擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃和疫苗管理工作檢查表-

（一）擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃和疫苗管理檢查表（衛(wèi)生行政部門、疾控機(jī)構(gòu)用）檢查單位：省(區(qū)、市)市（地、州）縣（市、區(qū)）一、擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃實(shí)施進(jìn)展部分基本情況1.1行政區(qū)劃轄市（地、州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）1.2 最新人口資料年份 總?cè)丝?0歲 ≤6歲 ＜15歲 出生率‰資料來源：（1）2010年統(tǒng)計(jì)年鑒 （2）2010年人口普查 （3）其他政策配套和保障機(jī)制2.1 政策配套情況（附原件或復(fù)印件）2.1.12007 年以來政府、多部門和衛(wèi)生行政部門免疫規(guī)劃相關(guān)政策制定情況時(shí)間 發(fā)文單位 文件名稱123452.1.22007 年以來免疫規(guī)劃部門協(xié)調(diào)機(jī)制建立情況：（1）是（請(qǐng)附文件） （2）否2.1.32010 年是否將免疫規(guī)劃納入政府考核指標(biāo)？（1）是（請(qǐng)附文件） （2）否2.2 經(jīng)費(fèi)投入和使用情況2.2.12007-2010 年省、市、縣級(jí)免疫規(guī)劃經(jīng)費(fèi)使用情況（單位：萬元）年份合計(jì)中央省級(jí)市級(jí)縣級(jí)自籌其他財(cái)政財(cái)政財(cái)政財(cái)政20072008200920102.2.12010年中央財(cái)政免疫規(guī)劃經(jīng)費(fèi)使用情況（僅省級(jí)填寫使用說明）2.2.22007-2010年本級(jí)財(cái)政免疫規(guī)劃專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入和使用情況（單位：萬元）年份合計(jì)冷鏈接種信息化設(shè)信息化運(yùn)工作異常反其他裝備補(bǔ)助備投入行經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)應(yīng)補(bǔ)償2007200820092010合計(jì)注：可另附補(bǔ)充說明2.2.3 本級(jí)疾控機(jī)構(gòu)免疫規(guī)劃工作經(jīng)費(fèi)是否足夠： （1）是 （2）否如不足，缺%。2.2.4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化經(jīng)費(fèi)是否包括接種補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)：（ 1）是 （2）否如是，2010年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：（元/劑次）如無補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)?zhí)峁┓峙湓瓌t：預(yù)防接種服務(wù)管理3.1 本級(jí)免疫規(guī)劃科室專業(yè)人員情況年份承擔(dān)工作內(nèi)容（填“有”或“無”）人員數(shù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)備注流行病監(jiān)測(cè)疫苗管理200620072008200920103.2 調(diào)查縣鄉(xiāng)級(jí)防保、接種人員情況（縣、鄉(xiāng)兩級(jí)填寫）年份 鄉(xiāng)級(jí)防保人員總數(shù) 鄉(xiāng)級(jí)免疫規(guī)劃人員數(shù) * 村級(jí)接種人員數(shù)20062007200820092010鄉(xiāng)級(jí)免疫規(guī)劃人員中含鄉(xiāng)級(jí)接種人員3.3預(yù)防接種服務(wù)形式3.3.1轄區(qū)預(yù)防接種服務(wù)形式接種服務(wù)形式

接種單位數(shù)

覆蓋人口數(shù)

