外科營養(yǎng)康銘需修改

外科營養(yǎng)康銘需修改第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六復習的內容：營養(yǎng)學基礎知識疾病與營養(yǎng)外科營養(yǎng)腫瘤營養(yǎng)中心靜脈置管第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六學習目的爭取大家的支持在本科室推行圍手術期腸外營養(yǎng)的新的輸入方式（AllInOne)目前：多瓶輸注，各營養(yǎng)成分單瓶分別輸注。改變：輸入方式（全合一輸注）將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下均勻混合在一個容器中，然后輸注。第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六問題：營養(yǎng)學基礎題目一道：中國營養(yǎng)學會推薦從事輕體力活動的健康成人每天攝入的能量約為2400kcal,根據(jù)產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比例，如果三大產(chǎn)能營養(yǎng)分別由米飯（蛋白質6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，則三者每天的攝入量應該是多少？經(jīng)典外科題目一道：女患，38歲，體重48kg,外傷致使十二指腸水平部破裂，急診手術修補后發(fā)生腸瘺，每天丟失消化液1300ml，伴發(fā)熱。請你試述治療原則和營養(yǎng)支持計劃。本科室題目一道：柯希蓮，女，52歲，農(nóng)民，以反復腹脹、乏力2+年，加重2+月為主訴于2015-07-22日來本科住院；既往有乙肝病史，近1年口服恩卡替?zhèn)ブ委?，外院資料：十堰太和CT診斷：肝葉比例失調，肝硬化、脾大。入院診斷：1、肝硬化（child-pughtA)2、脾大伴脾亢3、乙肝；排除手術禁忌后，術前行頸內靜脈置管，2015-07-31行開腹脾切除術+胃冠狀靜脈結術術；術后轉入ICU監(jiān)護1天，08-01轉入本科。術后營養(yǎng)方案？第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六答案要點：首先按蛋白質、脂肪、碳水化合物提供的能量占總能量的10%、30%、60%比例。米飯（蛋白質6.4%,碳水化合物78.1%，脂肪1.2%）、瘦肉（蛋白質20%，脂肪10.5%，碳水化合物0）、和食油提供，計算出各能量營養(yǎng)素的需要量：蛋白質：2400kcal×10%＝240kcal脂肪：2400kcal×30%＝720kcal碳水化合物：2400kcal×60%＝1440kcal計算每種營養(yǎng)素的量：蛋白質：240kcal÷4kcal/g＝60g脂肪：720kcal÷9kcal/g＝80g碳水化合物：1440kcal÷4kcal/g＝360g計算各食物的量：米飯：360g÷78.1%≈461g瘦肉:﹙60g–461g×6.4%﹚÷20%≈285g食用油：80g–461g×1.2%－285g×10.5%≈285g第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六答案要點：治療原則和營養(yǎng)支持計劃首要處理原則應使生命體征穩(wěn)定，腸瘺引流充分，積極控制感染，同時檢測水電解質酸堿平衡情況并予糾正。此時不急于營養(yǎng)支持。待生命體征穩(wěn)定、電解質及酸堿平衡后，可開如腸外營養(yǎng)。配方要點：輸入量=2500+腸瘺瘺出量。熱理供給：125KJ/(kg.d),葡萄糖與脂肪乳劑用量比1～2：1。氨基酸供給量：1.5g/(kg.d);同時給予全面的電解質、維生素各微量元素。第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)學的發(fā)展和研究內容：

現(xiàn)代營養(yǎng)學從開如至現(xiàn)在，可大致分為以下三個時期：營養(yǎng)學的萌芽與形成期（1785-1945）此期特點：1、在認識到食物與人體基本化學元素組成的基礎上，形成了營養(yǎng)學的基本概念、理論。2、建立了食物成分的化學分析方法和動物實驗方法。3、明確了一些營養(yǎng)缺乏的病因。4、1912-1944年分離和鑒定了食物中絕大多數(shù)營養(yǎng)素，該時期是營養(yǎng)學發(fā)展的黃金時期。5、1934年美國營養(yǎng)學會成立，標志著營養(yǎng)學由早期萌芽態(tài)到這門學科的基本框架已經(jīng)形成。營養(yǎng)學的全面發(fā)展與成熟期（1945-1985）1、繼續(xù)發(fā)現(xiàn)一些新的營養(yǎng)素并系統(tǒng)研究了這些營養(yǎng)素消化、吸收、代謝及生理功能，營養(yǎng)素缺乏引的疾病及其機制。2、不僅關注營養(yǎng)缺乏問題，而且還開始關注營養(yǎng)過剩對人類健康的危害。3、公共營養(yǎng)的興起。營養(yǎng)學發(fā)展新的突破孕育期（1985-1、營養(yǎng)學研究領域更加廣泛。3、營養(yǎng)學研究內容更加深入。1985年分子營養(yǎng)學概念提出。3、營養(yǎng)學研究內容更加宏觀。2005-5月：GiessenDeclaraion及十八屆國際營養(yǎng)學大會提出新營養(yǎng)學概念：是一門研究食品體系、食品和飲品及其營養(yǎng)成分與其組分和它們在生物體系、社會體系和環(huán)境體系之間及之內的相互作用的科學。第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)素(nutrients):碳水化合物：糖類4.18kcal×98%﹦4kal脂肪：9.45kcal×95%﹦9kal蛋白質：5.56kcal×92%－1.2﹦4kal非蛋白質熱卡（NPC）：第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六營養(yǎng)素(nutrients):磷：生理功能：缺乏：嚴重的低磷血癥，其影響包括厭食、貧血、肌無力、骨痛、佝僂病、對感染性疾病易感性增加、感覺異常、洪濟失調、精神錯亂甚至死。腸外營養(yǎng)配方中不可缺少復合磷酸氫鉀10ml

