無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的自然史、評(píng)價(jià)和治療策略

無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的自然史、評(píng)價(jià)和治療策略【摘要】頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的重要原因之一，如何對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行評(píng)估，以選擇最佳的治療策略，是缺血性卒中一級(jí)預(yù)防關(guān)注的問(wèn)題。本文綜述近幾年來(lái)對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄自然史研究的文獻(xiàn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，分析對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估手段，提出以斑塊的性質(zhì)，腦血流動(dòng)力儲(chǔ)備能力和細(xì)胞氧代謝儲(chǔ)備能力的評(píng)估，作為區(qū)別手術(shù)治療和藥物治療的分界點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄缺血性卒中自然史

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)展性累及全身動(dòng)脈的疾病，病變最早可從兒童期發(fā)生。頸動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始發(fā)生在20~30歲，由于頸動(dòng)脈管壁與壁腔比相對(duì)較薄，有足夠的空間使粥樣硬化病變過(guò)程盡可能地演變，所以可見(jiàn)到脂紋、纖維斑塊和混雜斑塊等各種病理改變，并可見(jiàn)到粥樣潰瘍和局部血栓形成，可有鈣化和斑塊內(nèi)出血。由于上述病理改變，可導(dǎo)致同側(cè)腦組織低灌注而產(chǎn)生一過(guò)性腦缺血癥狀，或者由于易損斑塊的小栓子脫落引發(fā)腦梗死。具有上述頸動(dòng)脈狹窄病理變化，而尚未發(fā)生臨床癥狀的頸動(dòng)脈狹窄稱之為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。

1自然史

卒中的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄所致卒中占所有缺血性卒中的20％，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄或合并顱外段狹窄所致卒中占20％，心原性腦栓塞占20％，糖尿病、高血壓所致腔隙性腦梗死占20％，不明原因的卒中占20％。在正常人群中，aCAS在65歲以上人口占％，在75歲以上人口高達(dá)10％[1]。很明顯，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是在缺血性卒中病因分析時(shí)需要考慮的問(wèn)題。有資料顯示aCAS＞50％流行病學(xué)發(fā)生率估計(jì)介于2％~8％之間，aCAS＞80％流行病學(xué)發(fā)生率估計(jì)介于1％~2％之間，關(guān)于aCAS自然史的研究報(bào)道表明，aCAS同側(cè)卒中發(fā)生危險(xiǎn)大約1％~3％。在一項(xiàng)長(zhǎng)期研究中，aCAS為0~49％的患者10年和15年同側(cè)卒中發(fā)生危險(xiǎn)分別為%和％。而aCAS為50%~99％的患者為％和％。這些結(jié)果與之前短期研究結(jié)果一致[2,3]。

狹窄程度可能與aCAS患者卒中危險(xiǎn)的增加有關(guān)。狹窄程度＜50％的患者每年發(fā)生卒中危險(xiǎn)小于1％，而狹窄程度＞50％的患者每年卒中的危險(xiǎn)大于1％。歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)中，3年同側(cè)卒中發(fā)生危險(xiǎn)分別為％、％和％，相對(duì)的狹窄程度分別為0％~29％，30%~69％和70%~99％。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)中，對(duì)aCAS的患者5年觀察發(fā)現(xiàn)狹窄＜50％、50%~59％，60%~74％和75%~94％者，其5年同側(cè)卒中發(fā)生的危險(xiǎn)分別為％、％、％和％。此外還發(fā)現(xiàn)aCAS大于50％的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡的發(fā)生危險(xiǎn)性明顯增加，有證據(jù)表明，aCAS患者卒中有20%~40％并不是由狹窄而引起，而是心原性栓塞和腔隙性卒中。所以當(dāng)評(píng)估個(gè)體卒中危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該知道aCAS患者通常有多個(gè)危險(xiǎn)因素，且并不是所有缺血性卒中都與aCAS有關(guān)。

2對(duì)aCAS的篩選和監(jiān)控

1995年，aCAS在JAMA發(fā)表后，美國(guó)進(jìn)行CEA手術(shù)的數(shù)量大增，雖然CEA減少了總的“同側(cè)卒中”發(fā)生危險(xiǎn)，但對(duì)aCAS患者在3年內(nèi)隨訪的顯示“任何卒中”、“任何卒中和死亡”ARR為2％~3％，所以對(duì)53例患者進(jìn)行CEA手術(shù)，來(lái)預(yù)防3年內(nèi)可能發(fā)生的1例卒中，有52例患者進(jìn)行了不必要的手術(shù)。因此，應(yīng)對(duì)aCAS患者進(jìn)行篩選和監(jiān)控，幫助患者從治療中獲益。已有關(guān)于aCAS的危險(xiǎn)因素，但aCAS患者都在沒(méi)有先兆的情況下發(fā)病，目前還不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些患者處在高危狀態(tài)，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

