醫(yī)學(xué)中毒總論研究生專題課件

中毒總論研究生2Thallium(TI)3N-dimethyltsnasinWaterdispenser4

概述概述

引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒長時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇急性中毒病因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒在中國，這種令人痛心的事情絕不是第一例，從1995年清華大學(xué)、1997年北京大學(xué)兩起鉈鹽投毒事件，到2004年馬加爵案、揚(yáng)州大學(xué)秋水仙堿投毒事件，再到2007年中國礦業(yè)大學(xué)鉈鹽投毒案。2013年4月中國上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生黃洋遭他人投毒后死亡，犯罪嫌疑人為被害人室友林森浩。那一顆顆漠視生命的心，一顆顆扭曲的心靈，震驚社會(huì)。毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出

嚴(yán)重食物中毒

2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒中毒機(jī)理局部的刺激腐蝕作用（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）缺氧（一氧化碳、硫化氫、氰化物）麻醉作用抑制酶的活性（有機(jī)磷、氰化物、重金屬）干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能（四氯化碳）受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合（阿托品）影響毒性作用的因素(一)毒物的理化性質(zhì)——顆粒、溶解

度(二)毒物的劑量和接觸時(shí)間——濃度

高、量大、時(shí)間長、毒性作用強(qiáng)(三)個(gè)體的易感性——性別、年齡、

營養(yǎng)、健康、生活習(xí)慣等詢問中毒病史詢問毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時(shí)間和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發(fā)病地點(diǎn)發(fā)病經(jīng)過病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無缺少詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對(duì)無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢上呼吸道炎癥肺炎哮喘肺水腫等循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能不全臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀貧血白細(xì)胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)[診斷]一、接觸史(一)有些病人在陪伴人訴述病史時(shí)，診斷多能確定。(二)少數(shù)病人用探索的方法，才能取得確切資料。

詢問對(duì)象──患者本人，多數(shù)情況下是他人。詢問內(nèi)容──（1）對(duì)職業(yè)性中毒重要性──診斷是一項(xiàng)嚴(yán)肅的政策性強(qiáng)關(guān)系到勞動(dòng)人民1.詢問病史

健康，生產(chǎn)和勞動(dòng)保護(hù)政策，必須持慎重態(tài)

度。問職業(yè)史——工種、工齡

接觸毒物種類和時(shí)間，環(huán)境條件，防護(hù)措施、

事故

（2）對(duì)生活性中毒懷疑服毒了解生活情況，精神狀態(tài)經(jīng)

常服用的藥物種類、計(jì)量、時(shí)

間。身邊有無藥瓶、袋、估計(jì)

量。家中藥物有無缺少。CO中毒了解室內(nèi)爐火、煙囪以及同室

其他人食物中毒調(diào)查同餐進(jìn)食中有無同樣癥狀2.調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)、尋找毒源

對(duì)水源和食物污染造成地區(qū)流行性中毒組織人力調(diào)查中毒現(xiàn)場(chǎng)。二、臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)的紫紺，呼吸困難，嘔吐，昏迷驚厥，休克原因不明者。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：應(yīng)留取剩余的毒物或含毒標(biāo)本（嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞、血標(biāo)本）進(jìn)行毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血?dú)舛疚锓治龆ㄐ远繉?shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查急性中毒診斷中毒病人應(yīng)注意檢查神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫動(dòng)及痙攣1234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無癥狀中毒時(shí)期評(píng)估中毒前期中毒期恢復(fù)期同種毒物中毒患者，入院時(shí)可能處于中毒不同時(shí)期[治療]治療原則

八字令

┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐

│終止││清除││解毒││對(duì)癥│

└──┘└──┘└──┘└──┘一、立即終止接觸毒物二、清除進(jìn)入人體內(nèi)尚未被吸收或已被吸收的毒

物。三、使用特效解毒劑四、對(duì)癥治療

一、立即終止接觸毒物(一)毒物由呼吸道或皮膚侵入時(shí)。(二)毒物由胃進(jìn)入時(shí)二、清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物(一)清除胃腸道內(nèi)尚未被吸收的毒物常用催吐法、洗胃法、導(dǎo)瀉法

