冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查課件

（優(yōu)選）冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查課件當(dāng)前第1頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查的分類間接影像檢查

冠狀動(dòng)脈造影冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS）

CT、MRI直接影像檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管鏡當(dāng)前第2頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備當(dāng)前第3頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部注射造影劑當(dāng)前第4頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影方式半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑當(dāng)前第5頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影方式選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈并注射造影劑行血管造影。當(dāng)前第6頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-1

---指導(dǎo)治療擇期冠狀動(dòng)脈造影：穩(wěn)定性心絞痛、已平穩(wěn)的不穩(wěn)定心絞痛、梗塞后早期心絞痛等，可增加手術(shù)的安全性急診冠狀動(dòng)脈造影：用于病情急、重，需盡快明確冠脈病變情況者，需熟練的冠脈造影技術(shù)當(dāng)前第7頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征

急診冠狀動(dòng)脈造影急性心肌梗塞：

擬行直接PTCA AMI并心源性休克

AMI靜脈溶栓失敗、胸痛持續(xù)不緩解

AMI靜脈溶栓后再閉塞或心梗后早期心絞痛

AMI并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂需急診手術(shù)者不穩(wěn)定心絞痛：內(nèi)科保守治療無效當(dāng)前第8頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-2

---明確診斷

不典型胸痛上腹部癥狀，無消化系統(tǒng)體征、藥物治療無效心絞痛樣癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及/或MIBI（-）Holter及/或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)，但無臨床癥狀ECG有非特異性ST改變或T波異常，需除外冠心病成功復(fù)蘇的卒死患者特殊職業(yè)需除外冠心病當(dāng)前第9頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-3

---尋找病因及重大手術(shù)前排除冠心病原因未明的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常風(fēng)心、老年退行性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病或其他非心血管疾病、腫瘤或腹部大手術(shù)前需排除冠心病當(dāng)前第10頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的禁忌征（1）不明原因的發(fā)熱、尚未控制的感染嚴(yán)重肝、腎功能障礙嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂腫瘤等疾病的終末期嚴(yán)重出血性疾病或有活動(dòng)性內(nèi)臟出血造影劑過敏當(dāng)前第11頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的禁忌征（2）腦血管意外急性期洋地黃中毒急性腎功能衰竭慢性心力衰竭失代償期嚴(yán)重凝血性疾病活動(dòng)性心內(nèi)膜炎當(dāng)前第12頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（1）年齡>70歲復(fù)雜先天性心臟病嚴(yán)重肥胖癥全身衰竭或惡液質(zhì)未控制的糖耐量異常低氧血癥嚴(yán)重慢性阻塞性肺病腎功能不全SCr>1.5mg/dl當(dāng)前第13頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（2）冠狀動(dòng)脈三支血管病變冠狀動(dòng)脈左主干病變心功能VI級(jí)嚴(yán)重二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變或機(jī)械瓣置換術(shù)后LVEF<35％高?；顒?dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果(低血壓或嚴(yán)重缺血)肺動(dòng)脈高壓PWP>25mmHg當(dāng)前第14頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（3）抗凝或出血性疾病未控制的高血壓嚴(yán)重外周血管疾病近期腦卒中病史嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全當(dāng)前第15頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病情，做出初步的臨床診斷必要的術(shù)前檢查心電圖，超聲心動(dòng)圖，Holter，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，LVEF，感染篩查血生化（肝腎功能及電解質(zhì)），血常規(guī)詳細(xì)了解過敏史檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況當(dāng)前第16頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬做解釋工作，簽手術(shù)同意書備皮術(shù)前3-4小時(shí)禁食，禁水常規(guī)口服藥酌情給予碘過敏試驗(yàn)當(dāng)前第17頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)術(shù)前常規(guī)用藥抗血小板藥物：阿司匹林（抵克利得）

