治療血栓性疾病藥物的研究進展

治療血栓性疾病藥物的研究進展

【關(guān)鍵詞】血栓藥物研究進展

近年來，我國人口老齡化程度日益加劇，血栓性疾病發(fā)生率不斷上升，雖然抗血栓藥物在開發(fā)應(yīng)用和臨床治療方面都取得了很大進展，已基本能有效地預(yù)防和治療血栓，但靜脈血栓栓塞及心肌梗死等仍然有較高的致死率。隨著基因工程技術(shù)和蛋白質(zhì)工程技術(shù)的發(fā)展及其在溶栓藥物開發(fā)方面的應(yīng)用，使得抗血栓治療的藥物主要分為抗凝血藥物、抗血小板類藥物和溶血栓藥三大類。筆者就近年來國內(nèi)外臨床使用抗血栓藥物的狀況作一綜述。

1抗凝血藥物

抗凝血藥物是一類干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物。主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療，臨床應(yīng)用主要有肝素類、香豆素類抗凝劑、藻酸雙酯鈉、水蛭素、重組水蛭素、阿加曲班、方達(dá)帕魯、Exanta等。其中重組水蛭素、阿加曲班、方達(dá)帕魯、Exanta為近年發(fā)展的新型直接凝血酶抑制劑。1重組水蛭素(recomlbinanthirudin，desirudin，lepirudin，r-HRD)：1999年德國和英國率先上市。重組水蛭素是我國“八五”和“九五”攻關(guān)項目,現(xiàn)已完成中試發(fā)酵。我國生產(chǎn)的重組水蛭素屬HV-2序列，但經(jīng)改造第47位Asp換成Lys,且重組水蛭素中沒有硫酸酯，不僅比例大大提高，而且較水蛭素的出血不良反應(yīng)發(fā)生率低,重組水蛭素是迄今發(fā)現(xiàn)的最強的凝血酶的抑制劑，因而臨床應(yīng)用較廣，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)用于HIT綜合征的治療，現(xiàn)臨床主要用于急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、冠脈內(nèi)介入治療、肝素引起的血小板減少癥和防止深靜脈血栓形成，并在血液透析和體外循環(huán)中作為抗凝劑使用。重組水蛭素的并發(fā)癥為出血現(xiàn)象，其發(fā)生率與劑量有關(guān)。r-HRD雖然為蛋白質(zhì)物質(zhì)，但分子量較小，免疫原性較弱，尚未有抗體產(chǎn)生的報道［1］。2方達(dá)

