外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝

外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)簡(jiǎn)介

（一）蛋白質(zhì)與氨基酸

氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。

谷氨酰胺：是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。機(jī)體缺乏Gln可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)易發(fā)生Gln缺乏。

精氨酸：刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。精氨酸還是淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源。支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì)，需補(bǔ)充。（二）葡萄糖與脂肪乳的雙能源系統(tǒng)第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)激病人的代謝改變能量代謝的變化：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病人能量代謝需求增加30%左右；擇期手術(shù)增加約10%；燒傷病人可增加50-100%。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化：骨骼肌大量分解；肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負(fù)氮平衡；嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后的低蛋白血癥的本質(zhì)是炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全。碳水化合物代謝的變化：*胰島素抵抗*糖異生增加*糖無氧酵解增加*葡萄糖氧化利用降低脂類代謝的變化：脂肪分解顯著增加第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五應(yīng)激時(shí)代謝異常的機(jī)制自主神經(jīng)遞質(zhì)—兒茶酚胺的變化

對(duì)代謝的直接作用—肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、刺激脂肪細(xì)胞分解，刺激肝臟酮體生成對(duì)代謝的間接作用—影響其它激素的分泌來實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌的變化胰島素分泌減少；糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多，后三者被認(rèn)為與高血糖、高代謝以及脂肪和蛋白質(zhì)分解等代謝改變有關(guān)。炎性免疫介質(zhì)的變化

*TNF的代謝效應(yīng)—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質(zhì)分解*IL-1的代謝效應(yīng)—糖異生、無氧酵解增加/脂質(zhì)弱于TNF/肌肉蛋白質(zhì)分解增加/低鋅、低鎂血癥*IL-6的代謝效應(yīng)—對(duì)碳水化合物基本無直接影響/脂質(zhì)同前/蛋白質(zhì)同TNF

第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥當(dāng)病人經(jīng)口攝食無法滿足他們的營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，就必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，必須首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營(yíng)養(yǎng)在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，當(dāng)病人的胃腸道喪失功能時(shí)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因某些原因無法實(shí)施時(shí)，以及僅通過經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，病人仍無法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足以及預(yù)計(jì)病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足的時(shí)間達(dá)7-14天時(shí)，必須開始對(duì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)糾正營(yíng)養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預(yù)防和減輕營(yíng)養(yǎng)不良通過特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，預(yù)防腸源性感染，預(yù)防MODS。通過特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無出血傾向

盡早營(yíng)養(yǎng)支持第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持的方案能量的供應(yīng)氮量的供應(yīng)(0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供應(yīng)(<4-5g/Kg；<50%)脂肪的供應(yīng)(1-3g/Kg；40-60%)維生素的供應(yīng)：抗氧化維生素的補(bǔ)充(Vc—200-300mg/Kg)第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；

維持內(nèi)臟生理功能；

保護(hù)胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；

利于肝臟的蛋白質(zhì)合成的代謝調(diào)節(jié)；

營(yíng)養(yǎng)成分全面、價(jià)格低廉；

工藝簡(jiǎn)便、符合生理第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸黏膜屏障機(jī)械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸黏膜表面的黏液；化學(xué)屏障—腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑：整蛋白制劑（非要素膳）短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質(zhì)素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結(jié)腸提供能量，促進(jìn)腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學(xué)成分結(jié)合并促進(jìn)排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉病人。第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥

當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法和不愿經(jīng)口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時(shí)小腸吸收功能尚可且可以耐受時(shí)，均可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。無法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌

口咽部炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經(jīng)性厭食；高代謝致需求增加，經(jīng)口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病

胃腸道瘺；炎性腸道疾??；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術(shù)或檢查前的腸道準(zhǔn)備胃腸外疾病

輔助放、化療；圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾??；肝腎功能衰竭；與腸外營(yíng)養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口空腸造口第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當(dāng)，誤入氣管或造成消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長(zhǎng)期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五誤吸的預(yù)防措施

鼻腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管

床頭30o

檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留>100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理

必要時(shí)選用滲透壓低的營(yíng)養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五誤吸發(fā)生后的處理1立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸凈胃內(nèi)容物2立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3鼓勵(lì)病人咳出氣管內(nèi)顆粒4若有較大顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7必要時(shí)機(jī)械通氣治療第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇和輸注第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇碳水化合物*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補(bǔ)充胰島素*果糖：果糖是葡萄糖的異構(gòu)體，在血液中轉(zhuǎn)化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與*甘油：大量輸入可能導(dǎo)致腎衰*麥芽糖：由兩個(gè)葡萄糖分子組成，對(duì)正常人和糖尿病病人的胰島素水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五脂肪

含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。長(zhǎng)鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿；中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長(zhǎng)鏈甘油三脂第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五氨基酸平衡氨基酸液：含有組織中的各種氨基酸，且在配方上盡量與人體各氨基酸比例相似。特殊氨基酸液：肝病用氨基酸腎病用氨基酸特殊氨基酸的應(yīng)用第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五維生素電解質(zhì)微量元素水第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五全腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注中心靜脈和周圍靜脈重力輸注和輸液泵輸注持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

及其防治第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五*空氣栓塞*導(dǎo)管頭端異位*靜脈血栓、靜脈炎*氣胸、血胸、胸導(dǎo)管損傷*心律失常第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

感染并發(fā)癥第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五是指營(yíng)養(yǎng)支持期間出現(xiàn)出現(xiàn)排除其他原因的寒戰(zhàn)、高熱，拔除導(dǎo)管后癥狀減輕或消除，導(dǎo)管尖端標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果相一致第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五代謝并發(fā)癥第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五*糖代謝異常高血糖：原因：快速輸入高濃度葡萄糖胰島素分泌不足應(yīng)激，胰島素抵抗存在高糖因素預(yù)防：注意糖尿病及胰腺病史逐步增加葡萄糖的輸注速度定期檢測(cè)血糖應(yīng)激時(shí)適當(dāng)降低糖比例、增加普通胰島素第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五低血糖：多由于在輸注高濃度葡萄糖時(shí)，內(nèi)生胰島素持續(xù)高分泌，突然停止輸入高濃度葡萄糖時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血糖。預(yù)防方法：防止輸液系統(tǒng)突然中斷，及時(shí)調(diào)整胰島素用量停止TPN時(shí)，應(yīng)逐漸減量第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五*氨基酸代謝異常：疾病狀況下血漿氨基酸譜變化，導(dǎo)致輸入氨基酸不平衡。*脂肪代謝異常：輸入過快、過多導(dǎo)致高脂血癥；輸入過快可誘發(fā)心肌缺血