有一些無(wú)創(chuàng)的影像診斷技術(shù)可用于aCAS的評(píng)估，這些技術(shù)的敏感性和特異性介于62％~100％。多普勒超聲是較好的無(wú)創(chuàng)且費(fèi)用適宜檢查儀器，可用來(lái)評(píng)估狹窄的程度，已在ACST中被使用。但實(shí)驗(yàn)室之間的差異和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的不同，使得用多普勒超聲來(lái)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有爭(zhēng)議。MRA和CTA是具有發(fā)展?jié)摿Φ臒o(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，但廣泛推廣使用仍有困難。有人建議聯(lián)合應(yīng)用各影像技術(shù)來(lái)解決存在的問(wèn)題。多普勒超聲可作為主要篩查工具，如考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈手術(shù)時(shí)，可進(jìn)行MRA或CTA檢查，當(dāng)兩種檢查結(jié)果不一致時(shí)，則有必要行血管造影。

3頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)

組織學(xué)研究表明癥狀性CAS的斑塊中，其脂質(zhì)數(shù)量越多，則纖維帽越薄，斑塊炎癥、潰瘍、破潰的可能性越大。斑塊破裂會(huì)引起斑塊內(nèi)出血，血管腔內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致腦梗死。多普勒檢查，可以探測(cè)到頸動(dòng)脈斑塊的回聲，并以黑白灰階形式呈現(xiàn)，低灰階代表斑塊脂質(zhì)豐富。斑塊回聲的不同有利于區(qū)分斑塊內(nèi)出血與異質(zhì)性斑塊，有報(bào)道表明低回聲斑塊與非腔隙性無(wú)癥狀性腦梗死的發(fā)生成正相關(guān)。但存在個(gè)體差異和視覺(jué)誤差，是超聲評(píng)估的主要缺點(diǎn)。TCD是用來(lái)研究斑塊不穩(wěn)定和栓塞，有研究表明在癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄中，TCD發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性栓子數(shù)目與發(fā)生同側(cè)卒中的危險(xiǎn)相關(guān)。螺旋CT對(duì)于斑塊鈣化和組織學(xué)分析表明，癥狀性斑塊較無(wú)癥狀性斑塊更少發(fā)生鈣化，但更易發(fā)生炎癥。MRI對(duì)不穩(wěn)定斑塊及對(duì)其性質(zhì)的描述，與組織學(xué)相吻合，而且與近期卒中事件相關(guān)。所以對(duì)斑塊性質(zhì)的了解，有助于對(duì)aCAS患者進(jìn)行篩選。

4腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)和腦代謝

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致的血栓－栓塞是腦缺血發(fā)生的原因之一，于頸動(dòng)脈狹窄所致血流動(dòng)力學(xué)變化和側(cè)支循環(huán)的缺乏也是腦缺血發(fā)生的原因。當(dāng)然，卒中的恢復(fù)也有賴于側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞后，同側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。如果側(cè)支循環(huán)不充足，則同側(cè)腦血流減少，就產(chǎn)生了低血流量神經(jīng)功能缺損癥狀。Willis環(huán)完整是側(cè)支循環(huán)充分的重要條件。MRA顯示一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞的患者，Willis環(huán)內(nèi)血管的直徑和血流都增加。對(duì)aCAS患者Willis環(huán)完整性的MRA和TCCD研究發(fā)現(xiàn)其分別是20%~50％、42％，患有腦血管病的患者，Willis環(huán)有缺陷者超過(guò)50％。

為了提高對(duì)有發(fā)生卒中危險(xiǎn)的aCAS患者的篩選，現(xiàn)在關(guān)注的焦點(diǎn)集中在腦血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)細(xì)胞代謝水平。在正常人群，由于腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，盡管血壓有波動(dòng)，但腦灌注壓和腦血流量始終保持穩(wěn)定，稱之正常狀態(tài)。但當(dāng)側(cè)支循環(huán)下降致CPP下降時(shí)，腦血管擴(kuò)張，腦血管的阻力減小，導(dǎo)致CBF增加，這一過(guò)程稱之為腦血管反應(yīng)或血流動(dòng)力儲(chǔ)備能力。如果CPP進(jìn)一步減少，血管擴(kuò)張作用衰竭，CBF也將下降，增加腦攝氧分?jǐn)?shù)能維持腦正常氧代謝率，這一過(guò)程稱之為氧儲(chǔ)備能力。CPP的更進(jìn)一步下降會(huì)導(dǎo)致CMRO2的下降，這是腦缺血不可逆階段的特征。