覆蓋人口

%

主要服務(wù)周期鄉(xiāng)集中接種村定點(diǎn)接種入戶接種產(chǎn)科接種

-

-

-其他（請(qǐng)說明：）合計(jì)3.3.2 轄區(qū)2007年以來規(guī)范化接種門診建設(shè)工作開展情況（文字說明）3.42007 年以來冷鏈裝備情況冷鏈設(shè)備原有數(shù)量期間報(bào)廢數(shù)量期間新增數(shù)量目前短缺數(shù)量備注冷藏車（輛）疫苗運(yùn)輸車（輛）低溫冷庫（座）常溫冷庫（座）低溫冰箱（臺(tái)）常溫冰箱（臺(tái)）冷藏箱冷藏包3.5 流動(dòng)人口免疫規(guī)劃工作開展情況3.6 麻疹常規(guī)免疫工作開展情況3.7 脊灰常規(guī)免疫工作開展情況3.815歲以下人群乙肝疫苗補(bǔ)種工作開展情況4、擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃接種率監(jiān)測(cè)通過核查2個(gè)鄉(xiāng)接種卡記錄，填寫 2010年街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際累計(jì)接種人數(shù)。種類年累計(jì)實(shí)際接種年累計(jì)臨時(shí)劑次接種人數(shù)人數(shù)乙肝第1劑第2劑疫苗第3劑第1劑脊灰第2劑疫苗第3劑第4劑百白破疫苗第1劑第2劑第3劑第4劑麻疹類疫苗*流腦疫苗*乙腦疫苗*甲肝疫苗*免疫規(guī)劃信息化建設(shè)開展情況5.1省級(jí)平臺(tái)建設(shè)5.1.1省級(jí)免疫規(guī)劃信息管理平臺(tái)狀況（單選）1）未建設(shè)；（2）經(jīng)費(fèi)已到位但未實(shí)施3）系統(tǒng)正在開發(fā)中（預(yù)期投入使用時(shí)間）4）已建成，正在使用（投入使用時(shí)間）5.1.2省級(jí)平臺(tái)經(jīng)費(fèi)投入萬元，經(jīng)費(fèi)來源其中服務(wù)器硬件萬元、服務(wù)器軟件萬元、平臺(tái)管理軟件萬元維護(hù)經(jīng)費(fèi)：（1）有（2）無若有，2010年萬元，經(jīng)費(fèi)來源：5.1.3 省級(jí)平臺(tái)個(gè)案收集情況：（1）個(gè)案總數(shù)：（2）2005年1月1日后出生兒童個(gè)案數(shù)：5.2 免疫規(guī)劃信息化實(shí)施情況（各級(jí)填寫）1）縣區(qū)數(shù)實(shí)施數(shù)實(shí)施率%2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)實(shí)施數(shù)實(shí)施率%3）接種單位數(shù)實(shí)施數(shù)實(shí)施率%二、預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償情況1省級(jí)是否制定預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償辦法？（1）是（請(qǐng)附文件）（2）否22010年全省（區(qū)、市）預(yù)防接種異常反應(yīng)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)使用情況：2010年度到位經(jīng)費(fèi)萬元，使用萬元，補(bǔ)償病例。32006-2010年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告、鑒定、補(bǔ)償情況報(bào)告異鑒定/診異常反補(bǔ)償補(bǔ)償補(bǔ)償總平均每例年份常反應(yīng)斷總?cè)私?jīng)費(fèi)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)應(yīng)人數(shù)人數(shù)比例％病例數(shù)數(shù)(萬元)(萬元)20062007200820092010三、疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)的管理（附復(fù)印件或相關(guān)資料）1.1截至2010年，已制定下發(fā)或轉(zhuǎn)發(fā)的，且正在實(shí)施的相關(guān)傳染病監(jiān)測(cè)方案：①脊灰，②麻疹，③乙腦，④流腦，⑤乙肝，⑥甲肝，⑦其他：其中，衛(wèi)生行政部門下發(fā)或轉(zhuǎn)發(fā)疾病監(jiān)測(cè)相關(guān)文件有：疾病預(yù)防控制中心下發(fā)或轉(zhuǎn)發(fā)疾病監(jiān)測(cè)相關(guān)文件有：1.2疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況2010年，疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)工作經(jīng)費(fèi)：（元）其中，上級(jí)下?lián)鼙O(jiān)測(cè)經(jīng)費(fèi)（包括國(guó)際合作工程）：（元）1.3疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)的人員培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查（2010年）工程次數(shù)人員（人次數(shù)）內(nèi)容（病種）覆蓋地區(qū)（%）人員培訓(xùn)督導(dǎo)檢查2疫苗可預(yù)防疾病監(jiān)測(cè)指標(biāo)（省級(jí)檢查統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)場(chǎng)查閱10例病例，10