美國NCCN分化型甲狀腺癌診治指南

2012年美國NCCN分化型甲狀腺癌診治指南解讀山東大學齊魯醫(yī)院普外科李魯傳2012年04月21日NCCN甲狀腺癌診治指南(NCCNGuidelinesinThyroidCarcinoma)美國國立綜合癌癥網絡2012年公布（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）/流行病學甲狀腺結節(jié)

觸診：患病率女性5％，男性1％（富碘地區(qū)）超聲：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高發(fā)，其中5%為多發(fā)，而甲狀腺癌占5%-15% 尸檢：50%生前患有甲狀腺結節(jié)甲狀腺癌年發(fā)病率在增加，但病死率在下降（早發(fā)現(xiàn)--微小癌）分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的90％以上（吳毅。甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南。中華內分泌外科雜志，2012，6（1）：1-2。）復發(fā)率，死亡率與年齡，腫瘤大小的關系病史，體征--有惡性可能1童年頭頸部放射線照射史；2甲狀腺癌家族史；3一級親屬患某些甲狀腺癌綜合征（Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征）；4兒童或青春期有放射性塵埃接觸史；5結節(jié)快速增大；6聲音嘶啞或聲帶麻痹；7結節(jié)同側頸部淋巴結腫大；8結節(jié)與周圍組織相對固定。NCCN中甲狀腺結節(jié)的首選檢查是細針穿刺細胞學檢查（FNA）血清TSH升高者罹患癌的風險較高，所以須檢測TSH低下：放射線核素甲狀腺掃描//熱結節(jié)提示甲亢--高功能腺瘤（惡性少見）；冷或溫結節(jié)建議行細針穿刺TSH正?；蛏撸航ㄗh行細針穿刺甲狀腺結節(jié)不手術者的隨診1結節(jié)增大，彩超+FNA--結節(jié)增大合理定義：結節(jié)直徑增加20%（相當于體積增大50%），或同時在兩個方向增加至少2mm；2初次FNA為良性，應連續(xù)隨訪6-18個月（每3個月），大小不變則可以每年檢查一次；3反復檢查不能確定，或囊性結節(jié)復發(fā)，考慮手術；4優(yōu)甲樂抑制治療：（1）優(yōu)甲樂抑制TSH有助于縮小結節(jié)，（2）且可預防低碘地區(qū)人群長出新結節(jié)，但碘攝入正常人群效果不明顯，所以碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用，大約只有17-25%的結節(jié)縮小達到50%以上，（3）結節(jié)已增大者可停用，考慮繼續(xù)觀察或手術；兒童甲狀腺結節(jié)較少見，2%，每年0.7%。惡性率高于成人15-20%處理原則與成人相同處理原則與非孕婦相同，但

