急性闌尾炎術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的研究

急性闌尾炎術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的研究

急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎約占外科住院病人的10％～15％。由于臨床醫(yī)師對(duì)該病的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，本病的病死率較過(guò)去已大為降低，但因患病率高，有時(shí)病情復(fù)雜，變化多端，仍有不少問(wèn)題有待于進(jìn)一步研究解決，術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈合更是需要研究的問(wèn)題之一。

1、闌尾炎的病因?qū)W說(shuō)

神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)認(rèn)為闌尾炎的發(fā)生和神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)有著密切的關(guān)系。主要是因闌尾肌肉和血管的反射性痙攣，致使闌尾管腔梗阻或血運(yùn)發(fā)生障礙，隨之出現(xiàn)細(xì)菌性感染。

闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)認(rèn)為闌尾腔的機(jī)械性硬阻是發(fā)生炎癥的主要原因，闌尾近端梗阻后，闌尾粘膜分泌物不能排出，使闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁的血運(yùn)受到障礙，細(xì)菌容易入侵，形成急性炎癥。

細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)認(rèn)為闌尾發(fā)炎和闌尾腔內(nèi)存在細(xì)菌有關(guān)，主要為大腸桿菌、腸球菌及厭氧性鏈球菌；細(xì)菌也可通過(guò)血運(yùn)到達(dá)闌尾壁而發(fā)生炎癥。

2、急性闌尾炎的發(fā)病機(jī)理

急性闌尾炎的發(fā)病機(jī)理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，闌尾是一與盲腸相通的盲管，管腔狹小細(xì)長(zhǎng)而游離，闌尾系膜過(guò)大容易形成扭曲、梗阻；位居盲腸常易被蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)卵等入侵腔內(nèi)，一旦發(fā)生梗阻，腔內(nèi)壓不斷增高，造成闌尾腔的缺血，有利于細(xì)菌侵入發(fā)生感染；闌尾動(dòng)脈為末分支，無(wú)側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙很容易影響闌尾壁致壞死穿孔。這些都是闌尾容易發(fā)炎的內(nèi)在解剖因素。在發(fā)病過(guò)程中神經(jīng)反射、管腔梗阻和細(xì)菌感染三種因素都可能存在，且互相影響。在三種因素中，神經(jīng)因素?zé)o疑是經(jīng)常存在，而且是最先和不斷起作用的。機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的很多改變均能影響腸道功能，尤其是盲腸和闌尾的功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)機(jī)械障礙和血液供應(yīng)障礙，均可成為促使炎癥發(fā)生的條件。當(dāng)然腹瀉、便秘、腹脹也都可使糞便逆流入闌尾腔，形成糞石或糞塊。闌尾腔的梗阻在闌尾炎的發(fā)病中是一個(gè)值得注意的問(wèn)題，管腔的梗阻和血運(yùn)障礙既可以是發(fā)病的條件，也可以是初期病理變化的結(jié)果。但只要有梗阻因素存在，其炎癥往往是嚴(yán)重的。據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)在化膿和壞疽性闌尾炎的病人中，其手術(shù)標(biāo)本80％～90％以上可以看到闌尾腔的梗阻，梗阻的原因有糞石的堵塞、管腔狹窄或粘連閉鎖，闌尾的扭曲或粘連，其它少見(jiàn)的原因還有寄生蟲(chóng)和蟲(chóng)卵的堵塞、腫瘤侵犯闌尾開(kāi)口部等。凡存在梗阻因素者，或病變嚴(yán)重，或反復(fù)發(fā)作，因此值得重視。梗阻還可造成闌尾腔的高壓狀態(tài)，使闌尾壁血運(yùn)障礙而發(fā)生壞死。細(xì)菌感染是闌尾炎的必備條件，但正常闌尾腔內(nèi)存在細(xì)菌并不致病，一定還要其它致病條件的參與。機(jī)體抵抗力的降低，闌尾營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不良，管腔的梗阻，則往往是細(xì)菌致病的有利條件，感染發(fā)生后又可進(jìn)一步加重梗阻，促進(jìn)缺血及營(yíng)養(yǎng)障礙。

總之，三個(gè)致病因素互相影響，神經(jīng)反射及管腔梗阻造成機(jī)體的功能失調(diào)，全身或局部抵抗力減弱，從而有利于細(xì)菌的入侵。從病理解剖上講可以分為單純性、化膿性和壞疽性三種類(lèi)型或三種病理變化，可能是炎癥不同的發(fā)展階段的不同表現(xiàn)，也可能是不同的病因和機(jī)體不同的反應(yīng)狀態(tài)所造成的不同結(jié)果。

