中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南詳解演示文稿

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期三\18點（優(yōu)選）中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高

術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453—該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預(yù)防20余年當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期三\18點亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率02-07~03-03

亞洲19個中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心

中國：北京協(xié)和北大人民上海六院中國臺灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結(jié)果

120例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期三\18點國內(nèi)

邱貴興等報道

THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)

余楠生等報道

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率

58.2%(109/187)

當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術(shù)時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’

40~60歲

無危險因素手術(shù)時間<45’

有危險因素手術(shù)時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術(shù)時間<45’＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’＞40歲

有多項危險因素當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期三\18點預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期三\18點基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術(shù)中和術(shù)后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期三\18點物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期三\18點物理預(yù)防方法充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形禁忌證當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期三\18點物理預(yù)防方法與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險患者風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期三\18點

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期三\18點普通肝素治療窗窄需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量需監(jiān)測血小板計數(shù)可能會造成(HIT)長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期三\18點低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重調(diào)整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發(fā)癥少較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期三\18點Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應(yīng)用方便口服較LMWH效好不增加出血風(fēng)險當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期三\18點新型口服抗凝藥物－利伐沙班磺達肝癸鈉（間接Xa因子抑制劑）利伐沙班口服注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測固定劑量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期三\18點依諾肝素利伐沙班10mgodRECORDIII期臨床研究:研究設(shè)計必須行雙側(cè)靜脈造影RSURGERYFOLLOWUP術(shù)后6–8小時

第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30bid;240od;240od;2?

40od;5依諾肝素治療(mg);

療程(周)31482531(中國:161）2509

(中國:325）4541隨機化的患者

利伐沙班治療療程(周)THR5THR5TKR2TKR2*RECORD1,2and3,#RECORD4術(shù)后12-24h;

?隨后口服安慰劑3周手術(shù)前晚RECORD1,2,and3術(shù)后12－24小時RECORD4當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期三\18點RECORD2&3中國亞組結(jié)論總VTE重大VTE大出血事件*RECORD2(N=325)94(p<0.001)89(p=0.004)0RECORD3(n=161)48(NS)00利伐沙班vs.依諾肝素RRR(%)總結(jié)中國亞組人群結(jié)果顯示：拜瑞妥預(yù)防髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當(dāng)，結(jié)果與總體研究人群一致RRR：相對危險度下降當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期三\18點利伐沙班RECORD研究小結(jié)

利伐沙班預(yù)防全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素利伐沙班與依諾肝素安全性相當(dāng)

行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能從延長療程的血栓預(yù)防中明顯受益當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期三\18點維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預(yù)防缺點治療窗窄個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風(fēng)險易受藥物及食物影響當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期三\18點藥物預(yù)防注意事項注意藥物使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者

LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)避免用抗凝藥物區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢）注意用藥停藥及拔管時間當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期三\18點區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項阿司匹林 術(shù)前5天停用華法林 避免硬膜外麻醉或末次給藥48hr后拔管LMWH

末次給藥18hr后拔管肝素 末次給藥8~12hr后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期三\18點藥物預(yù)防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期三\18點藥物預(yù)防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對禁忌證當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期三\18點骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部周圍骨折手術(shù)基本預(yù)防+

物理預(yù)防+

藥物預(yù)防當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期三\18點THR及TKR后的藥物預(yù)防

LMWH

術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日恢復(fù)常規(guī)劑量

華法林

術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用監(jiān)測INR(2.0~2.5)<3.0當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期三\18點利伐沙班10mg

口服1次/日術(shù)后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10開始）Xa因子抑制劑當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期三\18點THR及TKR后的藥物預(yù)防不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素阿司匹林右旋糖酐不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防PTE高出血風(fēng)險患者建議物理預(yù)防風(fēng)險下降后采用藥物聯(lián)合預(yù)防注意事項當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期三\18點髖部周圍骨折術(shù)后的藥物預(yù)防傷后12小時內(nèi)手術(shù)者術(shù)后12~24hr（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4hr）皮下常規(guī)劑量LMWH

或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日常規(guī)劑量磺達肝癸鈉