外科學(xué)顱腦損傷

外科學(xué)顱腦損傷1第一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五一.頭皮損傷

頭皮損傷的特點：①頭皮分為五層，皮下組織致密、血管豐富，如有斷裂、出血不易自止、出血量較多。②帽狀腱膜為堅韌的結(jié)締組織，腱膜下層為疏松組織如有出血擴(kuò)散廣泛、形成帽狀腱膜下廣泛血腫。2第二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③腱膜下層有導(dǎo)血管和板障靜脈、顱內(nèi)靜脈相通，頭皮感染、可沿靜脈引起顱內(nèi)感染。④顱骨外骨膜在骨縫處緊密相連，其它部位容易分離，骨膜下血腫僅限于骨縫范圍以內(nèi)。3第三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（一）頭皮血腫1.表現(xiàn)：①皮下血腫局限、小硬、中心軟②帽狀腱鞘下較大可波及全頭皮血腫軟有波動感③骨膜下血腫局限于骨較硬偶有波縫間動感4第四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.處理：早期加壓包扎，防止血腫繼續(xù)增大。24h后改為熱敷，促進(jìn)吸收。小血腫1－2W可自行吸收，較大血腫無菌條件下下穿刺抽吸后加壓包扎。無效者切開清除血腫、止血。繼發(fā)血腫感染、切開引流并使用抗生素。5第五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（二）頭皮裂傷表現(xiàn)：常因砍傷、剌傷引起。傷口不整齊，出血較多、不易自行止血，有較大血管斷裂時，可發(fā)生休克。6第六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.處理：現(xiàn)場處理加壓包扎止血。然后盡早進(jìn)行清創(chuàng)，爭取24h內(nèi)施行。對污染不重的裂口，可延至72h充分清創(chuàng)后縫合。擴(kuò)創(chuàng)時切除皮膚創(chuàng)緣不宜過多。有張力時、作游離皮瓣后縫合。術(shù)后使用抗生素、TAT。7第七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（三）頭皮撕脫傷表現(xiàn)：常見于婦女長發(fā)辮卷入機(jī)器中、或暴力切線方向拖掛所致。頭皮從腱膜下層、甚至連同骨膜、顳肌、額肌一起撕脫。常因大量失血、疼痛而致休克。8第八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.處理：急救時應(yīng)加壓包扎控制出血、止痛。無菌敷料加壓包扎，輸液、輸血等防治休克。撕脫的頭皮用無菌敷料包好，低溫保存隨病人一起送醫(yī)院，爭取在12h內(nèi)徹底清創(chuàng)后根據(jù)不同情況處理：9第九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

①撕脫的頭皮有較寬的蒂相連，清創(chuàng)后縫合、皮下放引流，愈合好。②撕脫的頭皮有缺損，不能復(fù)蓋創(chuàng)面時，作減張縫合、或轉(zhuǎn)移皮瓣復(fù)蓋。10第十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③皮瓣完全撕脫、但完整、無污染，去除皮下組織加以縫合。④皮瓣毀損嚴(yán)重時，不宜縫合。骨膜完整時，可作中厚皮膚移植；若無骨膜，應(yīng)行顱骨鉆孔達(dá)板障，待肉芽組織生長后再植皮。11第十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五二.顱骨骨折

顱骨的構(gòu)成，由兩額骨，顳骨，一頂骨、枕骨、蝶骨構(gòu)成顱腔。可分為顱底骨和顱蓋骨兩部分。顱骨內(nèi)面內(nèi)骨膜、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜。硬腦膜與內(nèi)骨膜緊貼，腦膜中動脈及靜脈竇在之間通過。骨折時容易撕破這些血管而引起出血。12第十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

顱蓋骨內(nèi)面除腦壓跡外，基本光滑。顱底骨分為顱前窩、顱中窩、顱后窩，內(nèi)面高低不平，尤其是顱中窩有蝶骨突起。顱蓋骨與硬腦膜結(jié)合疏松，骨折時易分離，骨折時易分離而形成硬腦膜外血腫。顱底骨與硬腦膜結(jié)合緊密，骨折時易撕破腦膜，容易引起腦脊液漏。13第十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

