加速康復外科理念下的抗炎

加速康復外科理念下的

抗炎鎮(zhèn)痛管理1當前第1頁\共有39頁\編于星期三\0點主要內(nèi)容2.加速康復外科理念下抗炎鎮(zhèn)痛管理1.認識加速康復外科2當前第2頁\共有39頁\編于星期三\0點哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(FTS)概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父KehletH.BrJAnaesth.1997;78:606-617.加速康復外科概念的提出3當前第3頁\共有39頁\編于星期三\0點加速康復外科的發(fā)展史李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀90年代20世紀70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”“FastTrackSurgery,FTS”的概念，國外也有稱之為“EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsurgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術(shù)，并將其命名為“FastTrackSurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復4當前第4頁\共有39頁\編于星期三\0點加速康復外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術(shù)后恢復需要多層面的干預WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.FTS加速康復5當前第5頁\共有39頁\編于星期三\0點要點1234減少并發(fā)癥縮短患者住院時間減少創(chuàng)傷應激促進器官功能早期康復加速康復外科的要點江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13.6當前第6頁\共有39頁\編于星期三\0點KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.FTS理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科術(shù)型住院時間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40%<24小時乳房切除術(shù)90%＜1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時間腹股溝疝修補術(shù)1.5-6小時結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%＜24h供腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復外科”的應用現(xiàn)狀7當前第7頁\共有39頁\編于星期三\0點加速康復外科FTS：

縮短患者住院時間加速康復外科FTS

可縮短住院時間2.5天VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項。8當前第8頁\共有39頁\編于星期三\0點加速康復外科FTS

可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多VaradhanKK,etal.ClinNutr.

2010

Aug;29(4):434-40.

加速康復外科FTS：

降低患者并發(fā)癥風險注：該薈萃分析共納入6項結(jié)直腸手術(shù)的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項。9當前第9頁\共有39頁\編于星期三\0點2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例

行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量

平均住院時間

根據(jù)對丹麥NationalPatientRegistry項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天

Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.

2012Jan;132(1):101-4.

借鑒FTS經(jīng)驗，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10當前第10頁\共有39頁\編于星期三\0點人員培訓/組建及根據(jù)不同手術(shù)制定不同的手術(shù)治療計劃術(shù)前溝通優(yōu)化器官功能圍術(shù)期處理的變化早期活動最小化導管和引流管的使用經(jīng)口營養(yǎng)減少應激局域麻醉微創(chuàng)手術(shù)正常體溫藥物調(diào)整有效緩解疼痛和預防惡心、嘔吐加速康復外科記錄：并發(fā)癥、安全性、花費、患者滿意度Wilmore,DW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.有效緩解疼痛是加速康復外科主要內(nèi)容11當前第11頁\共有39頁\編于星期三\0點加速康復外科理念下患者出院標準疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥控制進食固體食物，無靜脈液體獨立活動，或達到與入院前同樣水平以上全部，并且愿意回家FearonKC,etal.ClinNutr.2005Jun;24(3):466-77.出院標準：12當前第12頁\共有39頁\編于星期三\0點主要內(nèi)容2.加速康復外科理念下抗炎鎮(zhèn)痛管理1.認識加速康復外科13當前第13頁\共有39頁\編于星期三\0點急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術(shù)后感染風險增加嚴重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風險交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院給醫(yī)院造成負面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風險心理影響焦慮、抑郁對患者及醫(yī)院的影響14OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.當前第14頁\共有39頁\編于星期三\0點術(shù)后疼痛管理優(yōu)化是

加速康復的重要組成部分

“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復的重要組成部分”Tan,MJ,etal:CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考慮到疼痛所帶來的對于病人康復的不利影響，對于急性術(shù)后疼痛進行優(yōu)化管理是加速康復的重要組成部分”當前第15頁\共有39頁\編于星期三\0點術(shù)后疼痛處理應是圍手術(shù)期全程管理圍手術(shù)期VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-22RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S預防鎮(zhèn)痛理念降低術(shù)后疼痛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛目標最小化術(shù)中和術(shù)后有害刺激導致的敏化方案減少鎮(zhèn)痛藥物用量目的16當前第16頁\共有39頁\編于星期三\0點抗炎鎮(zhèn)痛減少手術(shù)應激術(shù)中抗炎鎮(zhèn)痛管理透過血腦屏障，抑制痛覺敏化，減少手術(shù)操作對胃腸道張力的影響17當前第17頁\共有39頁\編于星期三\0點Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導.北京大學醫(yī)學出版社.2008.P29,P36-37手術(shù)創(chuàng)傷帶來炎癥性疼痛炎癥血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素K+P物質(zhì)肥大細胞促進腫脹緩激肽組胺疼痛18當前第18頁\共有39頁\編于星期三\0點急性疼痛的傳導途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導神經(jīng)沖動被傳導至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-8419當前第19頁\共有39頁\編于星期三\0點手術(shù)創(chuàng)傷引起疼痛信號的傳導可導致胃腸道張力下降動物實驗表明，進行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對胃腸道的抑制信號傳入有關(guān)Boeckxstaens,GE,etal:NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60張群等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175切皮開腹對小腸的操作及盲腸切除*硝普鈉（參比）*硝普鈉（參比）血壓mmHg胃底壓力mmHg*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛20當前第20頁\共有39頁\編于星期三\0點疼痛強度10

8

6

4

2

0刺激強度正常疼痛應答致敏疼痛應答對應于刺激強度×的疼痛強度致敏疼痛應答對應于刺激強度×的疼痛強度正常疼痛應答損傷X痛覺過敏痛覺超敏GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺超敏，