帕魯Fondaparinuxsodium(arixtra)：2001年12月通過FDA認(rèn)證，為塞諾菲和歐加農(nóng)公司共同開發(fā)的新—代抗血栓制劑，為人工合成的戊糖類物質(zhì)，它是特異性地抑制血液凝集級聯(lián)中的Xa因子而最終顯現(xiàn)抗凝血效應(yīng)的。主要用于降低髖骨骨折或髖及膝關(guān)節(jié)置換整形術(shù)后的血塊凝集危險，是首個獲準(zhǔn)用于上述手術(shù)的合成抗凝藥物。還可用于肺血栓的治療，在體內(nèi)方達(dá)帕魯和ATⅢ特異性結(jié)合，并抑制凝血因子Xa的活性，防止血栓的形成。血液清除t1/2為13～21h，每日注射1次即可?！慊颊咦⑸鋾r不需要進行常規(guī)凝血監(jiān)測。當(dāng)冶療濃度小于2mg/L，它與目標(biāo)蛋白的結(jié)合率大于94％，在該范圍內(nèi)與血漿蛋白是非特異性結(jié)合。因fondaparinuxsodium是化學(xué)合成類藥物，無需考慮被污染的問題。作用時間比低分子肝素長，而且不引起血小板減少癥［2］。死亡危險率也相對降低56％，還能降低致命性肺栓塞(PE)的發(fā)生率?，F(xiàn)正進行Ⅲ期臨床實驗［3］。3阿加曲班：最近已被FDA批準(zhǔn)在臨床上使用，為選擇性的直接凝血酶抑制劑，與凝血酶的活性部位呈立體性結(jié)合，快速、選擇性、可逆性的阻斷凝血酶導(dǎo)致纖維蛋白生成、血小板凝集以及血管收縮。還可抑制凝血酶導(dǎo)致的凝血因子Ⅷ的活化作用，使血栓更容易接受纖溶酶的作用，促使血栓溶解。臨床表明阿加曲班經(jīng)肝臟代謝，給藥24h內(nèi)，原形藥物經(jīng)尿液及糞便的排泄率分別為23%，12%。在24例腎功能各不相同的志愿者中，以/min/kg的速度持續(xù)靜脈輸注本品4h，肌酐清除率與aPTT穩(wěn)態(tài)比率之間的變化趨勢較小。但肌酐清除率、aPTT及ACT的有效半衰期均無顯著變化趨勢。表明阿加曲班對腎功能不全的患者影響很小，可安全應(yīng)用于腎損害患者，在HIT、HITTS患者是首選的藥物［4］。4Exanta(ximelagatran，melagatran)阿斯利康公司(AstraZeneca)的Exanta為直接凝血酶抑制劑．用于預(yù)防矯形術(shù)后的深部靜脈栓塞和預(yù)防心肌梗死、肺栓塞和中風(fēng)。［5］Exanta的Ⅲ期臨床研究EXPRESS的結(jié)果表明該藥在預(yù)防大靜脈栓塞(VTE)的療效較依諾肝素更為顯著，使危險率相對降低63％，且當(dāng)Exanta與阿司匹林合用時，使死亡、復(fù)發(fā)性心臟病以及嚴(yán)重胸痛的發(fā)生率降低了24％。阿斯利康公司公布的臨床試驗結(jié)果表明，Exanta能夠?qū)⑺劳?、心血管突發(fā)事件以及中風(fēng)發(fā)生率減低34%。Esteem研究的數(shù)據(jù)表明，Exanta會影響肝臟的功能，轉(zhuǎn)氨酶會在服藥1周后開始升高。持續(xù)I～2個月，然后經(jīng)1～3個月恢復(fù)到正常水平。研究者指出每天2次，每次24mg對于患者來說是安全有效的，不同劑量的Exanta的效果沒有顯著性差異。

2抗血小板藥物

具有抑制血小板的粘附、聚集和釋放功能，從而防止血栓形成，可以有效防止心血管疾病的發(fā)生，并可延長患者的生存期。近年來隨著人們對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，特別是急性冠脈綜合癥和支架植入后血栓形成機制的深入了解，抗血小板藥物得到越加廣泛的應(yīng)用。根據(jù)其作用機制分為2類：抑制血小板代謝類藥物和血小板膜GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。

GPⅡb／Ⅲa為血小板膜上的纖維蛋白原受體，其受體拮抗劑為一類新型抗血栓藥。在治療心肌梗死時可增加血栓的溶解速度，減輕血栓栓塞腦缺血造成的組織損傷，并可增加再灌注的次數(shù)。GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑可將血栓患者的死亡和心肌梗死的危險性分別下降34％和41％［6］。該類藥物已成為當(dāng)前抗血栓藥物的研究熱點。經(jīng)FDA批準(zhǔn)的有［7］：阿昔單抗、埃替巴肽、替羅非班、奧扎格雷、氯芐吡啶等，還有一些藥物尚處于基礎(chǔ)研究階段。

阿昔單抗(abeiximab，reopro，c7E3)：1994年FDA批準(zhǔn)用于臨床。阿昔單抗是小鼠單克隆抗體，經(jīng)證實能抑制纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，為了避免其抗原性，將該單克隆抗體的Fc段去掉，其Fab片段與人Ig的恒定區(qū)連接，形成嵌合體，得到c7E3，即阿昔單抗。c7E3會導(dǎo)致出血傾向，在臨床上用阿昔單抗與低劑量的瑞替普酶聯(lián)合用于血栓的治療，效果較好［8］。阿昔單抗是嵌合的人—鼠單克隆抗體，雖已減低免疫原性，但仍有小部分患者對阿昔單抗產(chǎn)生了抗體。另有報道阿昔單抗可致偽血小板減少癥的發(fā)生，其原因可能是EDTA(同該藥一起使用的抗凝劑)改變了血小板表面糖蛋白Iib的構(gòu)象，暴露出抗原決定簇而識別自身抗體引起凝集。在偽血小板減少癥得到控制后，仍可進行抗凝與抗血小板的治療［9］。