顱骨發(fā)生骨折與外力作用的大小，作用的部位，顱骨的厚薄有關(guān)。14第十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（一）顱蓋骨折：1.線型骨折①表現(xiàn)及診斷：骨折呈線型裂紋、傷處頭皮有腫脹、壓痛或血腫，常需X線攝片才能確診骨折。15第十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②處理：單純線型骨折而無腦損傷者，骨折本身無需處理。但要嚴(yán)密觀察，有無骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)出血，特別是發(fā)現(xiàn)骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇的地方，更應(yīng)警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生。16第十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.凹陷骨折：①表現(xiàn)：指顱骨向內(nèi)凹陷，診斷不難。傷處有骨質(zhì)凹陷可觸及。但局部有頭皮血腫時不易觸清，須X線切線位攝片才能確診，并了解凹陷深度。凹陷骨折可壓迫腦組織、產(chǎn)生腦受壓相應(yīng)癥狀。特別是在功能區(qū)，可發(fā)生癲癇、失語、肢體感覺和運動障礙等。17第十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②處理：骨折凹陷深度超過1Cm或有壓迫腦組織產(chǎn)生腦受壓相應(yīng)癥狀，尤其是功能區(qū)凹陷骨折，應(yīng)及早手術(shù)。撬起復(fù)位或摘除。硬腦膜有破裂者應(yīng)修補。位于靜脈竇上的凹陷骨折，如無腦受壓、顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)系統(tǒng)體征可不手術(shù)。如需手術(shù)，應(yīng)作好充分的物質(zhì)和技術(shù)條件準(zhǔn)18第十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

備，防止難以控制的大出血。在發(fā)育當(dāng)中的小兒凹陷性骨折，雖在0.5Cm以下，亦應(yīng)復(fù)位，以免影響腦發(fā)育。19第十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

3.粉碎骨折：①表現(xiàn)：骨折呈線型及星狀碎裂折線，也可和凹陷骨折并存。骨折片可剌破腦膜、血管、腦組織而引起腦脊液漏、顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征。20第二十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②處理：單純粉碎而無凹陷，引起腦受壓繼發(fā)腦損傷者，不需手術(shù)。不然須手術(shù)摘除骨折碎片。對任何類型的開放性顱骨骨折，都需要手術(shù)清創(chuàng)。對污染較重的骨碎片應(yīng)全部取除，顱骨的缺損不宜一期成形修復(fù)。21第二十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（二）顱底骨折表現(xiàn)：顱底骨折多為間接暴力所致，而且常是線形骨折。顱底骨折常同時伴有腦脊液外漏，稱為內(nèi)開放性骨折。顱底骨折分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。X線平片診斷幫助不大，主要依靠臨床22第二十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

表現(xiàn)，其特點是相應(yīng)部位軟組織出血、腦脊液漏、和腦損傷顱神經(jīng)損傷癥狀。23第二十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

①顱前窩骨折：

骨折出血：血液沿眼眶部流至眼瞼和球結(jié)膜下、出現(xiàn)眼眶周圍組織瘀血斑、“熊貓眼征”。

腦脊液漏：經(jīng)鼻腔或口腔流出。

顱神經(jīng)損害：嗅、視N損害。24第二十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②顱中窩骨折：

骨折出血：咽部粘膜下或耳后乳突皮下瘀斑。

腦脊液漏：伴有耳鼓膜破裂時耳漏，亦可從咽部流出。

顱N損害：面、聽、三叉N損害。25第二十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③顱后窩骨折：

骨折出血：枕骨下區(qū)皮下瘀斑。

腦脊液漏：與骨折出血部位一致，有腦脊液漏但非外漏。

顱N損害：舌咽、迷走、付、舌下N損傷。26第二十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.治療：顱底骨折本身絕大部份不需特殊處理，主要是處理腦損傷、顱神經(jīng)損傷及對腦脊液外漏的處理，并觀察有無顱內(nèi)血腫。①腦脊液外漏的處理：要防止逆行感染。嚴(yán)禁堵塞、沖洗，避免打噴嚏、擤鼻、咳嗽等，以防顱內(nèi)感染和積氣。忌作腰穿，使腦脊液逆流感染。27第二十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

正確的作法是取高斜坡體位，讓腦脊液自行流出，即時用消毒棉球拭凈流出的腦脊液和血液，保持耳、鼻道外清潔，并使用抗生素。多數(shù)能在1周左右自愈。超過1月不愈者，須手術(shù)修補腦膜。28第二十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②顱N損傷的處理：使用神經(jīng)營養(yǎng)藥，如維生素B6及血管擴(kuò)張藥，中藥活血化瘀等促進(jìn)自然恢復(fù)。骨折片壓迫視N、面N，應(yīng)手術(shù)解除骨折片壓迫。29第二十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五三.腦損傷

