麻醉前準備與風險評估

麻醉前準備與風險評估中南大學湘雅醫(yī)院徐啟明一、麻醉和手術的風險因素麻醉和手術的風險來自病人、麻醉和手術三個方面這三方面的因素不可等量齊觀，它們之間還有辨證的消長關系。1、病人方面的風險因素包括病情的嚴重性以及病人對麻醉和手術的耐受能力，有人認為預測術后發(fā)病率、死亡率的危險因素一般按序為：①ASA分級＞3；②心衰；③心臟危險因素計分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。如病人系老年人，其圍術期危險因素包括：并存三種以上疾病，ASA3級以上或急癥，6個月內有心肌梗死或腦卒中史、手術時間長（＞2h），失血量預升超過1000ml。高齡是術后出現(xiàn)認知功能障礙的突出危險因素，術前并存腦血管疾病是發(fā)生認知功能障礙的危險因素。2、手術方面的風險因素（主要是手術的復雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術、急癥手術、估計失血量大的手術、對生理功能干擾劇烈的手術、新開展的復雜手術（或術者對之不熟悉、技術上不熟練的手術）、臨時改變術式等。3、麻醉方面的風險因素（除麻醉藥的治療系數(shù)僅3～4，說明應用麻醉藥即具有高風險外）包括：麻醉前評估失誤、臨時改變麻醉方式、急癥手術的麻醉、麻醉者缺乏相應的經驗和技術水平。缺乏必須的設備運轉和藥品供應等的可靠保障。麻醉不良事件的風險因素：4“H”：低血容量低血壓低氧血癥通氣不足3“I”：準備不足觀察不細對危象處理不當2“A”：氣道梗阻誤吸1“O”：藥物過量二、麻醉前準備的目的和任務從前述可以看出，盡管麻醉本身很重要，施行麻醉需具備高度的技巧和良好的判斷、處理，但在相當大的程度上，麻醉前準備的質量如何決定著麻醉和手術的結果是否滿意。良好的麻醉前或術前準備需麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師通力合作來完成。麻醉前準備是在對病人進行評估的基礎上進行的，麻醉前準備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。麻醉前準備的任務：1、首要任務是做好病人體格和精神方面的準備；2、給予病人恰當?shù)穆樽砬坝盟帲?、做好麻醉用具、設備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備。有充分準備與準備欠妥是大一樣的。三、病人體格與精神方面的準備（一）體格方面的準備1、改善全身情況如改善營養(yǎng)、糾正貧血、低蛋白血癥等，營養(yǎng)底物的供給最好能通過胃腸道進行；糾正水、電解質和酸堿平衡的紊亂；停止吸煙，改善呼吸功能等。應重視肥胖所帶來的不利影響。2、糾正紊亂的生理功能與治療并存癥應根據其輕、重、緩、急的程序精心處理。在出現(xiàn)與手術醫(yī)師的意見分岐時，應按“最有利于病人”的原則協(xié)商一致，這在處理急癥手術（如病人伴有休克）時顯得特別重要。（1）呼吸系統(tǒng)急性呼吸系統(tǒng)感染者，除急癥外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行擇期性手術。慢性呼吸系統(tǒng)感染者，術前應盡可能使感染得到控制。如擬作全麻，應準備好必要時作雙腔支氣管內插管。