3、闌尾炎術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈原因與防治

闌尾切除術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈多基于切口感染處理不當(dāng)或合并其它多種因素所致，臨床并非罕見(jiàn)。隨著急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后預(yù)防切口感染措施的進(jìn)展，切口感染的發(fā)生率亦有所下降，但闌尾切除術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈，仍是困擾病人及外科醫(yī)生的臨床問(wèn)題之一。闌尾切除術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間切口不能愈合才稱(chēng)作長(zhǎng)期不愈，文獻(xiàn)上并無(wú)確切界限。有學(xué)者提出，如術(shù)后超過(guò)三周切口仍不能愈合者則屬長(zhǎng)期不愈合范疇。

切口感染及防治切口感染的原因是多方面的。病程及類(lèi)型：隨著病程的延長(zhǎng)，炎癥的滲出增多，組織水腫，網(wǎng)膜包裹粘連，手術(shù)時(shí)分離易使切口感染。另外闌尾化膿壞疽甚至穿孔，是切口感染的最重要因素；切口創(chuàng)面保護(hù)不當(dāng)及操作不當(dāng)：切口創(chuàng)面保護(hù)不當(dāng)，易使炎癥滲出液及沖洗液污染切口，粗暴牽拉，鉗夾腸管組織裂傷或破裂、殘端處理不當(dāng)?shù)?；腹膜縫合不嚴(yán)，炎性滲出液滲出切口；引流管放置不當(dāng)；術(shù)后換藥方法不當(dāng)；抗菌素的選擇、劑量應(yīng)用不當(dāng)?shù)取?/p>

切口感染的防治：切口感染是闌尾切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，它是術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的基礎(chǔ)。近年來(lái)由于一些學(xué)者的努力，對(duì)預(yù)防闌尾切除術(shù)后切口感染采取了一系列的措施。如早期手術(shù)，術(shù)中盡量減少切口組織損傷，切口創(chuàng)面的保護(hù)和沖洗，嚴(yán)格掌握腹腔引流指征，對(duì)穿孔及壞疽性闌尾炎者全身性使用抗生素等，使闌尾切除術(shù)后切口感染率明顯下降，可以使單純性闌尾炎術(shù)后切口感染率為零，穿孔或壞疽性闌尾炎切口感染率在10％以下。切口感染未及時(shí)引流或引流不暢，換藥方法不當(dāng)，壞死組織未徹底清除，以及異物存留等都是造成切口經(jīng)久不愈而形成慢性竇道的因素。因而采取適當(dāng)措施減少切口感染是預(yù)防闌尾切除術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的根本措施。而術(shù)中保護(hù)切口盡量減少切口污染，盡可能避免從原切口安放引流物，以及合理使用抗生素，目前被認(rèn)為是預(yù)防闌尾炎特別是穿孔及壞疽性闌尾炎術(shù)后切口感染的重要措施。一旦切口感染，應(yīng)及時(shí)引流并使引流通暢。徹底清除壞死組織，不殘留死腔，及時(shí)清除異物等使感染切口迅速愈合。

腹壁竇道形成與防治造成闌尾切除術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈的最常見(jiàn)原因是腹壁竇道形成，據(jù)文獻(xiàn)記載其發(fā)生率約為1％。形成竇道的原因：感染縫線(xiàn)殘留是形成竇道最常見(jiàn)的原因，當(dāng)污染的切口用不吸收的縫線(xiàn)縫合，特別是多股絲線(xiàn)，一旦傷口感染，縫線(xiàn)成為異物殘留創(chuàng)口內(nèi)，使切口長(zhǎng)期不愈形成竇道；切口感染引流不暢，線(xiàn)結(jié)殘留死腔中或壞死組織未徹底清除，時(shí)間過(guò)久則形成具有纖維厚壁的慢性竇道；引流物安放不當(dāng)，很多學(xué)者報(bào)告闌尾切除術(shù)后切口感染及腹壁竇道形成與引流物從原切口引出有很大關(guān)系，不適當(dāng)?shù)囊鞑粌H不能減少感染，反而增加外源性污染的機(jī)會(huì)，同時(shí)壓迫組織易于形成纖維性慢性竇道；闌尾炎術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫，如闌尾周?chē)撃[原切口穿破，未及時(shí)擴(kuò)大引流或引流不暢，亦可造成慢性竇道；闌尾殘端遺留過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期分泌粘液，以及切口內(nèi)殘留異物亦是竇道形成的原因。