腦損傷可分為開放性和閉合性損傷；還可分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷是指頭部受外力打擊后，立刻表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和體征。如腦震蕩、腦挫裂傷和原發(fā)性腦干傷；繼發(fā)性腦損傷是指頭部受外力打擊后，由于30第三十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

損傷了顱內(nèi)血管和腦組織，經(jīng)過一定的時間發(fā)展形成顱內(nèi)血腫，或繼發(fā)腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高、壓迫腦組織，才表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和體征。如顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦疝。31第三十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（一）與腦損傷有關(guān)的解剖特點：

腦位于顱腔之中，與顱骨之間有一定間隙，內(nèi)容腦脊液。腦實際上是懸浮于液體環(huán)境中。堅固的顱骨，硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜對腦起著保護(hù)作用，腦脊液則起到緩沖的作用。腦的損傷除外力作用外，與顱腦解剖有密切關(guān)系：32第三十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

①腦組織含水量高達(dá)77－78％，最為脆弱，不耐壓力和碰撞。②顱腔堅硬、無伸縮性，且顱底高低不平，碰撞、摩擦?xí)r腦組織容易受損。③硬腦膜在顱腔內(nèi)形成分隔，大腦鐮、小腦幕堅韌易致腦損傷。33第三十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

④腦血管豐富，顱內(nèi)出血時，占據(jù)空間，顱腔又無伸縮性，必然產(chǎn)生腦受壓、顱內(nèi)壓↑、甚至腦疝對生命造成威脅。34第三十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（二）腦損傷的方式和機(jī)理1.外力作用的方式：①直接外力損傷：

加速運動損傷靜止的頭部被運動的物體撞擊。

減速運動損傷運動著的頭部碰撞到靜止的物體上。

擠壓傷頭部受外力的擠壓，如輾35第三十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

壓傷、產(chǎn)傷。②間接外力損傷：

墜落傷人體從高空墜落時雙足或臀部著地，力經(jīng)脊柱傳到顱底引起顱底骨折和腦損傷。

胸部擠壓傷胸部受外力擠壓時胸腔內(nèi)壓力增高，上腔靜脈回流受阻，倒流至顱內(nèi)引起顱內(nèi)廣泛小血管出血。36第三十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

甩鞭樣運動損傷當(dāng)人體站立時，軀干受外力撞擊，頭部向前運動滯后于軀干，引起腦干受損傷。2.腦損傷機(jī)理：①顱骨變形或骨折造成損傷顱骨受外力打擊時產(chǎn)生的內(nèi)陷變形和彈性復(fù)位。外力打（撞）擊一瞬間顱骨內(nèi)陷變形，因局部顱內(nèi)壓力增高和外力沖擊作用，37第三十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

造成腦損傷。隨后顱骨彈性復(fù)位時，局部顱內(nèi)壓降低，使腦再次受損傷。當(dāng)外力作用超過顱骨彈性時，就會發(fā)生顱骨骨折，直接損傷或壓迫腦組織，造成腦損傷。38第三十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②腦組織移動產(chǎn)生損傷：顱腦損傷時，腦的移動與顱骨的運動起止時間并非同步，因而產(chǎn)生腦組織與顱骨的碰撞、摩擦、牽拉、扭曲而受損傷。

加速運動損傷——著力點附近腦受損。

減速運動損傷——著力點和對沖部位腦損傷。39第三十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

旋轉(zhuǎn)運動——產(chǎn)生腦組織移位碰撞摩擦。③開放性損傷：刀斧、異物、骨折片直接造成腦損傷。彈片除造成機(jī)械傷作用外，高速運行物體的旋轉(zhuǎn)輻射力作用造成的腦損傷更嚴(yán)重。40第四十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（三）原發(fā)性腦損傷1.腦震蕩：①病理：腦組織無肉眼可見的病理改變，僅有暫時性腦功能障礙。②表現(xiàn)：短暫意識障礙，受傷后立即出現(xiàn)，不超過半小時。意識障礙從恍惚到昏迷不等。41第四十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