（1）禁用核素掃描，

（2）若提示DTC，可待分娩后手術，觀察期間推薦使用優(yōu)甲樂抑制治療

（TSH0.1-1mU/L），

（3）孕早期FNA發(fā)現(xiàn)DTC到孕24周時明顯增大（體積增大50%以上），須立即手術。孕婦甲狀腺結節(jié)甲狀腺手術適應癥1甲狀腺結節(jié)直徑大于2CM；2有甲狀腺功能亢進：（1）原發(fā)性甲狀腺功能亢進碘治療后效果不明顯，（2）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進，（3）高功能腺瘤；3有惡性傾向；4有壓迫癥狀：氣管--胸悶憋喘、食管--吞咽阻擋、血管--腦缺血、神經--聲音嘶啞飲水嗆咳；5胸骨后甲狀腺腫；6巨大甲狀腺腫影響外觀及生活，有礙美容。分化型甲狀腺癌（DifferentiatedThyroidCarcinoma,DTC）手術方式有兩種：甲狀腺腺葉切除+峽部切除術、甲狀腺全切+淋巴結清掃術甲狀腺全切指征(符合以下任何一條）年齡小于15或大于45放射史已知遠處轉移雙側結節(jié)甲狀腺外累及腫瘤直徑大于4cm頸淋巴結轉移浸潤型若淋巴結可觸及或活檢陽性中央組淋巴結清掃（第6組）功能性淋巴結清掃（第2，3，4，5b組,若1,5a組累及也需清掃，注意保護頸感覺神經）若淋巴結陰性中央組淋巴結清掃（第6組）甲狀吐腺全浸切+淋巴竹結清謹掃甲狀腺腺葉切除+峽部切除指征(符合以下所有條）15<年齡<45無放射史無遠處轉移無甲狀腺外累及腫瘤直徑<4cm無頸淋巴結轉移非浸潤型手術潮后分弓期<4凈5歲扶：I期--來-任何航T，任何惠N，洗M0II犧期--信-任何埋T，任何民N，閣M1>4滔5歲褲：I汽期--憑-T1，N0礙，M賓0Ⅱ期--抵-T2，N0把，M牛0Ⅲ期--煌-T3，N0，M0捆；T1睛，N1a，坡M0T2開，N1a，盞M0T3，N1a，姑M0ⅣA禁期--仇-T4渾a，鈔NO波，M甜0；T1駐，N礦1b臭，M蜘0T2絕，N敗1b勻，M燙0T3亂，N憲1b嘗，M梯0T4亂a，陸N1a，M艇0T4聞a，禿N1b，M湖0ⅣB精期--檔-T4附b，手任何易N，便M0ⅣC球期--甩-任何餐T，任何沙N，冊M1綠。T0鵲腫伙瘤未限觸及T1億腫喊瘤最搶大徑≤2c跪m，伐未侵約出甲狠狀腺T1霸a油腫瘤病最大肢徑≤1c孟m，姐未侵均出甲僚狀腺T1剛b愚1c盒m<沖腫瘤頭最大冰徑≤2c戲m，鑰未侵煮出甲趙狀腺T2吼2豆cm態(tài)<腫堂瘤最攻大徑仿≤4阻cm滾，未候侵出鵲甲狀偏腺T3鏈4初cm悲<腫龍瘤最址大徑欲，未獎侵出霜甲狀幸腺,點或任惱何腫忍瘤侵荷出甲苦狀腺T4尚a粥中度汗進展宜期疾控病，嘉任何瘦大小擴腫瘤蜜突破篇甲狀纖腺背剝膜，仁侵犯竿甲狀煌腺外翻軟組流織，胸氣管摧，食木道，頁或喉左返神帝經。T4冶b幸高度免進展齊期疾冬病，屢腫瘤恰侵犯夏椎前遷筋膜嗎或頸雁動脈籮或縱他隔血撓管NX肆無驗局部達淋巴噴結轉騾移N0洞無德局部說淋巴碑結轉祖移N1消局必部淋扯巴結鑰轉移N1妙a稍頸部唇6區(qū)咱的淋鄙巴結能轉移奶（氣撓管前脈，旁孟）N1崖b菜淋巴自結轉艙移至頃單側背，雙幟側或約對側澤頸部董（1織，2閃，3倉，4挺，5宣區(qū)）M0魔無漁遠處龍轉移M1磨有流遠處糟轉移甲狀銹腺全脾切除北術后紋，2扭-1憲2周蹈檢測末甲狀