抗心絞痛藥物：硝酸酯類β受體阻滯劑 鈣拮抗劑鎮(zhèn)靜劑抗過敏藥當(dāng)前第18頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的血管徑路股動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈穿刺/切開肘動(dòng)脈穿刺/切開當(dāng)前第19頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)股動(dòng)脈解剖和穿刺當(dāng)前第20頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)橈動(dòng)脈穿刺當(dāng)前第21頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)Judkins冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管當(dāng)前第22頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)Amplatz冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管當(dāng)前第23頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)各種冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管當(dāng)前第24頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠狀動(dòng)脈插管當(dāng)前第25頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈造影的投照體位要求能清楚地暴露冠狀動(dòng)脈的主支和分支血管的全貌及血管開口處的情況左冠造影體位：左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位右冠造影體位：左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位

當(dāng)前第26頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠造影體位—LAO50°Caud30°當(dāng)前第27頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠造影體位—LAO50°Cran30°當(dāng)前第28頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠造影體位--RAO30°Cran30°當(dāng)前第29頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠造影體位—RAO30°Caud30°當(dāng)前第30頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠造影體位—APCran30°當(dāng)前第31頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠造影體位—APCaud30°當(dāng)前第32頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)左冠造影體位—LeftLatetal當(dāng)前第33頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)右冠造影體位—LAO50°當(dāng)前第34頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)右冠造影體位—RAO30°當(dāng)前第35頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)右冠造影體位—LeftLateral當(dāng)前第36頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)右冠造影體位—LAO25°Cran30°當(dāng)前第37頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈造影術(shù)中處理鎮(zhèn)靜藥及抗過敏藥肝素如患者發(fā)生心絞痛或懷疑冠脈痙攣應(yīng)給予冠脈內(nèi)硝酸甘油50-300μg,或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油10-20μg/min心動(dòng)過緩或迷走神經(jīng)亢進(jìn)時(shí)可酌情予阿托品臨時(shí)起搏器的使用當(dāng)前第38頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈造影術(shù)后處理拔除動(dòng)脈鞘管，局部壓迫止血穿刺股動(dòng)脈者，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，沙袋加壓橈動(dòng)脈穿刺者，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)注意血壓、心律、心率、有無過敏反應(yīng)檢查穿刺部位有無出血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況囑患者多飲水，進(jìn)食易消化食物特殊情況酌情處理：如左主干病變等當(dāng)前第39頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及處理心律失常：早搏、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室速及室顫心絞痛發(fā)作心肌梗塞：原因?yàn)榀d攣、栓塞及內(nèi)膜撕裂栓塞：血栓或氣栓等血腫及出血、外周動(dòng)脈損傷、腎功障礙死亡當(dāng)前第40頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)造影劑反應(yīng)皮膚反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、肌肉抽搐等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮喘、咳嗽、喉頭水腫痙攣等胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐泌尿系統(tǒng)：腰痛、少/無尿、血尿、蛋白尿、腎衰心血管系統(tǒng)：各種心律失常、低血壓、急性肺水腫、過敏性休克、心臟驟停當(dāng)前第41頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈的解剖左冠狀動(dòng)脈左主干前降支