逆行性遺忘；清醒后不能回述受傷當(dāng)時和之前一段時間的情況。

頭昏、頭痛、嘔吐；受傷當(dāng)時有血壓下降，脈搏增快，呼吸暫停，但極其短暫不被臨床所發(fā)現(xiàn)。醒后有頭昏、頭痛、嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性損害體征、癥狀，生命體征正常。如作腰穿，腦脊液壓力、顏色均正常。42第四十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③診斷：有頭部外傷史；傷后立即出現(xiàn)不超過半小時意識障礙；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性損害癥狀和體征。即可確診。43第四十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

④治療：休息1－2、周盡量少做腦力勞動，體力勞動逐漸恢復(fù)。對癥處理，鎮(zhèn)靜、止痛、止吐。觀察生命體征、意識、瞳孔變化及肢體活動情況。頭傷后綜合征的治療，心理治療、中藥治療。44第四十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.腦挫裂傷：①病理：外傷后腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性改變。

腦挫傷是指腦組織有充血皮質(zhì)或皮質(zhì)下有散在或片狀小出血點；腦裂傷時除挫傷的改變外同時還有軟腦膜及腦組織的碎裂。血管亦可發(fā)生破裂。挫裂的腦組織有N細(xì)胞變性、壞死繼發(fā)腦水腫。45第四十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

腦水腫是腦挫裂傷后的主要繼發(fā)性改變。凡是受損的腦組織均發(fā)生不同程度的腦水腫。并以腦損傷灶為中心，向周圍環(huán)形蔓延，腦損傷越嚴(yán)重，腦水腫越重、范圍越廣，嚴(yán)重時遍及全腦。傷后即發(fā)生，3－5天達(dá)高峰，以后逐漸消退。腦水腫可引起顱內(nèi)高壓、腦受壓靜脈回流受阻、腦組織瘀血、缺氧，又可加重腦水腫。嚴(yán)重時有發(fā)生腦疝46第四十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

危及生命的危險。腦水腫輕者逐漸消退，顱壓恢復(fù)正常。血管破裂、繼發(fā)出血。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則成蛛網(wǎng)膜下腔出血；聚集在局部即形成顱內(nèi)血腫。變性、壞死的腦組織，以后被膠質(zhì)細(xì)胞所代替，形成瘢痕和粘連，局灶刺激可致癲癇，腦萎縮。47第四十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②表現(xiàn)：

意識障礙：傷后立即發(fā)生超過半小時以上，漸進(jìn)性恢復(fù)。腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、畏光、克氏征陽性。蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。

瞳孔改變：受傷當(dāng)時有短暫一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，臨床上不能被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、橋腦出血時，瞳孔縮小。原發(fā)48第四十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

動眼神經(jīng)損傷，傷后傷側(cè)瞳孔立即散大，對光反射消失。

N系統(tǒng)損害定位體征：傷后立即發(fā)生。除“啞區(qū)”或因意識障礙不能判斷有無失語、偏盲等外，出現(xiàn)與損傷部位相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)損害定位體征。49第四十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

生命體征改變：

T，受傷次日開始有低熱或中等發(fā)熱，為蛛網(wǎng)膜下腔出血或壞死腦組織分解吸收所致。下丘腦損傷時可出現(xiàn)嚴(yán)重中樞性高熱。

BP、P、R，受傷當(dāng)時有短暫改變很快恢復(fù)。當(dāng)繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫則出現(xiàn)BP增高、脈壓增大、P減慢有力、呼吸加深減慢。兩慢一高表現(xiàn)，是因顱壓增高，腦干缺血，生命體征代償性的表現(xiàn)。50第五十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③診斷：有頭部外傷史，傷后立即出現(xiàn)超過半小時以上的意識障礙，有或無立即出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損害定位體征，都可確診。有原發(fā)定位體征、腦膜刺激征、或腰穿腦脊液壓力高、血性腦脊液，診斷更可靠。如需排除顱內(nèi)血腫的可能，CT可鑒別。51第五十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

④治療：一般治療：臥床休息2－3周；3－5天內(nèi)嚴(yán)密觀察BP、P、R，瞳孔變化，有無新的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征出現(xiàn)，肢體活動情況等，以排除顱內(nèi)血腫。保持呼吸道通暢。頭痛頭昏、嘔吐者對癥處理。52第五十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