例以下全查）2.1麻疹監(jiān)測(cè)2.1.1排除麻疹病例報(bào)告率（/10萬）2.1.2接到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)完成個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查：/2.1.3完成調(diào)查后48小時(shí)錄入麻疹個(gè)案信息：/2.1.4收到疑似病例標(biāo)本后3天內(nèi)完成麻疹I(lǐng)gM抗體檢測(cè)：/2.1.5省級(jí)接到病原學(xué)標(biāo)本后28天內(nèi)完成病毒分離：/2.1.6分離病原學(xué)標(biāo)本14天內(nèi)送國(guó)家麻疹實(shí)驗(yàn)室:/2.2急性弛緩性麻痹病例（AFP）監(jiān)測(cè)2.2.12010年省級(jí)AFP專家診斷小組活動(dòng)次數(shù)：2.2.22010年報(bào)告發(fā)病率小于1/10萬的地區(qū)數(shù)占總地區(qū)數(shù)：/2.2.3省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室28天內(nèi)完成大便病毒分離及時(shí)率：2.2.4陽性分離物在14天內(nèi)送國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室的及時(shí)率：2.2.5AFP病例14天內(nèi)雙份合格大便標(biāo)本采集率：2.2.6AFP病例麻痹75天內(nèi)隨訪及時(shí)率：2.2.71歲以上AFP病例3劑次OPV接種史百分比：2.2.8縣區(qū)級(jí)2010年開展AFP病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)的次數(shù)：2.3乙肝2.3.1查閱乙肝病例例其中分型診斷：急性乙肝例，慢性乙肝例，未分型例。2.3.2轄區(qū)內(nèi)15歲以下乙肝病人的流行病學(xué)調(diào)查百分比：2.4流腦乙腦2.4.1醫(yī)院流腦病例報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)調(diào)查率2.4.2流腦病例血或腦脊液標(biāo)本采集率/（采集標(biāo)本病例數(shù)/報(bào)告病例數(shù)）2.4.3乙腦病例報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)調(diào)查率/2.4.4乙腦病例血或腦脊液標(biāo)本采集率/（采集標(biāo)本病例數(shù)/報(bào)告病例數(shù)）四、疫苗管理部分疫苗管理制度建設(shè)1.1 本級(jí)是否制定第二類疫苗采購管理辦法？（1）是（請(qǐng)附文件）（2）否如是，管理辦法制定單位：（1）衛(wèi)生行政部門 （2）疾控機(jī)構(gòu) （3）其他：該管理辦法在實(shí)施過程中存在什么問題？請(qǐng)說明：1.2 本級(jí)是否制定第二類疫苗接種方案？（1）是（請(qǐng)附文件）（2）否如是，接種方案制定單位：（1）衛(wèi)生行政部門 （2）疾控機(jī)構(gòu) （3）其他：接種方案包括哪些疫苗？請(qǐng)說明：接種方案在實(shí)施過程中存在什么問題？請(qǐng)說明：疾病控制機(jī)構(gòu)疫苗計(jì)劃、采購、出入庫記錄情況2.1是否制定第二類疫苗采購計(jì)劃:（1）是（2）否如是，制定采購計(jì)劃的部門是：（1）免疫規(guī)劃科室（2）生物制品科室（3）后勤科室（4）其他：2.2本單位負(fù)責(zé)第二類疫苗采購的部門是：（1）免疫規(guī)劃科室（2）生物制品科室（3）后勤科室（4）其他：2.3第二類疫苗采購方式：2.4疫苗采購資料審核情況2.4.1 是否有生物制品每批檢驗(yàn)合格證復(fù)印件 : （1）是 （2）否2.4.2 現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查2種以上疫苗，是否有生物制品每批檢驗(yàn)合格證復(fù)印件？（1）是 （2）否2.52010年第二類疫苗采購情況2.5.1 采購疫苗品種和數(shù)量:2.5.2 采購疫苗來源（可多選）：1）上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)（2）疫苗經(jīng)銷企業(yè)（3）疫苗生產(chǎn)企業(yè)（4）其他：2.6疫苗出入庫登記情況2.6.1是否有第二類疫苗出入庫登記:疫苗1：（1）是（2）否疫苗2：（1）是（2）否2.6.2現(xiàn)場(chǎng)抽查5種疫苗，檢查疫苗出入庫登記是否完整:疫苗1：（1）是（2）否疫苗2：（1）是（2）否疫苗3：（1）是（2）否疫苗4：（1）是（2）否疫苗5：（1）是（2）否3疫苗冷鏈運(yùn)輸管理3.1第一類疫苗運(yùn)輸方式1）上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)配送（2）通過物流公司配送3）生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送（4）到上級(jí)單位領(lǐng)取3.2 第二類疫苗運(yùn)輸方式1）上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)配送（2）通過物流公司配送3）生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送（4）到上級(jí)單位領(lǐng)取3.3 查兩臺(tái)冷藏設(shè)備2010年溫度監(jiān)測(cè)記錄，是否符合要求：冷鏈設(shè)備1：（1）是（2）否冷鏈設(shè)備1：（1）是（2）否3.4 