埃替巴肽(eptifibatide，integfilin)：埃替巴肽是人工合成的環(huán)狀七肽，含有血小板膜GPⅡb／Ⅲ。受體特異識別的Lys-Glu-Asn序列(類似于纖維蛋白原)，抑制血小板膜GPⅡb／Ⅲa受體與纖維蛋白原的結(jié)合?？捎糜谥委熁加袩oQ波心肌梗死的患者，也可用于預(yù)防PT-CA術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。該藥有口服和注射兩種制劑。靜脈用藥5min后，血漿濃度達(dá)峰值。用藥4～6h后，血漿濃度達(dá)穩(wěn)定值。當(dāng)其靜脈推注在90～時，血漿濃度峰值與劑量成正相關(guān)。埃替巴肽的血漿濃度與其抗血小板聚集作用成正相關(guān)，它進入血液循環(huán)后，25％藥物與血漿蛋白相結(jié)合。埃替巴肽主要經(jīng)腎臟排泄，其tl／2為1～h。嚴(yán)重腎功能不全患者藥物清除速度減慢，老年人藥物清除速度略有減慢，血液透析可增加藥物清除［10］。常見不良反應(yīng)為出血，較輕微，大多數(shù)局限在血管穿刺處或靜脈補液處。其他不良反應(yīng)有低血壓，但不嚴(yán)重。

替羅非班(tirofiban，aggrastat，tirofibanhydmchloride)為化學(xué)合成的非肽類藥。它有兩種作用：一是通過對磷酸腺苷(adenosine5’—diphosphate，ADP)的抑制來抗血栓，其選擇性較強，替羅非班t1/2約2h，約65％通過腎排泄。在復(fù)發(fā)中風(fēng)研究中，可顯著降低急性、亞急性缺血并發(fā)癥的發(fā)生。二是可使凝血酶活化，進而選擇性的激活單核—血小板的粘附作用，引起組織因子釋放，而啟動凝血。并促

使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白［11］，所以在冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCA術(shù)后使用該藥可防止出血現(xiàn)象的發(fā)生，其不良反應(yīng)較少。

目前還有l(wèi)otrifiban和Foxlfiban等正在進行臨床試驗。

3溶栓藥

又稱為纖維蛋白溶解藥，可激活纖溶酶而促進溶栓。隨著基因工程技術(shù)和蛋白質(zhì)工程技術(shù)的發(fā)展，針對一代、二代溶栓藥纖維蛋白特異性差異，體內(nèi)半衰期短，需大劑量連續(xù)用藥等弊端進行改造，致力于應(yīng)用蛋白質(zhì)工程開發(fā)出三代溶栓藥。此類藥的優(yōu)點可使其滴注的速度更快，專一性更強。它們都是通過對組織型纖溶酶原激活劑進行蛋白質(zhì)工程技術(shù)的改造獲得［12］。目前，利用基因工程手段根據(jù)不同目的構(gòu)建各種突變體、嵌合體和雙特異性制劑成為近年來研究的熱點。

瑞替普酶(retepase，rt-PA)1996年通過FDA認(rèn)證。Rt-PA是t-PA的突變體，由德國BochringerMannheim公司利用基閃定點突變克隆技術(shù)，在E．coli中表達(dá)獲得。在體外rt-PA與纖維蛋白的結(jié)合力很低，但在體內(nèi)對纖維蛋白具有選擇性，它有較長的t1/2，無抗原性，是—種長效、專一性強的抗血栓藥物。

蘭替竹酶(1anoteplase，NPA)布邁—施貴寶公司(BMS)采用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，是t-PA的中間缺失突變體衍生物。在用藥時加入甘露醇可將t1/2延長至37min，具有纖維蛋白特異性而沒有抗原性。TIME-2試驗證明蘭替竹酶與阿替普酶的作用相似，但腦溢血的比率較高，因而不適合老年人及女性患者使用［13］。

孟替普酶：日本Eisai筑波研究所開發(fā)，為單彈丸藥。t1/2為23min，無致命性出血的危險。孟替普酶不依賴于PAI-1的活性而獨立作用。由于傳統(tǒng)的溶栓治療能夠促進PAI-1活性，導(dǎo)致血管再堵塞，因此，在心肌梗死患者接受冠脈血管成形術(shù)和孟替普酶聯(lián)合治療的安全性和有效性方面還存在爭議。