氣道高反應性病人應停止吸煙，使用解除支氣管痙攣的藥物，選擇合適的麻醉方法和藥物。對慢阻肺病人術前應控制呼吸道感染，清除氣道分泌物，治療支氣管痙攣，改善呼吸功能。對已發(fā)展為肺心病者，應注意降低肺動脈壓，維護心功能。對評估可能為困難氣道（difficultairway）的病人，要作好處理困難氣道的充分準備。對肺功能較差（如肺活量低于預計值的60%，通氣儲量百分比＜70%，F(xiàn)EV1.0/FVC%＜60%或50%，F(xiàn)VC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏氣試驗＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估計術后可能發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，應對圍術期的呼吸管理作好充分準備，并與術者取得共識。（2）心今血管拋系統(tǒng)臨床液多見墨者為剃后天傷性心儀臟病奔病人或行非男心臟種手術覺，主羨要的孔危險眼因素溝包括去：①充蟻血性黨心衰叉；②齒不穩(wěn)效定型走心絞客痛；劍③陳服舊性素心肌語梗死墓（＜6個月覽）；她④高飼血壓迅；⑤薦心律妙失常梅；⑥拒曾接裂受過疲心臟腦手術凳。次要描危險租因素廈包括零：①暈糖尿如??；豆②吸憐煙；曉③高列脂血沿癥；考④肥卷胖；霸⑤高番齡。根據棗運動還耐量粱程度爹的心屯功能性分級葬及Go款ld年ma賄n危險摩因素肆計分犁可供矛作術讀前準隨備的斯依據或。應根茂據病羽人的萍具體慣情況纖進行賀麻醉歡前準耕備，改最關摔鍵的垃是要慈改善希心功糕能，婦適當賣控制殼心律非失常紐奉，對膜某些覽病人六要作蜓好電辱復律繞和電栗除顫管的準述備，賣有些蓮病人照則需徒要安羅裝起棚搏器砍或作打好心云臟起達搏的顏準備片。對前肆述次鮮要危墓險因幕素亦情應在產術前妨盡可民能使虹其得岔到控如制或質調整寄至可碧能的虎最佳僅狀態(tài)挽。對高牢血壓少病人成應對破其病叉期、籍發(fā)展罩情況薄、目增前高鋪血壓桃程度墳，有浙無臟探器受陰累及題其嚴捏重程欺度，核并存鄭疾病鳳以及季治療奮情況姑作出趁評估顧，以萬進行津術前揮準備逝。對需樸藥物本治療飼的高我血壓慌病人離術前駛均應訂將血蛇壓控機制在嘗適當畏水平稱，擇啊期性印手術拾一般黨均應案在高著血壓遺得到給控制商后施布行。對多訂年的陰高血陪壓，行應緩卸慢平頃衡降葵壓，鄭不要神求很紐奉快降窯至正峽常。關于端降壓掃目標感，以敲下可賠供參糧考：WH宗O：中錯青年＜13怨0/圖85功mm泡Hg，老方年人度＜14看0/歉90監(jiān)mm況Hg，糖液尿病巾合并侮高血川壓13留0/哪80掙mm街Hg以下渾。英國午高血集壓治僵療指征南（19與99年）嶺：收縮詢壓＜14燭0m身mH弓g，舒嘗張壓汁＜85軌mm喇Hg最低勾可接蒙受水膚平為搖收縮飽壓＜15溉0m浴mH腫g舒張暴壓＜90吩mm沖Hg（3）肝1、手魚術比涂麻醉苦對肝現(xiàn)、腎旁功能勾的影焦響更崗大，玻一般逐情況繩下，勿肝功術能異造常雖脊增加磚麻醉冬難度蠟，要鞋求麻譽醉前量加強條對肝國功能帥的維淘護和粉改善砍，但罵尚不頃致使瓜麻醉龜和手賊術成吐為禁填忌。重度糠肝功葉能不貴全者惱則危抹險性左極高向，不固宜行狗任何鏈擇期哀性手儲術，濃肝病糞急性脆期除微急癥壯外禁仔忌手撕術，幕此類威病人壇在急創(chuàng)癥手幣術亦龍極易塔在術禍中、引術后循出現(xiàn)像嚴重干并發(fā)草癥。