醫(yī)學(xué)專題-SCCM重癥營養(yǎng)指南要點解讀

2016美國成人重癥營養(yǎng)指南SCCM&ASPEN聯(lián)合(liánhé)發(fā)布2016-2-29第一頁，共四十五頁。編輯課件備注1、幻燈中凡標(biāo)注英文和數(shù)字，如“A2”、”B4a”的文字，系從指南(zhǐnán)原文翻譯而來。如有疑問，請以指南(zhǐnán)原文為準(zhǔn)。2、幻燈中凡標(biāo)注“解讀”的文字，為個人解讀意見，非指南原文。第二頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)評估EN與PN啟動(qǐdòng)時機熱卡與蛋白質(zhì)需要量耐受性監(jiān)測與配方(pèifāng)選擇特殊疾病的營養(yǎng)治療以EN為核心PN為補充內(nèi)容結(jié)構(gòu)第三頁，共四十五頁。編輯課件

本指南的證據(jù)級別的分類請參見(cānjiàn)原文表1，采用2004年發(fā)布的由包括WHO在內(nèi)的19個國家和國際組織共同創(chuàng)立的《推薦分級的評價、制定與評估》（GRADE）工作組制定的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)。目前包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個國際組織和協(xié)會已經(jīng)采取GRADE標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)水平具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評估結(jié)果的可信度強明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利中未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，可能改變評價結(jié)果的可信度弱利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)臀磥硌芯亢苡锌赡軐ΜF(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大

極低任何療效的評估都很不確定

2004年GRADE證據(jù)分級(fēnjí)及推薦強度證據(jù)水平第四頁，共四十五頁。編輯課件A1

根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預(yù)計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估(pínɡɡū)（如營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002，NUTRIC評分）。高營養(yǎng)風(fēng)險患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。營養(yǎng)評估第五頁，共四十五頁。編輯課件A2

根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應(yīng)當(dāng)包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要(bùyào)使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或其替代指標(biāo)，因為這些指標(biāo)在ICU的應(yīng)用并非得到驗證。營養(yǎng)評估第六頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)風(fēng)險較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。C1高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭取于48–72小時提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。C3評估-營養(yǎng)風(fēng)險第七頁，共四十五頁。編輯課件啟動時機B1B5M4d

對于不能維持自主進食的危重病患者(huànzhě)，我們推薦在24–48小時內(nèi)通過早期EN開始營養(yǎng)支持治療。根據(jù)專家共識，我們建議在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)當(dāng)暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情(bìngqíng)穩(wěn)定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹(jǐn)慎開始或重新開始EN。根據(jù)專家共識，我們建議燒傷(shāoshāng)患者盡早開始EN（如果可能，應(yīng)在損傷后4-6小時內(nèi)開始）第八頁，共四十五頁。編輯課件ENVSPN：更加傾向ENB2G1G2G3

對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。

對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。第九頁，共四十五頁。編輯課件不應(yīng)早期PNL6N2O5解讀

根據(jù)專家共識，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發(fā)病一周后應(yīng)考慮使用PN。

在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN。

根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，否則PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。1、嚴(yán)重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無論是TPN，還是補充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)后給予7天以內(nèi)的PN,是不必要的行為。第十頁，共四十五頁。編輯課件熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。第十一頁，共四十五頁。編輯課件蛋白需要量C4建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計為1.2–2.0g/kg/天（實際體重），燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。J1

急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)（1.2-2.0g/kg實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。J2接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補充，最大劑量可達(dá)2.5g/kg/天。第十二頁，共四十五頁。編輯課件蛋白需要量M3b基于專家共識，我們建議開放腹腔患者按照15-30g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補充。能量需求與其他ICU患者相同。M4c

根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者蛋白質(zhì)補充量為1.5-2.0g/kg/天。N4我們建議膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。第十三頁，共四十五頁。編輯課件滋養(yǎng)型喂養(yǎng)VS全量喂養(yǎng)C2