谷胺酰胺（力肽）精氨酸

ω-3脂肪酸第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六能量需求：基礎能理消耗：男性BBE﹦66＋(13.5×Wt)＋(5×Ht)—(6.67×A)女性BBE﹦66＋(13.5×Wt)＋(5×Ht)—(6.67×A)熱卡需求量：﹦BEE×活動系數(shù)×應激系數(shù)熱卡能需要量的校正系數(shù)：體溫每增加1度及營養(yǎng)不足＋10%，年齡大于70，—10%

創(chuàng)傷應激系數(shù)狀態(tài)活動系數(shù)惡性腫瘤1.1-1.3臥床1.2腹膜炎/膿毒癥1.1-1.3非臥床1.3多發(fā)創(chuàng)傷1.2-1.4

燒傷1.2-2.0第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六《中國居民平衡膳食寶塔》

（TheFoodGuidePagodaforChineseResidents)1、食物多樣化，谷類為主，粗細搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉4、每天吃奶類、大豆或其制品5、減少烹調油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過量，天天運動，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應限量10、吃新鮮衛(wèi)生的食物第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六日本陀螺第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六臨床營養(yǎng)（ClinicalNutrition)：簡單試述疾病營養(yǎng)學(NutritioninDiseases)糖尿病營養(yǎng)治療原則:（合并高膽固醇）60%、18%、22%肝硬化營養(yǎng)治療原則腎功能衰竭第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六

外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風險篩查方法

(nutritionrisscreerning2002,NRS2002)（一）疾病的診斷————————————；—————————————

如果有下列疾病，在□內打√，并參照標準進行評分（無下列疾病為0分）評分為1分營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□慢性疾病有并發(fā)癥□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤□評分為2分營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□評分為3分營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□骨髓移植□APCHE＞10分的ICU患者□*小結#疾病有關評分：0分□1分□2分□3分□（二）營養(yǎng)狀態(tài)1、人體測量BMI

kg/m2(＜18.5,3分）**小結

分注：因嚴重胸、腹水、水腫等得不到準確BMI值時，用清蛋白替代（＜30g/L,3分）2、近1～3個月體重下降是□否□；若是，體重下降

kg

體重下降＞5%，是在：3個月內（1分）□2個月內（2分）□1個月內（3分）□**小結

分3、1周內進食量減少是□否□；若是，較以前減少：25%--50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□**小結

分**綜合營養(yǎng)受損評分：0分□1分□2分□3分□

注：在上述3個**小結評分中取1個最高值***年齡評分超過70歲為1分，否則為0分****（三）營養(yǎng)風險總評分##

分（疾病有關評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）注：#對于沒有列出疾病，參考以下標準，依照調查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2、患者需臥床，如腹部大手術后。3分：患患靠機械通氣支持。##營養(yǎng)風險總評分＞3分，患者有風險，可制定營養(yǎng)持方案；營養(yǎng)風險總評分＜3分，每周進行一次營養(yǎng)風險篩查。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風險篩查方法

(nutritionrisscreerning2002,NRS2002)（一）疾病的診斷———————；如果有下列疾病，在□內打√，并參照標準進行評分（無下列疾病為0分）評分為1分營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折□慢性疾病有并發(fā)癥□COPD□血液透析□肝硬化□一般惡性腫瘤□評分為2分營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術□腦卒中□重度肺炎□血液惡性腫瘤□評分為3分營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷□骨髓移植□APCHE＞10分的ICU患者□*小結#疾病有關評分：0分□1分□2分□3分□注：#對于沒有列出疾病，參考以下標準，依照調查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2、患者需臥床，如腹部大手術后。3分：患患靠機械通氣支持。第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六（二）營養(yǎng)狀態(tài)1、人體測量BMI

kg/m2(＜18.5,3分）**小結

分注：因嚴重胸、腹水、水腫等得不到準確BMI值時，用清蛋白替代（＜30g/L,3分）2、近1～3個月體重下降是□否□；若是，體重下降

kg

體重下降＞5%，是在：3個月內（1分）□2個月內（2分）□1個月內（3分）□**小結

分3、1周內進食量減少是□否□；若是，較以前減少：25%--50%（1分）□

50%-75%（2分）□75%-100%（3分）□**小結

分**綜合營養(yǎng)受損評分：0分□1分□2分□3分□注：在上述3個**小結評分中取1個最高值***年齡評分超過70歲為1分，否則為0分第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六外科營養(yǎng)：歐洲2002年制定了營養(yǎng)風險篩查方法