2、凡罪有肝險實質燥病變澡、黃駱疸的鞋病例把，術樹中、堂術后昂都有陳可能骨出現(xiàn)膛凝血范機制念障礙臘，可喜發(fā)生DI除C或原筐發(fā)性虛纖溶棟。阻槍塞性導黃疸呆病人扔還可謠影響葡腸道所屏障撲功能辰，應欠加強醉術前禽準備防和圍介術期山處理站。黃疸壘病人果迷走洲神經尸張力皇增強欲，應滋注意資預防靠膽心腳反射妹。黃疸笑病人講術后普也較菠易出伴現(xiàn)急啊性腎撈功能廳衰竭冒，應友采取辯適當待的預悉防措窩施。3、肝農功能推不全曲時對奸藥物預的降額解或蔽消除耳速率襪減慢東，可網造成勁嚴重晚后果黨，應糊酌減慌相應堤藥物麗劑量慨。血漿跨白蛋委白水村平低呼下時逆，藥授物的蜻活性哥部分輕增多藥，應曉斟酌禁藥物暫劑量是，警猴惕藥舟物逾午量或登高敏講反應蹄。（4）腎影響約圍術犯期腎痕功能仔的危說險因筋素包記括：術前悶腎功堵能儲運備降麻低（許如并現(xiàn)存糖照尿病棄、高旬血壓霞、肝犧功能育不全伙、嚴怒重創(chuàng)效傷、且大量領使用棚某種廁抗生狗素等以）手術圣的相偏關因睛素（項如需告夾閉短主動握脈的茅手術度、體褲外循父環(huán)、立長時錫間手競術、蜘大量核失血永等）弱。麻醉濫手術韻中的存腎損織害因鐵素（滅如低雀血壓雕、腎肅血管聽收縮澇藥的邊較長些時間房誠應用吳等）應恰傘當?shù)卦磉M行梯相應蘆的準怕備、藥制定扣圍術羨期計坦劃。對慢沾性腎鴿病病首人應宴對其司并存星疾病究予以么適當車治療或，根射據目藍前對勾腎病粥治療啄情況畝、其祖體液拌情況饒、血隱漿蛋券白狀賽態(tài)予扣以調溪整或奏糾正爭、術幅中宜寧保持稍適當臟尿量伸。對慢干性腎桌功能萍衰竭素和急懇性腎御病病飽人原克則上然忌施胃擇期述手術師，如董配合獨進行晉血液厲凈化隸措施緒（如捎血液壞透析創(chuàng)）則各慢性色腎衰串可不持再成屈為擇割期手熊術的暮禁忌已。對腎臨功能購低下孝、衰碰竭或邀無尿凳的病延人，馳麻醉撕藥、誘鎮(zhèn)痛頑藥、李鎮(zhèn)靜元安定字藥以酬及肌膀松藥貓的種塔類、僅劑量成都需生認真危考慮潮。對合俗并感拜染者腥應避草免抗柴生素赴的腎鏡毒性障作用廉。對無盼尿者執(zhí)應分誼析原個因，立避免暗造成殼醫(yī)源躺性腎拳衰。（5）內付分泌粱系統(tǒng)疾病家繁多痛，麻蚊醉前置準備疾應根葵據其寫病理襪生理劫學特過點而挪有所辜側重甲狀葡腺疾逐患、澇糖尿綿病、墓胰島興素瘤滲、腎捎上腺家皮質鎮(zhèn)醇增棟多癥胖、腎末上腺秩嗜鉻榆細胞即瘤、房誠腎上泊腺皮滑質功各能不嶼全、振原發(fā)險性醛孫固酮捏增多福癥、怎甲狀鐘旁腺昏功能援亢進銅等。婦女航月經徹期間有不宜廊于此株時行馬擇期橡手術途。（6）中鍬樞神啊經系匪統(tǒng)應對館病人絡的意扯識狀龍態(tài)和巖有無洲顱內咱高壓芹作出曠判斷則。對直由于藍昏迷朵而呼積吸抑劫制或竭由于昆呼吸水功能雁障礙博而致司昏迷爪者均信應予葵以呼鹿吸支沫持。憶也應躁注意律其他艇方面模的支辨持。對顱儀內高泥壓者菊需考民慮需另否進問行緊孟急處盞理，低應避但免麻伶醉前煉用藥邊、麻高醉及徐血流再動力發(fā)學波摸動使就顱高水壓進劉一步核惡化初。對老最年人欣認知按功能佩障礙企應鑒勤別原夜發(fā)性柿或繼允發(fā)性伐。對抑運郁癥旅患者效長期辭服用泊抗抑子郁藥約如單藝胺氧雕化酶率抑制涌藥、部三環(huán)霜類抗鞏抑郁勞藥應費注意科停藥晝。（7）血水液系舊統(tǒng)應著恩重了徐解異逢常出確血的堤情況帆，凝斧血機輸制檢賤查的們結果耕，引廈起出往血的勝原因極（先撿天性卷或后柏天性江），釋以便抄在麻臥醉前括準備商中給毀予相郵應的玩病因魚治療拳與全庸身支辛持療著法。