飲食及補液：昏迷、嘔吐者，應(yīng)禁食補液，補液量應(yīng)控制在1500－2000ml／天。能進(jìn)食者以流汁半流汁為好。昏迷時間長者，病情穩(wěn)定后，可鼻飼。53第五十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

脫水治療：在傷后3—5天內(nèi)腦水腫高峰期除控制入水量外，還要常規(guī)進(jìn)行脫水治療。使用20％甘露醇250ml，靜脈快速滴注、日3—4次；速尿40mg靜脈推注，日3—4次；地塞米松30mg靜脈滴注。54第五十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

冬眠低溫治療：嚴(yán)重腦損傷及中樞性高熱時應(yīng)用冬眠低溫治療。使體溫控制在33－35℃?？山档湍X細(xì)胞代謝，預(yù)防和控制腦水腫。有休克、肝腎功損害、心血管疾患及生命中樞衰竭者不宜應(yīng)用。

改善腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用：ATP、輔酶A細(xì)胞色素C、B6。55第五十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療：每天或間隔一天腰穿放出血性腦脊液3ml，促進(jìn)血性腦脊液分解吸收。顱內(nèi)高壓者禁用。手術(shù)治療：絕大多數(shù)無止必要。只有嚴(yán)重腦挫裂傷，經(jīng)過上述處理仍不能控制顱內(nèi)高壓，有引起腦疝危險時，可開顱清除壞死腦組織，去骨瓣減壓，使病人渡過腦水腫最危險期。56第五十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

3.腦干損傷①生理病理：

腦干是顱N核所在、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、運動、感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)纖維束都經(jīng)過腦干，也是呼吸心跳中樞所在的地方。腦干損傷也可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。57第五十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②表現(xiàn)：

昏迷，呈持續(xù)深昏迷。

瞳孔改變：大小多變、不等大等圓；不規(guī)則、對光反應(yīng)消失。

眼球活動：眼球分離、同向偏視、同向運動障礙等。

錐體束征陽性：一側(cè)或雙側(cè)癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性。58第五十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

去大腦強(qiáng)直：四肢過度伸直、上肢內(nèi)旋，角弓反張。

顱N損害相應(yīng)癥狀和體征。

生命體征變化：呼吸紊亂、間歇、或不規(guī)則、暫停；血壓下降、P增快、有時緩慢；心律不齊、停止。59第五十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③治療：

原發(fā)性腦干損傷，治療同腦挫裂傷。繼發(fā)性腦干損傷，大多是由顱內(nèi)血腫所致，應(yīng)及早開顱手術(shù)清除血腫、解除腦疝。60第六十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（四）

繼發(fā)性腦損傷－顱內(nèi)血腫

顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)出血，聚集在顱腔某一部位達(dá)到一定體積，即可引起腦受壓產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大、最終將導(dǎo)致顱內(nèi)高壓及腦疝，而危及病人生命。必須及時手術(shù)治療。61第六十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

顱內(nèi)血腫根據(jù)發(fā)生部位不同分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。62第六十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

1.硬腦膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間，常因外傷時顱骨與硬腦膜分離，并有血管損傷所致。故常發(fā)生于顱蓋部。①出血來源：出血來源以腦膜中A最常見，其次是靜脈竇、顱骨板障靜脈損傷出血。部位多發(fā)生在伴有顱骨骨折的直接損傷部位。63第六十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②表現(xiàn)：意識障礙典型的意識障礙變化是具有中間清醒或好轉(zhuǎn)期的再昏迷?！杳浴虚g清醒或好轉(zhuǎn)—昏迷；昏迷——持續(xù)加深——腦疝形成；清醒——昏迷。64第六十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

腦受壓癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)損害體征：血腫壓迫使腦受壓后，一方面引起顱內(nèi)壓增高，另一方面方產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。腦受壓癥狀：除意識障礙外、劇烈頭痛、嘔吐。但多因意識障礙而掩蓋。在有中間清醒期者及無原發(fā)昏迷者明顯，淺昏迷者因劇烈頭痛而煩躁不安。65第六十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

神經(jīng)系統(tǒng)損害體征：常見的是偏癱。傷后逐漸出現(xiàn)的偏癱才是顱內(nèi)血腫引起的。有兩種情形：血腫壓迫運動區(qū)皮質(zhì)——單癱逐漸發(fā)展成偏癱。腦疝時壓迫大腦足——上下肢同時發(fā)生癱瘓。生命體征變化：因腦受壓顱內(nèi)壓增高而引起兩慢一高的生命體征改變—柯興反應(yīng)。66第六十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