對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機械通氣時間≥72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預(yù)后的影響并無差異。N4

根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。第十四頁，共四十五頁。編輯課件EN給予途徑B4D4D4c

基于專家的共識，我們建議

經(jīng)胃開始喂養(yǎng)(wèiyǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。對于誤吸風(fēng)險高的患者，我們推薦改變喂養(yǎng)(wèiyǎng)層級，放置幽門后喂養(yǎng)(wèiyǎng)通路。D4a第十五頁，共四十五頁。編輯課件監(jiān)測耐受性

根據(jù)專家共識，我們建議應(yīng)每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄?zhōngzhǐ)EN。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。D1

我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受(jiēshòu)EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)。對于仍然監(jiān)測GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免在GRV<500ml且無其他不耐受表現(xiàn)（見D1部分）時中止EN。D2a/D2b根據(jù)專家共識，我們建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定(quèdìng)適當(dāng)?shù)闹委?。D6第十六頁，共四十五頁。編輯課件誤吸高風(fēng)險以下情況考慮誤吸高風(fēng)險：無法(wúfǎ)保護的氣道；機械通氣；年齡>70歲；意識水平下降；神經(jīng)功能缺損；仰臥位；胃食管反流；搬運出ICU;間歇推注給予腸內(nèi)營養(yǎng)；口腔護理不佳；護士/患者比例不足D4對于存在誤吸高風(fēng)險的患者，我們建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進胃腸蠕動，如促動力藥物（甲氧氯普胺或紅霉素）。D4c誤吸高風(fēng)險患者，放置幽門后喂養(yǎng)通路;采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D4a/D4b第十七頁，共四十五頁。編輯課件誤吸高風(fēng)險我們建議采取相應(yīng)護理(hùlǐ)措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30°–45°，每日2次使用氯已定進行口腔護理。D4dD5根據(jù)專家共識，我們建議，無論食物藍(lán)染抑或其他染色劑，均不能作為判斷(pànduàn)EN誤吸的標(biāo)記物。根據(jù)專家共識，我們也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。第十八頁，共四十五頁。編輯課件采用喂養(yǎng)流程

我們推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案(FeedingProtocol)，以提高(tígāo)實現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例。證據(jù)質(zhì)量：中到高D3a

根據(jù)專家共識，我們建議考慮采用容量(róngliàng)目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。D3b1、國外多項關(guān)于喂養(yǎng)流程的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)不僅有助于EN的實施，甚至影響患者的臨床結(jié)局。2、參考國內(nèi)外經(jīng)驗、結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定喂養(yǎng)流程。3、在指南(zhǐnán)--流程的基礎(chǔ)上，再考慮個體化；解讀第十九頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇

根據(jù)專家共識，我們建議ICU患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方(pèifāng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。E1理由：1、大部分患者可以耐受標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方。2、目前(mùqián)的研究文獻，未顯示特殊配方，如疾病特異配方（糖尿?。⒑粑浞?、肝腎配方、半要素/要素配方、免疫調(diào)節(jié)配方對患者的臨床結(jié)局有顯著影響。3、例外：可以在外科手術(shù)后使用免疫調(diào)節(jié)配方。E1解讀：1、EN制劑方面，缺少高質(zhì)量臨床研究(yánjiū)、證據(jù)少；2、臨床結(jié)局受多因素影響，比較難以評價EN制劑對臨床結(jié)局的影響。3、西方患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性較好？?解讀第二十頁，共四十五頁。編輯課件膳食纖維E4a

我們建議成年危重病患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進腸動力(dònglì)或預(yù)防腹瀉。E4b

根據(jù)專家共識，我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)(biǎoxiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。F1