帕米普酶：日本Yamanouchi公司開發(fā)，是t-PA的突變體，其溶栓效果比阿替普酶強，t1/2為30～47min。

替尼普酶勃林格英漢姆基因技術(shù)公司生產(chǎn)經(jīng)歐共體批準(zhǔn)的新型抗血栓單彈丸藥。是t-PA3個位點的突變體，導(dǎo)致血漿清除率降低了8倍，增加了抗PAI-1的活性，與纖維蛋白的親和力增加。t1/2延長為15～19min，抗а2-抗纖溶酶的活性提高。具有纖維蛋白特異性而無抗原性。給藥方便簡捷，可用于心肌梗死患者入院前治療。慢性患者用此藥治療1年，使死亡率降低了%。

安克洛酶：蛇毒蛋白酶，在英國上市，可降低血液粘稠度，雖然用藥前3h療效不如t-PA，但是在發(fā)病6h內(nèi)用藥會使療效改善，降低顱內(nèi)出血發(fā)病率。

降纖酶：以中國蝮蛇毒為原料提純的一種單一成分酶制劑，能直接作用于纖維蛋白原а鏈，分解纖維蛋白原，抑制血栓形成，并誘發(fā)組織型纖溶酶原激活物釋放，增強t-PA的作用，促進纖溶酶的生成進而溶解血栓。同時降纖酶還具有降低血粘度、抑制紅細(xì)胞聚集、降低血管阻力、改善微循環(huán)等作用。

DSPA-а1：DSPA-а1是從南美吸血蝙蝠唾液中分離的纖溶酶原激活物，為單彈丸藥。已經(jīng)進入Ⅱ期臨床試驗。本品是一種天然溶栓藥，可以用重組技術(shù)在哺乳動物細(xì)胞中生產(chǎn)，溶栓能力與t-PA相同，但有更高的纖維蛋白特異性，t1/2為。由于來自動物，故有抗原性，在動物模型中，已發(fā)現(xiàn)有抗體形成［14］。

總之，目前治療血栓藥物的缺點是t1/2短，需要長時間點滴，其有效率最高僅為75%，在體內(nèi)易降解血中的血漿蛋白，且價格昂貴等，尋找新的溶栓藥物成為國內(nèi)外醫(yī)藥界的研究熱點。理想的抗血栓藥應(yīng)當(dāng)是有效、安全、給藥方便、有效率達(dá)100%、能溶解陳舊血栓、能抗PAI、無抗凝血反應(yīng)、復(fù)發(fā)率低、對血壓無影響、無抗原性、價格合理等。

【參考文獻】

［1］孫茂盛.啤酒酵母生產(chǎn)的重組水蛭素的純化及脫色［J］.中國生物化學(xué)與分子生物學(xué)報，1999，15：780.

［2］KeamSJ,Goasodium［J］.Drugs,2002,62(11):1673.

［3］BauerKA,HawkinsDW,PetersPC,et,asyntheticpentasaccharide:thefirstinanewclassofantithromboticagents-theselectivefactorXainhibitors［J］.CardiovascDrugRev,2002,20(1):37.

［4］袁莉娟，等.新型凝血酶抑制劑阿加曲班［J］.中國新藥雜志，2005，14：230.

［5］CharlesW,FrancisM,ScottD,etofximelagatranwithwarfainforthepreventionofvenousthromboembolismaftertotalkneereplacement［J］.NewEnglMed,2003,349(18):1703.

［6］BoersmaE,AkkerhuisKM,TherouxP,etglycoproteinⅡb/Ⅲareceptorinhibitioninnon-st-elevationacutecoronarysyndromes［J］.Circulation,1999,100(20):2045.

［7］Richardaggregationinhibitorsforuseinperipheralvascularinterventions:whatcanweleanfromtheexperienceinthecoronaryarteries［Ｊ］.VascIntervRadiol,2002，13(3):229.

［8］Rocha-SinghKJ,TrokeyglycoproteinⅡb/Ⅲareceptorinhibitionandlow-dosefibrinolysisforperipheralarterialthrombosis［J］.CatheterCardiovascInterv,2002,55(4):457.

［9］JamesE,DavidE,CindyL,etandrisksofabciximabuseinprimaryangiopalastyforacutemyocardialinfarction［J］.Circulation,2003,108(11):1316.

［10］DeryJP,O’SheaJC,Tchenginpercutaneouscoronaryintervent