腦疝癥狀：當(dāng)腦疝發(fā)生時，出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失；對側(cè)肢體癱瘓、腱反射亢進(jìn)；病理征陽性及前述生命體征變化等一側(cè)化體征。腦疝晚期腦干功能衰竭時，則血壓下降、脈搏、呼吸加快，以致最后呼吸、心跳先后停止。67第六十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③診斷：根據(jù)頭部外傷史后出現(xiàn)典型意識障礙變化，繼發(fā)腦受壓和神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，或腦受壓癥狀時，就應(yīng)想到顱內(nèi)血腫的可能。當(dāng)顱骨骨折線通過腦膜中動脈或靜脈竇時即應(yīng)警惕硬腦膜外血腫的可能性非常大。68第六十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

CT檢查可確診并明確部位。腦血管造影檢查急診通常不作。沒有CT檢查時血腫定位：受傷部位及骨折處，瞳孔散大側(cè)、肢體癱瘓對側(cè)是血腫所在部位。69第六十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

④治療：一經(jīng)診斷明確，及早迅速手術(shù)治療，清除血腫、解除血腫壓迫和腦疝的發(fā)生，是治療搶救病人唯一有效的方法。手術(shù)前已發(fā)生腦疝時，應(yīng)快速使用20％甘露醇脫水，使腦疝癥狀緩解，為手術(shù)爭取時間。術(shù)后繼續(xù)按腦挫裂傷處理。70第七十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.硬腦膜下血腫血腫發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間者。分為急性、亞急性、慢性三種。①急性硬腦膜下血腫血腫癥狀在傷后3天內(nèi)出現(xiàn)。多伴有不同程度的腦挫裂傷，損傷腦皮層V、A或橋V所引起的出血。伴有腦挫裂傷輕者、稱單純型；有腦挫裂傷重者稱復(fù)合型。71第七十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

表現(xiàn)特點：復(fù)合型多見。因腦挫裂傷重，傷后多呈持續(xù)昏迷，少有中間清醒期，直至顱內(nèi)壓↑、腦疝出現(xiàn)。單純型少見。因原發(fā)腦損傷輕，可有中間清醒或好轉(zhuǎn)期，意識障礙變化同典型的硬腦膜外血腫。72第七十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

診斷：根據(jù)頭部外傷后癥狀進(jìn)行性惡化、意識障礙持續(xù)進(jìn)行性加深或有中間清醒好轉(zhuǎn)，很快出現(xiàn)腦受壓癥狀或顱內(nèi)高壓癥狀體征，就應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫。但僅憑此難以肯定就是硬腦膜下血腫，而作CT可及時幫助明確診斷。無CT檢查時，多行鉆顱探查明確。73第七十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

治療：同硬腦膜外血腫，迅速手術(shù)、并清除壞死液化的腦組織。嚴(yán)重者、去大骨瓣減壓。74第七十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②亞急性硬腦膜下血腫血腫發(fā)生在傷后3天－3周。這種類型原發(fā)腦損傷輕，出血多因腦挫裂傷致小V破裂所致。血腫形成緩慢。75第七十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

表現(xiàn)：原發(fā)昏迷輕，多有意識中間清醒或好轉(zhuǎn)期，隨血腫緩慢增大意識障礙漸進(jìn)性加重，顱內(nèi)壓增高。表現(xiàn)與硬腦膜外血腫相似。嚴(yán)密觀察多能在腦疝出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)。76第七十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

診斷：顱腦損傷后，病情恢復(fù)慢或根本不恢復(fù)、甚至逐漸加重惡化，傷后數(shù)日或十多日仍有劇烈頭痛嘔吐、出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，即應(yīng)懷疑顱內(nèi)血腫，作CT檢查可明確診斷。

治療：同急性硬腦膜下血腫。77第七十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③慢性硬腦膜下血腫血腫癥狀3周以上出現(xiàn)，與上兩種硬腦膜下血腫發(fā)生機(jī)理不同。頭部外傷很輕，引起出血的原因是由于引流靜脈竇的橋靜脈被撕破，出血極緩慢而且量少。較長的時間才形成血腫，血腫在2—3周后周圍纖維組織增生形成囊壁。血腫液化，紅細(xì)胞分解破壞，形成高滲液，使78第七十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