(nutritionrisscreerning2002,NRS2002)****（三）營養(yǎng)風險總評分##

分（疾病有關評分+營養(yǎng)受損評分+年齡評分）注：#對于沒有列出疾病，參考以下標準，依照調查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；病人虛弱但不需臥床，蛋白質需要量略有增加，但可通過口服和補液來彌補。2分、患者需臥床，如腹部大手術后。3分：患患靠機械通氣支持。##營養(yǎng)風險總評分＞3分，患者有風險，可制定營養(yǎng)持方案；營養(yǎng)風險總評分＜3分，每周進行一次營養(yǎng)風險篩查。第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六外科營養(yǎng)：PN的適應證和禁忌證：適應證：1、重度營養(yǎng)風險（severnutritionalrisk)或蛋白質--能量不良，經(jīng)口或管飼營養(yǎng)攝入不足，且短期內（10-14天）無法恢復正常飲食者。2、胃腸道功能障礙。3、腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。4、重癥活動期腸病，無法耐受EN。5、重癥胰腺炎，實施EN出現(xiàn)不良反應或能量供給不足，須聯(lián)合應用PN。6、重癥胰腺炎，無法耐受EN。7、放射性腸炎。禁忌證：1、嚴重水、電解質，酸堿平衡失調。2、休克、器官功能衰竭終末期第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六外科營養(yǎng)：PN支持適應證

中華醫(yī)學會2004年制定的《臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南》療效顯著強適應證1、胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖。2、胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征（廣泛小腸切除術后）、腸瘺、放射性腸炎；嚴重腹瀉、頑固嘔吐>7天。3、重癥急性胰腺炎。4、嚴重營養(yǎng)不良伴胃功能障礙。5、嚴重的分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重的復合傷、感染等。第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六外科營養(yǎng)：PN支持適應證

中華醫(yī)學會2004年制定的《臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南》有療效中適應證1、腸外瘺。2、腸道炎性疾?。嚎肆_恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核等。3、重要臟器功能不全：肝腎肺功能不全的。4、嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人。5、炎性粘連性腸梗阻。

大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：對嚴重營養(yǎng)不良的病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良的病人需在術前進行營養(yǎng)支持7-10d,預計大手術后5-7d胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內開始PN。第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六外科營養(yǎng)：PN支持適應證

中華醫(yī)學會2004年制定的《臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南》PN支持的禁忌證1、無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望需繼續(xù)盲目延長治療者。2、病人胃腸道功能正?；蚩蛇mEN者。3、病人一般情況好、只需短期PN、預計需要時間少于5d。4、原發(fā)病需立即進行手術者。5、心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。預計發(fā)生PN并發(fā)癥的危險大于其可能帶來的益處。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六外科營養(yǎng)：Pancreatitis

The

onlyaspetofdietreliablyknowntocausepancreatitisisexcessivealcoholintake.Dietmaycontributeindirectlytothedevelopmentofpancreatitisbyleadingtocholelithiasis.Bowelrestisstandardcareinacutepancreatitis,withthegoalofeliminatingstimulationofpancraticenzymerelease.Resumptionoforalintake,preferablyoflow-fatfoods,cangenerallytakeplacewithin5daysofthetheonsetofsymptoms.

Whenpancreatitisismoreservereandprotracted,enteralnutritionalsupportshouldbeconsidered.Totalparenteralnutritionisoneoption;enteralnutritionwithtubeplacementinthejejunumisanother.Themoredistallyatubeisplacedinthesmallbowel,thelesspancreaticstimulationoccurs.PlacementofajejunostomytubebeyondtheligamentofTreitz,coupledwithslowcontinuousinfusionofanenteralformula,resultsinalmostnopancteaticstimulationandoffersconsiderableadvantagesovertotalparenteralnutrition.第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期六CO-AA應激程度氮需要量基礎需要0.11-0.16/(kg.d)或8-11g/d中度應激0.16-0.24/(kg.d)或11-17g/d重度應激0.24-0.32/(kg.d)或17-22g/d濃度容量氮質7%1000ml9.4g11%1000ml18g8.5%1000ml