根據(jù)專家共識，建議血流動力學(xué)穩(wěn)定(wěndìng)的內(nèi)科與外科ICU患者，可常規(guī)添加可酵解的可溶性纖維（如低聚果糖、菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內(nèi)分次給予。對于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。E4b第二十一頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇：短肽我們建議在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良、對纖維制劑無反應(yīng)的患者使用短肽制劑；E4b對于中重度急性胰腺炎,應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。L4解讀：1、腹瀉(fùxiè)、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。2、提高EN耐受性，選擇短肽配方。解讀(jiědú)第二十二頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇：高脂配方使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是錯誤的（erroneous）：1、只有在過度喂養(yǎng)(wèiyǎng)時才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促進了炎癥過程。E1

某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生(chǎnshēng)而設(shè)計，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。Wesuggest。。。Notbeused。。。。

I1

解讀(jiědú)解讀：1、明確否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后發(fā)表的兩項大樣本RCT研究，顯示經(jīng)腸內(nèi)給予“魚油”對ALI患者有害；究其原因，是高脂促進了炎癥過程。1、APhaseIIRandomizedPlacebo-ControlledTrialofOmega-3FattyAcidsfortheTreatmentofAcuteLungInjur.CCM.2011July;2、EnteralOmega-3FattyAcid,-LinolenicAcid,andAntioxidantSupplementationinAcuteLungInjury.JAMA,2011;306(14):1574-81第二十三頁，共四十五頁。編輯課件免疫調(diào)節(jié)配方E2在MICU患者，不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺與核苷酸）。N5

嚴(yán)重全身性感染患者，不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。F4危重癥患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)，不應(yīng)常規(guī)添加谷氨酰胺。E3

有關(guān)ARDS與嚴(yán)重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3魚油，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。MICU患者不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑(zhìjì)(包括魚油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)第二十四頁，共四十五頁。編輯課件免疫調(diào)節(jié)配方M2b

基于專家共識，我們建議顱腦創(chuàng)傷患者使用含有精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方，或使用添加EPA/DHA的標(biāo)準(zhǔn)配方。O3

對于需要EN治療的SICU術(shù)后患者，我們建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸與魚油）。M1b我們建議嚴(yán)重創(chuàng)傷患者給予富含精氨酸與魚油的免疫調(diào)節(jié)配方EN制劑。第二十五頁，共四十五頁。編輯課件配方選擇：益生菌

對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據(jù)(yījù)報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。F3雖然(suīrán)現(xiàn)有研究所用的益生菌類別與菌種在總體ICU患者顯得是安全的，但也僅適用于那些有RCT研究證實安全且有益預(yù)后的患者；目前尚不能推薦此范圍以外的內(nèi)科或者外科ICU患者常規(guī)使用益生菌制劑。F2第二十六頁，共四十五頁。編輯課件有關(guān)ARDS與嚴(yán)重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3魚油，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。

某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生而設(shè)計，我們建議(jiànyì)不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。呼衰I1

我們建議急性(jíxìng)呼衰患者考慮使用限制液體入量的高能量密度EN配方（尤其在液體負(fù)荷過多時）;密切監(jiān)測血磷濃度，必要時應(yīng)適當(dāng)給予補充。I2-I3E3明確(míngquè)不應(yīng)使用高脂配方；免疫調(diào)節(jié)配方不確定第二十七頁，共四十五頁。編輯課件腎衰J1J2

基于專家共識，我們建議患急性腎衰(ARF)或急性腎損傷(AKI)的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)（實際體重/天）與能量（25-30kcal/kg/天）。如果(rúguǒ)發(fā)生電解質(zhì)明顯異常，應(yīng)考慮應(yīng)用腎衰的特殊配方制劑（恰當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)和蛋白比例）。