目前可通過(guò)TCD和TCCD來(lái)了解Willis環(huán)結(jié)構(gòu)和血流方向，以及顱內(nèi)血流速度。已有資料證明CVR受損的aCAS患者或者Willis環(huán)不完整的aCAS患者，發(fā)生同側(cè)卒中的危險(xiǎn)性增加。Willis環(huán)的形態(tài)學(xué)、血流方式和血管形態(tài)也可以由MRA檢測(cè)，有研究表明aCAS患者中，前循環(huán)的血流量和前交通動(dòng)脈直徑相對(duì)于癥狀性CAS患者都有所增加，通過(guò)PWI可獲得CBV和CBF定量值，CBV的增加代表代償性血管擴(kuò)張。MRS可以測(cè)定N－乙酰天冬氨酸和乳酸的濃度，腦低灌注時(shí)，NAA濃度降低和乳酸濃度增高，因此MRS可作為腦低灌注的研究指標(biāo)。SPECT可測(cè)得局部CBF，還可應(yīng)用乙酰唑胺藥物試驗(yàn)來(lái)研究血流動(dòng)力的儲(chǔ)備能力。但SPECT評(píng)價(jià)的特異性和敏感性不高。目前最有價(jià)值的影像學(xué)診斷技術(shù)是PET，它不僅能定量分析腦灌注情況，而且還能分析腦代謝率，特別是腦攝氧分?jǐn)?shù)，腦低灌注時(shí)患者COEF增加。CVR嚴(yán)重受損的患者，血管最大化擴(kuò)張，同時(shí)腦攝氧量增加。有充分的證據(jù)表明COEF增加的患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性明顯增加。所以TCD、TCCD、MRI和SPECT只能提供CVR和血流動(dòng)力儲(chǔ)備能力的信息，只有PET能提供氧儲(chǔ)備能力的信息。理論上，只有PET能確定慢性腦低灌注的患者。

據(jù)估計(jì)3種類(lèi)型aCAS患者將從CEA或頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中獲益。第1種為MRA和多普勒確定斑塊不穩(wěn)定的患者，不論其伴有無(wú)癥狀性腦梗死；第2種為T(mén)CD、TCCD和MRA檢測(cè)出側(cè)支循環(huán)不充足的患者；第3種是嚴(yán)重代謝障礙，PET顯示COEF增加的患者。

5對(duì)于狹窄程度的評(píng)估

Duplex，CE-MRA，CTA，DSA是常規(guī)用來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度的技術(shù)，其中DSA是評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。我們相信隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，CE-MRA最終可以代替DSA。

6治療策略

由兩項(xiàng)隨機(jī)研究資料證實(shí)，狹窄＞60％的患者可以從CEA中獲益，但條件是圍手術(shù)期卒中發(fā)生率低于3％。因此是否手術(shù)或進(jìn)行頸動(dòng)脈支架成形，除從上述三種基本條件來(lái)評(píng)估外，還應(yīng)考慮患者年齡、狹窄程度以及雙側(cè)頸動(dòng)脈病理學(xué)特點(diǎn)。年齡＜75歲，aCAS＞80％，有易損斑塊，其手術(shù)獲益更大。

藥物治療：可降低頸動(dòng)脈粥樣硬化所致狹窄，預(yù)防卒中癥狀出現(xiàn)。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素―吸煙、冠狀動(dòng)脈痙攣、糖尿病、周?chē)懿?、高血壓、高低密度膽固醇水平和高纖維蛋白原水平進(jìn)行干預(yù)，可延緩疾病的進(jìn)展。干預(yù)治療與卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：阿司匹林卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%，降脂卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低25％，ACEI卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低32％，控制血壓卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低28％，戒煙卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低33％，聯(lián)合治療卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低≥80％。事實(shí)上，任何動(dòng)脈粥樣硬化的患者，都應(yīng)該給予相應(yīng)干預(yù)。伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者以CCB、ACEI、ARB類(lèi)調(diào)控血壓為最佳選擇。

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