復(fù)雜性腹腔感染診治進(jìn)展

復(fù)雜性腹腔感染診治進(jìn)展第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）ComplicatedIntra-abdominalInfections范疇腹腔中空臟器穿孔、損傷

膿腫形成腹膜炎原發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性腸道細(xì)菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起第三級原發(fā)或繼發(fā)48h治療后持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五復(fù)雜性腹腔感染（CIAI）社區(qū)獲得性感染（CAI）

胃、近端小腸、膽系G+、G-兼性需氧遠(yuǎn)端小腸G-兼性需氧、厭氧菌闌尾、結(jié)腸穿孔

兼性、專性厭氧菌，腸球菌醫(yī)源性感染HCAI（healthcareassociated）

手術(shù)后感染手術(shù)區(qū)附近菌群，院內(nèi)菌第三級腹膜炎

CoNS、PA、念珠菌、腸球菌第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔內(nèi)感染（IAI）Intra-abnominalInfection普通外科最常見的感染發(fā)病率和病死率高1981-1993回顧性調(diào)查術(shù)后發(fā)病率59%，需要再次手術(shù)術(shù)后病死率21%SolomkinJSetalAnnSurg2003;237:235–245.YellinAEetalIntJAntimicrobAgents2002;20:165–173.FryDESurgInfect2001;2(Suppl1):S3–S11.PacelliFetalArchSurg1996;131:641–645.第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五高病死率的原因與宿主相關(guān)的危險因素與疾病和治療相關(guān)危險的因素第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五識別高危病人-預(yù)后差A(yù)PACHEII積分高營養(yǎng)不良嚴(yán)重心血管病感染控制措施不利移植、腫瘤、使用免疫抑制藥物第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

APACHEIIVariables年齡慢性健康評估平均動脈壓呼吸頻率體溫Glasgow昏迷評分動脈血pHPaO2血清NA＋血清K＋血清CrHctWBC第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五與疾病和治療相關(guān)危險的因素危重病人診斷困難(意識障礙)感染控制措施院內(nèi)感染耐藥株起始抗菌藥物的效果第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五病人的診斷問題是否CIAI？可能的病原菌？第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五診斷要點感染全身表現(xiàn)T↑、WBC↑腹部術(shù)后3-4d內(nèi)出現(xiàn)不可解釋的氣短、室上速，近期腎功能、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶AXR游離氣體、腸梗阻或小腸缺血征、造影劑超聲膿腔、腹水CT+強化診斷性腹腔穿刺無菌拭子或手套探察手術(shù)傷口膿性分泌物拭子培養(yǎng)CAI時G染色無價值第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五腹腔感染細(xì)菌學(xué)評估樣品收集

感染區(qū)單次（不需多次）可同時需氧和厭氧培養(yǎng)

（不需血培養(yǎng)）藥敏試驗社區(qū)感染僅需氧G-鑒定和藥敏厭氧藥敏限于持續(xù)培養(yǎng)（+）或菌血癥壞死性闌尾炎藥敏對選藥無幫助

第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五腸球菌單獨致病性很小

社區(qū)感染經(jīng)驗治療不必覆蓋僅醫(yī)院內(nèi)感染時覆蓋腸桿菌科細(xì)菌大腸菌素（coliform）致病作用需氧菌和厭氧菌結(jié)合—膿腫形成厭氧菌單獨致病性很小真菌穿孔培養(yǎng)出真菌不必治療僅免疫低下宿主術(shù)后感染時治療

第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的管理復(fù)蘇適度手術(shù)+干預(yù)+支持抗生素治療覆蓋G+、G-、需氧、厭氧第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

感染控制措施清除感染灶、預(yù)防感染、解剖和功能恢復(fù)GI穿孔的處理膿腫的引流經(jīng)皮/經(jīng)手術(shù)感染組織的清創(chuàng)腸梗死/感染性胰周壞死放置引流筋膜閉合皮膚閉合第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五抗菌藥物的合理應(yīng)用第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五合理應(yīng)用抗生素的關(guān)鍵懷疑感染應(yīng)立即用藥，最好在外科干預(yù)前（減少污染手術(shù)的感染）起始經(jīng)驗治療評價病原菌及耐藥性病情分級抗菌藥物的選擇抗菌藥物的療程第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五2003年IDSA、ASM發(fā)表成人復(fù)雜性腹腔感染抗菌藥物選擇指南2004-2005中華外科雜志應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五IDSA按指南推薦的強度分級A推薦證據(jù)足B推薦證據(jù)尚可C推薦證據(jù)差D不推薦證據(jù)欠E不推薦證據(jù)足第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五IDSA證據(jù)的水平1級來源于1次或以上設(shè)計良好的隨機對照試驗2級來源于1次或以上設(shè)計良好的非隨機試驗,有隊列或病例對照,或無對照但多次臨床試驗3級來自權(quán)威專家的意見第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

指南中涉及的問題區(qū)分出需要治療性藥物的腹腔感染病人和腹腔有污染僅需預(yù)防用藥的病人療程選擇有效藥物識別高危病人，有效的起始治療第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五區(qū)分治療性用藥和預(yù)防性用藥有污染但腹腔感染還未成立—應(yīng)預(yù)防用藥24h

外傷或醫(yī)源大腸損傷在12h內(nèi)手術(shù)（1級）胃腸道穿孔不到24h（3級）已充分清除污染灶的病人—應(yīng)預(yù)防用藥24h（2級）

急性/壞疽性闌尾炎或膽囊炎，但未穿孔結(jié)腸血管性壞死/阻塞，但未穿孔或腹膜炎上述情況進(jìn)展感染成立-應(yīng)治療超過24h

（3級）第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

抗生素治療療程一般5-7d（2級）

療程取決于起始干預(yù)時術(shù)中發(fā)現(xiàn)（3級）當(dāng)T、WBC等臨床證據(jù)恢復(fù)可停用藥物（2級）治療計劃末，仍有臨床感染證據(jù)

應(yīng)重新評價診斷，而不是延長抗菌藥物3級）感染源未被有效控制，可能需要較長的抗菌療程（3級）第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

輕、中度感染推薦藥物（CAI）單一藥物

內(nèi)酰胺類/酶抑制劑AP/Sub、TIC/Clav

碳青霉烯類Ertap聯(lián)合用藥

與FQ聯(lián)合LEVE/MOXI

+甲硝唑與頭孢聯(lián)合頭孢唑林/頭孢呋辛

+甲硝唑第二十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期五

重度感染推薦藥物（HAI）單一藥物

內(nèi)酰胺類/酶抑制劑PIP/Taz

碳青霉烯類IMI、Me