周圍組織間液及腦脊液中的水分因而進(jìn)入血腫內(nèi)，使血腫增大，才引起顱內(nèi)占位病變癥狀的表現(xiàn)。因腦組織受壓時間長，可引起腦萎縮。79第七十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

表現(xiàn)：除頭部外傷史外，與大腦腫瘤表現(xiàn)極其相似。頭傷后、急性期癥狀消失后，患者有一段時間常無自覺癥狀、或有也很輕。有的時間長頭傷史常被忽略，仔細(xì)詢問才能問出。血腫增大后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓癥狀體征，呈漸進(jìn)性加重發(fā)展。80第八十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

顱內(nèi)壓↑：頭痛、頭暈，惡心嘔吐、視力減退、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，極少有昏迷。視N乳頭水腫、出血。腦受壓癥狀體征：一側(cè)中樞性面癱、輕偏癱和錐體束征陽性。81第八十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

診斷：有明確外傷史，經(jīng)一段時間逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦受壓癥狀和體征，診斷并不困難。外傷史不明確者、與大腦腫瘤鑒別。CT可鑒別并明確診斷。

治療：手術(shù)，開顱摘除血腫囊壁或鉆孔沖洗引流。82第八十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

3.腦內(nèi)血腫腦實質(zhì)內(nèi)出血形成。多有腦挫裂傷。

表現(xiàn)及診斷：分淺部血腫和深部血腫。腦淺部血腫與腦挫裂傷硬腦膜下血腫并存。深部血腫、腦皮質(zhì)可無明顯損傷?；鹌鱾律畈垦[則與彈道相一致。

83第八十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

其臨床表現(xiàn)同其它類型，在腦挫裂傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的腦受壓、神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征、顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。單憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，需CT檢查才能確診或術(shù)中腦內(nèi)穿刺。

治療：開顱清除血腫和壞死液化腦組織。84第八十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五四.顱內(nèi)高壓癥

又叫顱內(nèi)壓增高綜合征。是由顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間平衡失調(diào)的結(jié)果?？芍乱暳捌渌麼功能障礙改變，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦疝的嚴(yán)重后果。必須給予及時正確的處理。85第八十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五（一）概述1.顱內(nèi)壓的生理：①正常顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、腦血流容量等于顱腔容積，內(nèi)容物產(chǎn)生顱腔內(nèi)一定的壓力。側(cè)臥位，腰穿可測得腦脊液壓力為80－200mmH2O或0、8－2KPa。86第八十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：顱腔容積是固定的，顱腔三內(nèi)容物中仍一體積增加，必由其它二內(nèi)容物體積縮減來平衡，不然則會發(fā)生顱內(nèi)壓增高。生理情況下，腦組織的體積是比較恒定的，顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液和腦血流量的調(diào)節(jié)來平衡。87第八十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

腦脊的調(diào)節(jié)：是調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的主要因素。腦脊液占顱腔容積的10％，其分泌和吸收是平衡的。當(dāng)顱內(nèi)壓力增高時，腦脊液的生成減少、吸收增加，使腦脊液量減少，從而使顱內(nèi)壓不變或波動不大。88第八十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

腦血流的調(diào)節(jié)：腦血流量是保障正常腦功能所必須的。腦血流量的大小與腦動脈灌注壓力和腦血管口徑密切相關(guān)。腦動脈壓的微小變化可使腦血管口徑發(fā)生靈敏變化。當(dāng)動脈壓增高時，管壁承受壓力大，血管收縮，腦血流量減少。動脈壓降低時，血管舒張，腦血流量增加。從而使腦血流量保持在一定范圍內(nèi)，亦可使顱內(nèi)壓不變。89第八十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

灌注壓與腦血流量成正比。灌注壓＝平均動脈壓－平均顱內(nèi)壓。當(dāng)血壓下降到7.8KPa（60mmHg）以下或超過23.9Kpa（180mmHg）以上時，腦血管上述自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，腦血管麻痹，腦血流量的增減會隨血壓升降而被動增減。90第九十頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

腦血流量的調(diào)節(jié)不如腦脊液的調(diào)節(jié)有效而且發(fā)生得晚。腦血流量的穩(wěn)定比顱內(nèi)壓的穩(wěn)定對機(jī)體的生命保存來說更為重要。當(dāng)二者不可兼顧時，機(jī)體的反應(yīng)往往是寧可使顱內(nèi)壓稍增高，而使腦血供不受影響。91第九十一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