回旋支對(duì)角支前間隔支鈍緣支左房支右冠狀動(dòng)脈圓錐支竇房結(jié)動(dòng)脈右室支銳緣支后降支左室后側(cè)支后間隔支房室結(jié)動(dòng)脈當(dāng)前第42頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類型根據(jù)后降支及左室后側(cè)支的歸屬來決定右優(yōu)勢(shì)型：后降支及左室后側(cè)支由右冠脈發(fā)出 左優(yōu)勢(shì)型：后降支及左室后側(cè)支由左冠脈發(fā)出均衡型：由右冠脈發(fā)出后降支，回旋支發(fā)出左室后側(cè)支，有時(shí)回旋支也同時(shí)發(fā)出并行的副后降支 當(dāng)前第43頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系左主干：左心室及室間隔大部分前降支：室間隔，左室游離壁，心尖對(duì)角支：左室前壁及前側(cè)壁前間隔支：室間隔前上2/3左回旋支：左室側(cè)壁和后壁鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁竇房結(jié)動(dòng)脈或左房支：左房和/或竇房結(jié)后降支：后室間隔及下壁當(dāng)前第44頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系右冠狀動(dòng)脈：右室壁,室間隔后下1/3,左室下壁、后壁圓錐支：右室前/左上部，肺動(dòng)脈圓錐竇房結(jié)動(dòng)脈：竇房結(jié)右室支：右室前壁銳緣支：右室外側(cè)壁房室結(jié)支：房室結(jié)后降支：左右室后壁，后室間隔左室后側(cè)支：左室下壁當(dāng)前第45頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征當(dāng)前第46頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征當(dāng)前第47頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征當(dāng)前第48頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)不同體位對(duì)病變的暴露結(jié)果當(dāng)前第49頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)RCA開口變異當(dāng)前第50頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈－心室瘺當(dāng)前第51頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈－肺動(dòng)脈瘺當(dāng)前第52頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)LM起源于肺動(dòng)脈當(dāng)前第53頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)RCA閉塞性病變當(dāng)前第54頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)LCX遠(yuǎn)段A型病變當(dāng)前第55頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)1型分叉病變當(dāng)前第56頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)2型分叉病變當(dāng)前第57頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)3型分叉病變當(dāng)前第58頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)4型分叉病變當(dāng)前第59頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)4a型分叉病變4a型分叉病變當(dāng)前第60頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)4b型分叉病變當(dāng)前第61頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)Y形及T形分叉病變當(dāng)前第62頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)開口病變當(dāng)前第63頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)彌漫病變當(dāng)前第64頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)潰瘍形成當(dāng)前第65頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)彎曲血管病變當(dāng)前第66頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈痙攣當(dāng)前第67頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈內(nèi)血栓形成當(dāng)前第68頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)原發(fā)撕裂當(dāng)前第69頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)動(dòng)脈瘤形成當(dāng)前第70頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)靜脈橋血管病變當(dāng)前第71頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)異常擴(kuò)張當(dāng)前第72頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)側(cè)枝循環(huán)的方式及分級(jí)同側(cè)側(cè)枝循環(huán)

LAD-LCX

對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán)

LAD LCX雙側(cè)側(cè)枝循環(huán)橋側(cè)枝0級(jí)：無側(cè)枝循環(huán)I級(jí)：極少量的側(cè)枝循環(huán)僅分支顯影,主支未顯影II級(jí)：受血血管的主干和分支均顯影，但顯影密度低于供血血管III級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管顯影密度與供血血管相同

RCA當(dāng)前第73頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第74頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第75頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第76頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)1級(jí)側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第77頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)2級(jí)側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第78頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)3級(jí)側(cè)枝循環(huán)當(dāng)前第79頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)橋側(cè)枝形成當(dāng)前第80頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影的局限性狹窄程度的判定：?jiǎn)栴}的由來：造影狹窄不重而有典型勞力型心絞痛，造影結(jié)果與病理解剖不一致原因：主觀性、正常參考血管段的確定鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定當(dāng)前第81頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠脈造影判斷狹窄程度的誤差5當(dāng)前第82頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系統(tǒng)，有/無鞘檢查方法安全性：冠脈痙攣、一過性缺血當(dāng)前第83頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊當(dāng)前第84頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)特殊部位（LM、血管開口）病變鑒別斑塊形態(tài)測(cè)量血管真實(shí)直徑精確判斷造影臨界病變的程度心臟移植術(shù)后冠脈病變的發(fā)現(xiàn)當(dāng)前第85頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)斑塊形態(tài)當(dāng)前第86頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)識(shí)別鈣化病變當(dāng)前第87頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)血管及斑塊的測(cè)量當(dāng)前第88頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)IVUS在介入治療中的應(yīng)用精確判斷血管直徑、病變范圍判斷病變特征指導(dǎo)器械選擇評(píng)估臨界病變的嚴(yán)重程度了解治療后管腔增大的機(jī)制指導(dǎo)支架置入和斑塊消融發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄當(dāng)前第89頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)內(nèi)膜撕裂的IVUS表現(xiàn)當(dāng)前第90頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)指導(dǎo)支架置入當(dāng)前第91頁\共有99頁\編于星期三\0點(diǎn)IVUS的優(yōu)點(diǎn)精確的定量分析