我們(wǒmen)推薦接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補充，最大劑量可達(dá)2.5g/kg/天。腎功能不全的患者不應(yīng)為避免或延遲透析治療而限制蛋白質(zhì)攝入量。第二十八頁，共四十五頁。編輯課件肝衰K1基于專家共識，由于肝硬化及肝衰患者腹水、血管內(nèi)容量不足、水腫、門靜脈高壓及低蛋白血癥等并發(fā)癥，我們建議使用能量及蛋白需要量的預(yù)測公式時，應(yīng)采用干重或平時體重而非實際體重。與其他危重病患者相同，我們建議肝衰患者不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。K2

基于專家共識，我們建議罹患急性和（或）慢性肝病的ICU患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式。K3

基于專家共識，我們建議罹患急性和慢性肝病的ICU患者選用標(biāo)準(zhǔn)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于已經(jīng)接受腸腔內(nèi)作用抗生素及乳果糖一線治療的肝性腦病患者，沒有證據(jù)表明支鏈氨基酸（BCAA）型腸內(nèi)營養(yǎng)配方能夠改善昏迷的嚴(yán)重程度。第二十九頁，共四十五頁。編輯課件急性胰腺炎L1a

基于專家共識，我們建議對于急性胰腺炎患者的初始營養(yǎng)評估應(yīng)考慮疾病的嚴(yán)重程度，以指導(dǎo)營養(yǎng)治療策略。由于病情嚴(yán)重程度可能迅速改變，我們建議對于喂養(yǎng)耐受性以及是否需要特殊營養(yǎng)治療進行反復(fù)評估。L1b

輕癥急性胰腺炎患者不使用特殊營養(yǎng)治療，如果能夠耐受，應(yīng)過渡到經(jīng)口進食。如果發(fā)生意外并發(fā)癥或7天內(nèi)不能過渡到經(jīng)口進食，則考慮進行特殊營養(yǎng)治療。L1c中度至重度急性胰腺炎患者留置經(jīng)鼻或經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)管，一旦液體復(fù)蘇完成后（入ICU24-48小時內(nèi)）即開始滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，并逐步過度到目標(biāo)營養(yǎng)。第三十頁，共四十五頁。編輯課件急性胰腺炎L3a

我們建議需要營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者優(yōu)先選擇EN而非PN。L3b我們建議重癥急性胰腺炎患者可經(jīng)胃或經(jīng)空腸接受EN，因為兩種途徑在耐受性與臨床預(yù)后方面并無差異。L6

根據(jù)專家共識，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，應(yīng)在胰腺炎發(fā)病一周后考慮使用PN。第三十一頁，共四十五頁。編輯課件急性胰腺炎L4我們建議應(yīng)采取相應(yīng)措施改善EN耐受性:把整蛋白制劑改為含短肽、MCT的配方，或者接近無脂的配方從推注改為持續(xù)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)；L5

我們建議接受早期EN的重癥急性胰腺炎患者可考慮使用益生菌。L2

我們建議重癥急性胰腺炎患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)聚合物配方制劑。現(xiàn)有證據(jù)雖然令人鼓舞，但尚不足以推薦重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用免疫增強配方EN。第三十二頁，共四十五頁。編輯課件創(chuàng)傷M1aM1bM2aM2b

與其他危重病患者相似，我們建議一旦創(chuàng)傷患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)盡早（創(chuàng)傷后24-48小時）開始高蛋白配方腸內(nèi)營養(yǎng)。

我們建議嚴(yán)重創(chuàng)傷患者給予富含精氨酸與魚油的免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營養(yǎng)。

與其他危重病患者相似，我們建議一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，在創(chuàng)傷后（損傷24-48小時內(nèi)）立即開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

基于專家共識，我們建議TBI患者使用含有精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方，或使用添加EPA/DHA的標(biāo)準(zhǔn)配方。第三十三頁，共四十五頁。編輯課件腹腔開放M3a

根據(jù)專家共識，我們建議沒有腸道損傷的開放腹腔患者應(yīng)盡早（傷后24-48小時）開始EN。M3b

基于專家共識，我們建議開放腹腔患者按照15-30g／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補充。能量需求與其他ICU患者相同。第三十四頁，共四十五頁。編輯課件燒傷M4aM4bM4cM4b