中腺球乘蛋白們（T逝g）姻，甲退狀腺博球蛋鹿白抗眾體（等Tg亂-A錄b）劣并全獸身核屑素掃艷描：Tg1g移/L么，Tg昏-A胃b（行-）甚，核聰素掃軟描（架-）口--鋼-不島建議勁核素亡治療對；甲狀倦腺床接有攝奴取-嚴--建議核素虹治療核素桐治療為監(jiān)扣測腫閘瘤是露否有亭復發(fā)碧的跡兆象，惹患者伴應間塵隔3簽個月住到半過年到仿醫(yī)院石檢查爬血清攻促甲煩狀腺般激素乏（T少SH思）和鞠甲狀尿腺球鐘蛋白蝦（T絹g）紹，并錦定期住做B隆超檢記查以徒及甲枕狀腺率功能謊五項叮，監(jiān)沾測甲施狀腺熱功能義情況揉，避便免復截發(fā)。復查術后促甲狀堪腺激素亞（T譜SH梯）控揀制原暮則對于窩癌癥貞病人員或有紅高危怠復發(fā)搖病人扁，T榨SH挨應維鑼持在皮低于戚0.盾1m墳U/嘉L水失平。對于鴿非癌樸癥低鑒危復佛發(fā)病硬人，仁TS找H水捕平應負維持道在正品常值首低限躬。對于咱低危罵病人靈，生有化指私標異昌常而埋影像搶指標敘正常襖者，歪（如誰Tg坡陽性匯，彩詞超陰菠性）奴，T病SH腔水平嗚應維膊持在貼0.貴1-沈0.躺5m領U/恰L。幾年額后仍受未發(fā)兔病者更，其截TS說H水秩平可責維持腦在正法常值匠范圍鍋內即快可。齊魯宏醫(yī)院提常規(guī)：甲狀遮腺癌撕根治押術后輛，不伶僅要儀堅持約服用咐甲狀蟻腺素手片，母還要電根據泳季節(jié)夢不同趙不斷捉調整窮用量悄。甲農狀腺耕素是虧一種黎代謝猴性激撈素，老天熱屠時用查量應蠟該少強些；帶天冷憤時用澡量則君適當陸增加溫。另山外，粥患者比在術蛾后3爹個月挽內，好需每一個蒸半月去探醫(yī)院拒檢查努，以香后可敏以3鴨個月瞇到半汽年檢膏查1黑次。隨診滾期間帶，6個月、蜻12個月時行頸怒部超伐聲檢本查，扒評估語甲狀小腺和扮雙側宴頸淋肥巴結柳的情碼況，抽后每咽年復拐查1眨次，慚至少譜持續(xù)丈3～時5年。Fi老gu命re帖3占6-凝9扣P咳re語op假er肝at喚iv疫e朱ul詢tr稠as繞ou躬nd潑d柄em挺on津st仇ra袍ti科ng件a塑l蹈ar辟ge豬l賊ef叢t鹿th節(jié)yr類oi喂d方no絨du候le號t多ha女t裳ha蝦s蓋so語li遺d權an客d雄cy患st憶ic拾c酬om明po吳ne申nt甜s.碰T蔑hi號s而le挽si策on糾w冰as碑a帶c拿ol借lo曾id虧n才od若ul忘e孤an筆d耕wa穩(wěn)s聰tr呼ea堤te挑d矛by鄉(xiāng)豐l孩ob煙ec霧to銅my灶.Fi攔gu原re劑3記6-賤10萄Pr璃eo淡pe寇ra譜ti焰ve津u愈lt亞ra芒so黨un部d次of球a痛s餡in月gl潮e,漲s啞ol廁id閣h蒙om曉og塵en故eo撒us舞d纏om主in斗an肉t竭no控du特le損i擔n勵th趁e擴ri嶼gh景t筋lo治be姨o蠢f患th拘e購th陶yr畝oi躬d著(a衰rr劣ow傘).欠T吸he乘se看f簽in乘di糖ng廳s厲ar挪e啄su秒sp節(jié)ic禿io憐us鵝f戲or派m拌al語ig啦na巷nc今y,劣w清hi徒ch絡w醫(yī)as釋c駛on澤fi局rm襖ed政b美y肌su航rg療er辰y(tǒng).甲狀由腺癌愈術后妨優(yōu)甲斷樂開本始服時用時戰(zhàn)間？經用13堤1I標腸記的看