導致患者對疼痛感受性增強21當前第21頁\共有39頁\編于星期三\0點外周組織CNS炎癥IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘腦束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程預防性鎮(zhèn)痛的目標是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IL-6，白細胞介素-6；IL-1β，白細胞介素1β；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經(jīng)肽P物質(zhì)1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帥;黃宇光.協(xié)和醫(yī)學雜志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10COX-2參與了外周敏化和中樞敏化，

引起痛覺超敏當前第22頁\共有39頁\編于星期三\0點HayCH,etal.Neuroscience.1997Jun;78(3):843-50.未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑FCA注射后時間FCA注射后時間 COX-1mRNA:β微管蛋白mRNA COX-2mRNA:β微管蛋白mRNA一項在大鼠進行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)COX-2表達和COX-1的表達水平變化的情況。大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內(nèi)COX-1表達與基礎(chǔ)水平相比無明顯變化，而COX-2的表達顯著增加**p＜0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術(shù)處理組外周炎癥誘導脊髓COX-2表達23當前第23頁\共有39頁\編于星期三\0點長期暴露于阿片類藥物時，患者的疼痛更加劇烈或疼痛敏感度增加阿片誘導的痛覺超敏(OIH)使患者對疼痛的耐受性降低ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96阿片劑量患者疼痛耐受時間長期使用阿片類藥物的患者阿片類藥物也使患者對疼痛更加敏感24當前第24頁\共有39頁\編于星期三\0點ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96選擇性COX-2抑制劑—特耐?快速透過血腦屏障，可調(diào)節(jié)阿片誘導的痛覺超敏(OIH)25當前第25頁\共有39頁\編于星期三\0點Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導.北京大學醫(yī)學出版社.2008.P29,P36-37手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不僅是疼痛，

還有應激反應疼痛應激血管P物質(zhì)脊髓背根神經(jīng)節(jié)有害信號有害信號前列腺素K+P物質(zhì)肥大細胞促進腫脹緩激肽組胺26當前第26頁\共有39頁\編于星期三\0點KehletH.BrJAnaesth.1997May;78(5):606-17.術(shù)后應激是術(shù)后心臟、肺，血栓栓塞，腦功能障礙，感染，惡心及胃腸功能紊亂，傷口愈合障礙，疲勞，功能恢復能力降低等并發(fā)癥的重要致病因素手術(shù)應激是

術(shù)后胃腸功能紊亂的重要致病因素27當前第27頁\共有39頁\編于星期三\0點鎮(zhèn)痛同樣可以減少手術(shù)應激CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.最大限度減小手術(shù)應激快速康復早期營養(yǎng)醫(yī)護人員教育患者教育促進下床活動改進的外科實踐麻醉與鎮(zhèn)痛避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管腔內(nèi)手術(shù)機器人手術(shù)優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預防惡心嘔吐(PONV)維持正常體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用快速藥代學特點的麻醉劑多模式鎮(zhèn)痛28當前第28頁\共有39頁\編于星期三\0點術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛管理持續(xù)規(guī)范抗炎鎮(zhèn)痛控制疼痛，促進早期活動減少阿片用量，加速胃腸功能恢復29當前第29頁\共有39頁\編于星期三\0點炎癥因子在術(shù)后72小時持續(xù)存在操作前一項臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L)

結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在IL-6IL-8TNF-αIL-1βChachkhianiI,etal.PhysiolRes.2005;54:279-28530當前第30頁\共有39頁\編于星期三\0點IL-6:白介素6IL-1β:白介素1βTNF-α:腫瘤壞死因子-αCOX-2：環(huán)氧合酶-2PGs：前列腺素合成產(chǎn)物PGE2：前列腺素E2炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因促進釋放釋放釋放1.杜權(quán),等.國際麻醉學與復蘇雜志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.組織損傷后局部組織產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(PGs和細胞因子)1PGs和細胞因子參與中樞和外周疼痛敏化1COX-2激活組織損傷2-4花生四烯酸催化炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因之一31當前第31頁\共有39頁\編于星期三\0點阿片類藥物無抗炎作用臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用1由阿片類藥物作用機制可知其不具有直接的抗炎作用Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實踐指導.北京大學醫(yī)學出版社.2008.P129當前第32頁\共有39頁\編于星期三\0點Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA泵給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨應用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道

不良反應，影響患者術(shù)后康復33當前第33頁\共有39頁\編于星期三\0點阿片類藥物不良反應延長患者住院時間，

增加花費1項在美國進行的對擇期手術(shù)病人的大宗回顧性病例分析，共納入319898例患者，阿片不良反應發(fā)生率總體為12.2%。比較出現(xiàn)阿片不良反應及無不良反應的病人，出現(xiàn)不良反應的病人的住院時間及花費均增加Oderda,etal:JPainPalliatCarePharmacother2013;27:62-70全部訪視費用（美金）P<0.0001住院時間（天）P<0.0001增加4,707美金增加3.3天ORADE：阿片相關(guān)的不良反應34當前第34頁\共有39頁\編于星期三\0點改只要有可能，應盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應考慮使用局麻藥進行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應持續(xù)應用選擇性COX-2抑制劑(COXIB)、非甾體抗炎藥(NSAID)或?qū)σ阴０被又委煵捎玫慕o藥方案應既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風險藥物的劑量、途徑及治療時間應當個體化2012年美國麻醉學會《急性疼痛管理指南》推薦多模式鎮(zhèn)痛352012年美國ASA指南最新建議：

應盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73當前第35頁\共有39頁\編于星期三\0點陳永彤,等.中華護理雜志.2001;36(11):834-835.時間(h)一項1999-2000年進行的隨機對照研究，納入接受腹部手術(shù)的患者100例，隨機分為實驗組和對照組各50例。對照組病人術(shù)后第二天開始給予常規(guī)術(shù)后鍛煉，實驗組于術(shù)后6h開始按自設(shè)腹部術(shù)后功能