2.顱內(nèi)壓增高的病因：腦脊液壓力超過200mmH2O即為顱內(nèi)高壓。原因有：①顱內(nèi)各種占位性病變：血腫、腫瘤、膿腫，寄生蟲肉芽腫等。②腦體積增加：各種原因引起的腦水腫，損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等。92第九十二頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③腦血流量或靜脈壓↑：顱內(nèi)A、V畸形、惡性高血壓。④腦脊液生成過多或循環(huán)吸收障礙：交通性或非交通性腦積水。⑤顱腔狹小：狹顱癥、扁平顱底。93第九十三頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

3.病理生理：①發(fā)病原理：顱內(nèi)壓增高的過程中，一方面是腦脊液生成減少，吸收增加；腦血流量減少來調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓在一定范圍，另一方面是使顱內(nèi)壓增高的因素繼續(xù)存在。而機(jī)體調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的機(jī)能是有一定限度的，當(dāng)超過代償機(jī)能時，即發(fā)生顱內(nèi)高壓。94第九十四頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

②顱內(nèi)高壓的類型：彌漫型顱內(nèi)壓增高：如腦水腫、腦炎、腦積水、腦缺氧，中毒等，病人耐受力大、少引起腦疝。壓力解除恢復(fù)快。當(dāng)然顱內(nèi)壓增高長時間存在也可使腦受壓，腦功能難以恢復(fù)。95第九十五頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

局灶性顱內(nèi)壓增高：如血腫、腫瘤、膿腫等占位性病變，顱腔內(nèi)存在著壓力差，常引起腦組織受壓并推擠腦組織移位而發(fā)生腦疝。壓力解除后恢復(fù)慢。

另外，腦功能恢復(fù)的好壞與顱內(nèi)壓增高的速度有關(guān)。慢性顱內(nèi)壓增高，因腦長期受壓腦細(xì)胞變性，功能改變。壓力解除后腦功能恢復(fù)差。但機(jī)體對顱內(nèi)壓增高的耐受強(qiáng)。

96第九十六頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③顱內(nèi)壓增高的后果：腦疝，多見于占位性病變引起的顱內(nèi)壓增高。后果嚴(yán)重、可因腦疝而死亡。腦血流減少，因顱內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，腦血流灌注減少。顱內(nèi)壓增高最終導(dǎo)致腦血管麻痹，自動調(diào)節(jié)功能失常，腦血流量亦因而改變，腦缺血缺氧。97第九十七頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

腦水腫；顱內(nèi)高壓引起缺血缺氧，影響腦細(xì)胞代謝，產(chǎn)生腦細(xì)胞水腫，反過來又可使顱內(nèi)壓增高。

胃腸功能紊亂；顱內(nèi)高壓，致丘腦下部植物神經(jīng)功能紊亂失調(diào)，可產(chǎn)生胃、十二指腸潰瘍，穿孔、出血。98第九十八頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

肺水腫；年輕病人多見。常在癲癇發(fā)作之后出現(xiàn)，可能是由于顱內(nèi)高壓引起血管調(diào)節(jié)功能障礙，外周血管過度收縮，左心搏出減少，右心衰，因而肺郁血致肺水腫。99第九十九頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

4.臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視N乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的三典型癥狀。頭痛：早晚明顯，以前額及兩顳部最顯著，呈脹裂痛。咳嗽、用力、彎腰加重。嘔吐：頭痛劇烈時伴有嘔吐，呈噴射性嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)。吐后頭痛可減輕。100第一百頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

③視乳頭水腫：視乳頭充血、水腫，邊緣模糊不清，中央凹消失，靜脈恕張、動脈迂曲。可以是雙側(cè)、亦可單側(cè)。急性顱內(nèi)壓增高，還可有視乳頭出血。早期不影響視力，有視野周邊向心性縮小，盲點擴(kuò)大。晚視N萎縮，視力減退或失明。④生命體征變化：兩慢一高。血壓增高，脈壓增大，脈搏緩慢有力，呼吸加深減慢的柯興反應(yīng)。101第一百零一頁，共一百一十三頁，編輯于2023年，星期五

⑤意識障礙：慢性顱內(nèi)壓增高，意識障礙呈漸進(jìn)性加重，少有昏迷。