根據(jù)專家共識，對于保留胃腸道功能且口服飲食不能達(dá)到預(yù)計能量需求的燒傷患者，應(yīng)當(dāng)給予EN。不能實施EN或EN不能耐受時考慮給予PN。

基于專家共識，我們建議可能時使用IC每周重復(fù)測定以評估燒傷患者的能量需要。

根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者蛋白質(zhì)補充量為1.5-2.0g/kg/天。

根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者盡早開始EN（如果可能，應(yīng)在損傷后4-6小時內(nèi)開始）。第三十五頁，共四十五頁。編輯課件膿毒癥N1

根據(jù)專家共識，一旦復(fù)蘇完成且血流動力學(xué)穩(wěn)定，我們建議應(yīng)當(dāng)在診斷嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后24-48小時內(nèi)給予EN治療。N2

在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險程度如何，我們不建議給予TPN，或在早期EN的同時添加補充性PN。N3

鑒于研究結(jié)果相互矛盾，目前我們尚不能推薦全身性感染患者補充硒、鋅及抗氧化劑。第三十六頁，共四十五頁。編輯課件膿毒癥N4我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。N5

我們建議嚴(yán)重全身性感染患者不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方的EN制劑。第三十七頁，共四十五頁。編輯課件外科大手術(shù)O1

根據(jù)專家共識，我們建議對所有ICU術(shù)后患者評估營養(yǎng)風(fēng)險（例如，NRS-2002或NUTRIC評分）；傳統(tǒng)指標(biāo)即內(nèi)臟蛋白水平（血漿白蛋白，前白蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白）不應(yīng)作為營養(yǎng)狀態(tài)評價指標(biāo)。O2我們建議，如有可能，術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)給予EN，因為EN的預(yù)后較PN或STD(標(biāo)準(zhǔn)補液治療)更好。O3

對于需要EN治療的SICU術(shù)后患者，我們建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸與魚油）。第三十八頁，共四十五頁。編輯課件外科大手術(shù)O4

對許多術(shù)后病情復(fù)雜的患者（如長期腸梗阻、腸吻合，開放腹腔，需要血管活性藥維持血流動力學(xué)），我們建議應(yīng)當(dāng)在保證安全及臨床判斷的基礎(chǔ)上進行個體化治療。O5

根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，我們建議開始使用PN（僅當(dāng)預(yù)計PN治療≥7天時）。除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，PN不應(yīng)在術(shù)后立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天后開始。O6

根據(jù)專家共識，如果術(shù)后可以進食，只要患者可以耐受，我們建議進食固體食物，而無需將清流食作為第一餐。第三十九頁，共四十五頁。編輯課件慢性危重病P1

根據(jù)專家(zhuānjiā)共識，我們建議慢性危重病患者（定義為那些因持續(xù)存在器官功能不全需要住ICU>21天的患者）給予積極高蛋白質(zhì)EN治療，且如有可能，應(yīng)制訂抗阻力功能鍛煉計劃。第四十頁，共四十五頁。編輯課件肥胖Q1Q2Q3Q4

根據(jù)專家共識，肥胖患者不能經(jīng)口攝食時，我們建議在收入ICU24-48小時內(nèi)即開始早期EN。根據(jù)專家共識，建議對ICU肥胖患者進行營養(yǎng)評估時，除所有ICU患者的常規(guī)指標(biāo)外，我們建議重視代謝綜合征的生物標(biāo)志物，評價合并癥，并確定炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

根據(jù)專家共識，我們建議ICU肥胖患者的營養(yǎng)評估應(yīng)注重中心型肥胖、代謝綜合征，少肌癥的表現(xiàn)，以及BMI>40,SIRS,或與肥胖相關(guān)的心血管疾病與死亡高風(fēng)險的其他合并癥。