVA30.3%UACS15.22%UACS21.1%ACEI藥物11.8%GERC15.8%EC8.8%ACEI藥物11.8%GERC7.3%腦血管疾病9.2%李建華.等.中國老年學(xué)雜志,2009,29:755-757黃茂.等.實用老年醫(yī)學(xué),2012,26(5):377-379第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五病史1、詢問病史咳嗽、咳痰的性質(zhì)、時相、誘發(fā)或加重因素（油煙、灰塵、香水、冷空氣等），伴隨癥狀（鼻部癥狀、咽喉癥狀、反流癥狀等）職業(yè)史，用藥史。第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五痰誘導(dǎo)檢查（n=322）AC、EB、CVA和TA(典型支氣管哮喘)等過敏性氣道炎癥患者的痰嗜酸粒細(xì)胞比例與其他病因和正常對照者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義EB與CVA患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均顯著著低于TA患者。AC、EB、CVA和GERC患者的痰中性粒細(xì)胞比例與正常對照者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但不同病因患者問該指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。除PNDs外，常見病因?qū)е碌穆钥人曰颊叩奶稻奘杉?xì)胞比例均低于常對照者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

鐘南山.等.中國結(jié)核與呼吸雜志2007:30（3）:280-3第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查（2）影像學(xué)檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五CVA咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等癥狀有氣道高反應(yīng)性第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五CVA-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五CVA-治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療療程不少于6-8周第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五UACS

由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而

導(dǎo)致咳嗽，發(fā)病

前多有上呼吸道

疾病史第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五UACS咳嗽的機制UACS迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五UACS-診斷（1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；（3）鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史（4）檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀；（5）經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五UACS-治療由非變應(yīng)性鼻炎,普通感冒等病因引起UACS首選第一代抗組胺劑和減充血劑變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激抗組胺藥鼻吸入糖皮質(zhì)激素鼻竇炎者選用抗生素、鼻沖洗、開創(chuàng)引流治療第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

EB一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五EB-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，峰流速變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五EB的治療①吸入糖皮質(zhì)激素4-8w

②短期口服強的松3-5d支氣管擴張劑無效第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五GERC--定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管臨床表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉

部癥狀臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟

一癥狀咳嗽大多在日間和直立位第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽8周以上，以白天咳嗽為主24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、UACS等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五GERC-治療①飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。②制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑)。③胃動力藥(嗎丁啉)

2-4周起效，療程3個月以上。第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五AC某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢，白天或夜間咳嗽通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五AC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、UACS等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五AC的治療抗組胺藥物必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片多無明顯異常對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

ACEI類藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs。第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽第四十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五初診患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、發(fā)熱等癥狀求醫(yī)臨床評估