查2010年疫苗運(yùn)輸記錄（接收和下發(fā)各抽查 2次），記錄是否符合要求：接收疫苗運(yùn)輸1：（1）是（2）否接收疫苗運(yùn)輸2：（1）是（2）否下發(fā)疫苗運(yùn)輸1：（1）是（2）否下發(fā)疫苗運(yùn)輸2：（1）是（2）否填表人 填表日期 年月日驗(yàn)收人 復(fù)核日期 年月日（二）擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃和疫苗管理檢查表（接種單位用）檢查單位： 省(區(qū)、市)市（地、州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）接種單位一、預(yù)防接種服務(wù)管理部分基本情況1.1接種單位類型：（1）鄉(xiāng)/街道集中接種（2）村/社區(qū)定點(diǎn)接種（3）入戶接種（4）其他1.2服務(wù)形式：（1）日接種（2）周/旬接種（3）月接種（4）雙月接種（5）其他1.3接種單位資格：取得資格時(shí)間，最近一次審核時(shí)間。1.4接種人員資格：接種人員數(shù)，取得資格人，最近一次審核時(shí)間。1.5服務(wù)人口數(shù)，管理 0-6歲兒童數(shù)，最大服務(wù)半徑公里。人員工資和補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況2.12010年鄉(xiāng)級(jí)接種人員平均工資額元 /年，經(jīng)費(fèi)來源。2.2 承擔(dān)預(yù)防接種服務(wù)的村醫(yī) /社區(qū)醫(yī)生報(bào)酬元/年，經(jīng)費(fèi)來源。2.3 協(xié)助預(yù)防接種服務(wù)的村醫(yī) /社區(qū)醫(yī)生報(bào)酬元/年，經(jīng)費(fèi)來源。2.4 公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是否用于預(yù)防接種補(bǔ)助：（1）是（2）否補(bǔ)助對(duì)象，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)接種補(bǔ)助是否為增量補(bǔ)助？（ 1）是（2）否接種公示/告知3.1第一類疫苗公示內(nèi)容（可多選）：3.2（1）免疫程序（2）接種方法（3）其他:（5）無第二類疫苗公示內(nèi)容（可多選）：（1）品種（2）作用（3）不良反應(yīng)（4）價(jià)格（5）其他:（6）無3.3接種告知方式（可多選）：（1）口頭（2）公示（3）告知單（4）知情同意書（5）其他:3.4接種場(chǎng)所張貼現(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘提示：（1）有（2）無4冷鏈管理4.1裝備的冷鏈設(shè)備數(shù)量：冰箱臺(tái)，冷藏箱個(gè)，冷藏包個(gè)。4.2現(xiàn)有冷鏈設(shè)備是否滿足工作需求：（1）是（2）否4.3查2010年冷藏溫度監(jiān)測(cè)記錄是否符合要求：（1）是（2）否第二類疫苗接種記錄與報(bào)告5.1 是否有第二類疫苗接種記錄： （1）是（2）否5.2 第二類疫苗接種記錄方式（可多選）：1）接種證（2）接種卡/簿（3）接種信息系統(tǒng)（4）單獨(dú)登記（5）無5.32010年向上級(jí)單位報(bào)告第二類疫苗接種完成情況報(bào)表次數(shù)：次接種證查驗(yàn)后補(bǔ)種工作開展情況查2010年該接種單位對(duì)接種證查驗(yàn)漏種兒童補(bǔ)種工作開展情況，查看有關(guān)記錄，并評(píng)價(jià)。6.1小學(xué)入學(xué)接種證查驗(yàn)應(yīng)查驗(yàn)小學(xué)數(shù)：；查驗(yàn)小學(xué)數(shù)：應(yīng)補(bǔ)證兒童數(shù)：；補(bǔ)證兒童數(shù)：應(yīng)補(bǔ)種兒童數(shù)：；補(bǔ)種兒童數(shù)：應(yīng)補(bǔ)種劑次數(shù)：；補(bǔ)種兒童數(shù)：6.2幼兒園入園接種證查驗(yàn)應(yīng)查驗(yàn)幼兒園數(shù)：；查驗(yàn)幼兒園數(shù)：應(yīng)補(bǔ)證兒童數(shù)：；補(bǔ)證兒童數(shù)：應(yīng)補(bǔ)種兒童數(shù)：；補(bǔ)種兒童數(shù)：應(yīng)補(bǔ)種劑次數(shù)：；補(bǔ)種兒童數(shù)：兒童預(yù)防接種信息化管理情況7.1接種單位是否實(shí)施兒童預(yù)防接種信息化管理：（1）是（2）否7.2接種單位收集兒童個(gè)案數(shù)：；其中2005年1月1日以后出生兒童數(shù)：二、疫苗管理部分疫苗采購、運(yùn)輸1.1 第一類疫苗供應(yīng)方式（1）上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)配送 （2）通過物流公司配送（3）生產(chǎn)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送 （4）到上級(jí)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取1.2 第二類疫苗采購方式（可多選）（1）上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)供應(yīng)（2）本單位自行采購（3）其他：如為自行采購，請(qǐng)說明：1.3 采購疫苗來源（可多選）：1）上級(jí)疾控機(jī)構(gòu)（2）疫苗經(jīng)銷企業(yè)（3）疫苗生產(chǎn)企業(yè)（4）其他2