腹壁竇道形成的防治：預(yù)防腹壁竇道形成首先是預(yù)防切口感染，闌尾切除術(shù)的腹壁切口不宜太小，深層組織不宜作過(guò)多的分離，以免組織過(guò)多損傷或術(shù)后滲血集結(jié)，感染后組織壞死及腔隙形成不利于引流。對(duì)污染切口要用能吸收的腸線(xiàn)縫合。嚴(yán)格掌握腹腔引流的指征，確實(shí)需要引流時(shí)應(yīng)另作戳創(chuàng)引出，有推薦用管狀膠皮引流并及時(shí)拔除，可以減少切口感染與竇道形成。一旦竇道形成必須積極處理。首先查清竇道方向與原因，可擴(kuò)大切口，徹底清除壞死組織及感染線(xiàn)結(jié)和異物，搔括竇道，除去不健康肉芽組織，一般竇道可逐漸愈合，有時(shí)需要進(jìn)行竇道切除。

腸瘺的發(fā)生與防治腸瘺發(fā)生的原因：闌尾切除術(shù)后并發(fā)腸瘺是切口長(zhǎng)期不愈的又一重要原因，腸瘺是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然多為低位腸瘺很少造成病人的生命威脅，但給病人帶來(lái)較大痛苦。文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率在％～％。闌尾殘端結(jié)扎線(xiàn)脫落是造成術(shù)后腸瘺的最常見(jiàn)原因。多發(fā)生在處理殘端結(jié)扎不牢，殘端保留過(guò)短，或闌尾根部感染性炎癥嚴(yán)重，組織水腫易碎而結(jié)扎過(guò)緊以致斷裂；偶爾有因用可吸收腸線(xiàn)結(jié)扎，過(guò)早吸收后而致殘端瘺。預(yù)防方法是結(jié)扎殘端不宜過(guò)短，但不超過(guò)1cm，結(jié)扎松緊適宜。特別在闌尾根部炎癥嚴(yán)重時(shí)更不宜結(jié)扎過(guò)緊。盲腸周?chē)蛎つc壁內(nèi)膿腫向腸壁穿破形成腸瘺。闌尾殘端包埋前未作滅菌處理，包埋后盲腸壁有殘留腔隙均可導(dǎo)致盲腸壁內(nèi)膿腔。所以有盲腸周?chē)撃[病人，術(shù)畢應(yīng)安放引流以消滅膿腔。殘端包埋前常規(guī)使用石碳酸、酒精、碘酒滅菌，包埋后不要造成盲腸壁腔隙過(guò)大以免形成膿腫。當(dāng)盲腸周?chē)腥緡?yán)重，盲腸壁充血水腫明顯時(shí)，不要免強(qiáng)作荷包縫合包埋殘端，可用網(wǎng)膜或脂肪覆蓋殘端。術(shù)中誤傷腸壁而又未及時(shí)縫補(bǔ)，或引流管壓迫腸管均可造成腸瘺。術(shù)中損傷腸壁多由于暴露不良或闌尾位置異常及粘連嚴(yán)重，在尋找闌尾時(shí)因分離粘連或牽拉過(guò)度而致?lián)p傷。因而在闌尾切除術(shù)中切口不宜過(guò)小以免影響顯露。關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)腸管損傷，以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)。引流物宜柔軟且不宜放置過(guò)久，以免損傷腸壁。診斷錯(cuò)誤致腸瘺。某些回盲部疾病如腫瘤、結(jié)核、Crohn病等易被誤診為闌尾炎，誤行闌尾切除，術(shù)后易發(fā)生腸瘺，特別是在遠(yuǎn)端有腸道梗阻時(shí)更易發(fā)生。闌尾腫瘤甚至可侵及盲腸，切除術(shù)后易致腸瘺。因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾病變不能解釋臨床癥狀時(shí)，則應(yīng)作詳細(xì)探查，切不可盲目切除闌尾以免誤診。

腸瘺發(fā)生的防治：腸瘺早期要積極處理，首先要使引流通暢，控制感染，消滅膿腔，避免新的瘺道形成。多數(shù)經(jīng)姑息治療可自行愈合。診斷腸瘺有時(shí)并不容易，若感染切口在三個(gè)月以上不能愈合者應(yīng)考慮有腸瘺的可能，應(yīng)通過(guò)肉芽病理檢查、鋇餐、鋇灌腸或瘺道造影以確定病因、病變范圍、瘺道方向等，以備手術(shù)治療。單純瘺管切除需徹底，直達(dá)瘺口于以修復(fù)。有時(shí)單純瘺管切除不易成功?；?yàn)榛孛げ磕[瘤等則需要行瘺管及受累的腸段切除腸吻合術(shù)。

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