1.催吐法：

適應(yīng)癥──神志清,能配合。

禁忌癥──昏迷，驚厥，腐蝕劑

方法──①探吐飲溫水后刺激咽后壁或舌根

②藥物催吐吐根糖漿2.洗胃法：

適應(yīng)癥──服藥后6h內(nèi)；超過6小時(shí)多數(shù)患者仍須洗胃。

禁忌癥──強(qiáng)腐蝕性毒物；驚厥；食道靜脈曲張；昏迷者應(yīng)慎重

方法──

解毒劑的種類：──

①保護(hù)劑──牛奶、蛋清、米湯、植物油

②溶劑──液體石蠟（可溶解汽油、煤油）

③吸附劑──活性炭（吸附生物堿、磺胺、巴比妥等）

④解毒劑氧化劑──1:5000高錳酸鉀

中和劑──強(qiáng)酸用弱堿；強(qiáng)堿用弱酸

沉淀劑──乳酸鈣、葡萄糖酸鈣

（用于氟化物或草酸鹽）

硫酸銅（用于可溶性鋇鹽）

生理鹽水（用于硝酸銀）

民間用甘草綠豆湯

3.導(dǎo)瀉

適應(yīng)癥──

禁忌癥──

方法──4.灌腸

(二)清除皮膚上的毒物(三)清除眼內(nèi)的毒物(四)清除傷口的毒物三、促進(jìn)已吸收毒物排出(一)利尿：適應(yīng)癥──由腎排泄的一些毒物禁忌癥──急性腎功能不全方法──1.輸液2.滲透性利尿劑3.其他利尿劑

4.改變尿液pHpH8.0-苯巴比妥

pH5.0-苯丙胺

二)供氧CO中毒時(shí)高壓氧治療是特效療法(三)人工透析1.腹膜透析適應(yīng)癥──①水溶性、②中毒小于12小時(shí)、③腎功能衰竭禁忌癥──①脂溶性、②蛋白結(jié)合密切用處──清除血中毒物2.血液透析適應(yīng)癥──中毒重、濃度高、時(shí)間長、并發(fā)癥禁忌癥──同上用處──同上(四)血液灌注：適應(yīng)癥──①脂溶性、②與蛋白結(jié)合方法──血液流經(jīng)裝有活性炭的灌流柱注意──需監(jiān)測(cè)，補(bǔ)液

(一)金屬中毒解毒劑四、特殊解毒劑的應(yīng)用1.依地酸二鈉（EDTA）作用──可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金屬絡(luò)合物，排出。用途──鉛中毒用法──每日1g加5％葡萄糖250mlI.V.D用3天休4天。2.三巰基丙醇（dimercaprol,BAL）作用──巰基（-SH）與金屬形成無毒難解離可溶的絡(luò)合物，還能奪取已與酶結(jié)合的金屬，使酶恢復(fù)活性。用處──砷、汞用法──第1～2天2-3mg/kgq4-6him第3～10天Bid副作用──惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、心悸

3.二巰基磺酸鈉（Sodiumdimercaptopropylsulfonate;Na─DMPS）作用──同BAL、療效高，付作用少。用途──汞、砷、銅、銻、汞中毒用法──汞中毒，用5％NaDMPS5mlgdim用3天休4天4.二巰基丁二酸（dimercaptosuccinicacid;DMSA）作用──同上用途──銻、鉛、汞、砷用法──1.5g／日tidpo用3天休4天急性銻中毒有心律失常1g／hiv可連用4-5次

(二)高鐵血紅蛋白血癥解毒劑：1.解毒劑──亞甲蘭（美蘭）2.原理──小劑理美蘭可使高鐵血紅蛋白還原

為血紅蛋白3.用途──亞硝酸鹽、硝基苯、苯胺4.方法──小劑量（1-2mg/kg）1％美蘭5-

10mliv可重復(fù)5.注意──①大量（10mg/kg）可產(chǎn)生高鐵血

紅蛋白血癥。

②藥液注射外滲時(shí)，易引起組織壞

死。

(三)氰化物解毒劑：1.解毒劑──亞硝酸鹽─硫代硫酸鈉2.原理──形成高鐵血紅蛋白與氰離子結(jié)合3.方法──立即亞硝酸異戊酯吸入，3％亞硝酸鈉溶液10ml慢iv隨即用25％的硫代硫酸鈉50ml慢iv。(四)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑阿托品、解磷定

(五)中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥1.納洛酮：

作用──是阿片類麻醉的解毒藥

對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異拮抗作用。

對(duì)急性酒精中毒有催醒作用。

對(duì)其他鎮(zhèn)靜催眠藥（地西泮）取得一定效果

原理──機(jī)體在應(yīng)激活時(shí)

↓

垂體前葉───β＋內(nèi)啡吠─→心肺功能障礙

↑拮抗

納洛酮

用法──0.4─0.8mgiv重癥1小時(shí)后可重復(fù)用。2.氟馬西尼：

是苯二氮卓類中毒的拮抗藥。

五、對(duì)癥治療(一)意義：(二)方法：1.臥床休息、保暖、注意生命體征。2.昏迷病人呼吸……

翻身……

輸液……

興奮藥……3.驚厥──避免受傷4.