外科語較常構遇到鄰的血猴液異喬常有吹：血敗小板夫減少建性紫糖癜、漸肝功罩能不呈佳或狹維生約素K缺乏帝所致午的凝董血因燥子缺亂乏、僵血友遙病（蜘甲型賊）等更。此外蛙，應上注意適病人尼是否眨在用慈抗凝場藥物計。（8）胃剪腸道對急求癥手離術病袖人應財注意映“飽算胃”譯問題腹，應泥采取慌措施哪避免凝發(fā)生割誤吸括以保捆證呼流吸道校通暢栽和防觸止嚴巖重肺析部并耍發(fā)癥嶼。對有叨營養(yǎng)慌不良丙和（曲或）軟水、縫電解短質、懶酸堿牢平衡鵲失調金者應雪判斷拒需否甲進一皇步處寬理。對正礎在行妹完全鹿胃腸書外營倚養(yǎng)者距（TP筋N）術極前應胞中斷TP舅N治療難（24～48小時斧內逐恰步減練少葡劇萄糖雨用量嘴）。（9）水次、電轟解質社和酸室堿平鋪衡有異筐常者恨應予聾糾正仿。應認低真分保析病孟情，攤結合巨病因吐治療塑。應注翠意電房誠解質能與電狡解質悔以及獅電解以質與錯酸堿穩(wěn)平衡耐之間據的相辰互關愚系。遷不能目顧此諒失彼涼。對慢王性電桌解失小衡的久糾正洋不能艦操之配過急窩。3、及但時停歉用術柄前應年停用織的藥鉆物（1）對析于抗吧高血卸壓藥仁、抗辰心絞松痛藥哪（β1-受體喘阻滯館藥）層、抗傍心律期失常偉藥、勺洋地街黃類雷、內擁分泌障用藥婆（如爐胰島妖素）止現(xiàn)一踩般不輸主張蟻麻醉起前停予藥。（2）某悔些抗字抑郁閑藥和付抗凝拋藥則宿需術義前停垮藥，括前已范述及諷單胺隆氧化激酶抑猴制藥蜘和三尸環(huán)類桿抗抑園郁藥活需停趕藥2～3周。低分物子量湯肝素恨，雖舟對AP丘TT無影痛響，腔美國堡使用階以來煙已發(fā)遍生44例硬貢膜外慰血腫疏。肝素像類藥拘物停攤藥約5個（4～5）半宿衰期饅全部歷從體欣內排漏出。阿司農匹林銳是血碌小板駱抑制區(qū)藥，坡其作肚用不輪可逆輩。術伯前需鋪停藥1～2周（棕最好2周，論特別指是顱降腦手狠術）拖，如盯病人索系急宵癥，住宜備科新鮮詞血小牌板輸蛛用或吳準備振輸用陽。華法英林（Wa掛rf捕ar認in）為嶄維生柳素K抑制易藥，惜術前臭需停燒藥3～5日，磨必要性時加召用維喊生素K，急洽癥手設術宜苗備新親鮮冰尾凍血聾漿或血（和泰）凝搶血酶圍原復頸合物廳（內因含維類生素K依賴銅性凝增血因求子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌匠情輸秀用，督亦可鴉加用吼維生兇素K。銀杏臨屬（gi雅nk匯go）藥艙物抑程制血苦小板廟激活楚因子外，術句前至維少停卸藥36小時鄭。人參偵抑制旅血小辨板聚冰集和葛凝血城級聯(lián)鑰（ca局sc朋ad倍e），寬術前悉至少彼停藥7日。硬膜繡外麻孩醉或根硬膜注外術圾后鎮(zhèn)測痛時昨低分濁子量揀肝素幼使用匆指南謹。1、硬獎膜外塞置管金應于筍用肝待素前1小時惜以上御（心鵝臟手款術前24小時財）；2、硬本膜外韻拔管憤應于伏停用航肝素炎后10～12小時專以上撓；3、硬腹膜外濫拔管2小時蠟后，惑方可隔繼續(xù)烈使用監(jiān)肝素股；4、硬帽膜外霞置管突期間帽，建稼議低芒分子蠟量肝疊素由2次/日改再為每讓日1次。4、嚴騾格執(zhí)融行麻貿醉前映的禁酒食禁皮飲應對脅病人赤特別泳病兒起家長談說明懶禁食么、禁痰飲之獨目的栽。（1）成閃人擇免期性另手術愚：麻露醉前12小時擾開始墊禁食格，在4小時礦內禁眉飲，且如末蜻餐進掉食為不脂肪旋含量含很低借的食窩物，迎亦至耽少禁組食8小時國，禁剖飲2小時昨。（2）嚴慘重創(chuàng)吉傷病倉人、說急腹葬癥病衛(wèi)人、鏡產婦演：由耳于其懶胃排阻空延餅遲，齊應按艦“飽替胃”取病人議對待虛。（3）小軌兒：減研究帽認為全，術蓋前2小時牛進清公液并價不增品加誤辣吸的繞危險蓮，建籠議：對≤36個月誦者禁耐奶和南固體黑食物6小時禁飲2～3小時懸。＞36個月銅者禁漸食8小時禁飲2～3小時5、其壩他的掌一般策準備銳如賽體位先的適稼應性表鍛煉臥，腸轉道和全膀胱期的準集備等招。6、對瀉急癥感病人指在義不耽接誤手幅術治謊療的哈前提象下，骨亦應逃抓緊超時間嗎作較村充分西的準們備。（二乒）精更神方上面的品準備解除繡病人撿對麻預醉和峽手術脹的恐豈懼、念顧慮痛，增有強病尚人對膝戰(zhàn)勝老疾病譽的信不心。病人建對麻口醉醫(yī)緩師的慶信任輪將比園任何仁鎮(zhèn)靜什藥都診有效袍。四、暫麻醉初方案威的制兵訂麻醉森方案佳包括捎：麻醉勢方法聽與藥士物的弄選擇合適哈的監(jiān)世測項叨目麻醉事管理以要點包括柏：對腿預計強可能臨出現(xiàn)騎重大叮病生膜變化衰的預役防或獄應對你措施燦。制訂膽麻醉柳方案宏的依裹據是量：1、病碌人的仍情況冊如年己齡、競擬手散術治尋療的散疾病叼與并詢存癥斃及其婚嚴重瞇程度完，重添要臟果器功錫能、思情緒居與合傲作程土度、簽肥胖塘程度都、病滑人意共愿等其。2、手唯術方野面場包擱括手墳術部憐位、伯手術紫方式侮、估備計失赴血情巨況、隙術者魔的特捉殊要保求與偽技術體水平禮及其蠟與麻寒醉醫(yī)荷師相恭互配詞合的讀默契香程度秘等。3、麻欠醉方疾面洞包括歌麻醉散者的建業(yè)務領水平座、經苦驗或允習慣玻，麻稱醉設妖備和菌藥品舍方面怠的條在件等享。對麻牧醉方尼案的島具體嫂要求漿是：1、有澇良好頭的麻桑醉效蜻果融包駕括不品出現(xiàn)瓣“知誘曉”2、保曉障病悲人安學全砌這浴是核渣心內免容3、在家保障癢病人邊安全酷的前扔提下奪，盡峽量滿怖足手乒術的絮要求痰，為躬順利啟完成茄手術指創(chuàng)造紅條件決。五、悔麻醉控前用們藥的刪基本漸原則（一推）麻斑醉前激用藥疊的確恨定主要拜根據脈：1、病帽人情拐況晚精碧神狀樣態(tài)、壩有無辛疼痛弦、過飽去應久用鎮(zhèn)貢靜、常催眠漿、鎮(zhèn)互痛藥鄉(xiāng)豐物的黨情況皮。還世應考浴慮對廈并存怕癥的脅用藥丟。2、擬影用的墻麻醉刃方法擠和麻艷醉藥希主要刃考慮柿各種脈麻醉設方法忙的特妹點和刷麻醉始藥的烏藥理豬特點觸。一般直于手專術前購晚給扭病人磨鎮(zhèn)靜線安定律藥或漿催眠墾藥。手術貴當日惱的麻膜醉前藥用藥傭中一焰般均熟必用惡鎮(zhèn)靜網安定程藥或充催眠跟藥。病人飄原有德疼痛睜或將用接受盼疼痛闊性操駁作者喜應給呆鎮(zhèn)痛雜藥，討嗎啡往也常尺用于丈加強溜鎮(zhèn)靜榮作用閣，特泳別是敏常用略于心躁臟病悼人。M-膽堿焰受體岔阻滯喜藥根將據具箏體情丘況決蒙定用瓶否?；谇刑厥鈴目紤]碰的用黑藥不拜屬于蕩基本刃的麻批醉前業(yè)用藥弊。（二焰）適楚當增展減麻僵醉前咳用藥揪劑量抗的一認些考乓慮1、需挎酌減拴鎮(zhèn)靜押安定記藥、漿催眠曉藥、全麻醉古性鎮(zhèn)會痛藥采等抑才制性暴藥物慘劑量爬者：屯一般勁情況友差、榜衰弱通、年碎老、論休克衫、甲巴狀腺呀功能魯?shù)拖罗Z等；1歲以援下嬰望兒一捧般不摧用。2、需共酌增券抑制嫌性藥乎物劑暑量者捷：年施輕、粉體壯以、情缺緒緊或張或信激動莖、甲辱狀腺被功能吧亢進喉等。