危重患者血流動(dòng)力監(jiān)測和管理詳解演示文稿

危重患者血流動(dòng)力監(jiān)測和管理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)（優(yōu)選）危重患者血流動(dòng)力監(jiān)測和管理當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測參數(shù)HRCO/SVBpPAP/PCWPCVPEF/EDVSpO2SvO2/DO2．．．．當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的目的維持滿意的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保證全身臟器的充分灌注和供氧，有助于疾病的順利恢復(fù)即便是暫時(shí)性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，也可能引起其他器官功能障礙，導(dǎo)致潛在的致命性并發(fā)癥當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的基本原則使心排指數(shù)大于2.2L／min·m2保持理想的混合靜脈血氧飽和度同時(shí)保持理想的氧供需比例當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量心排血量取決于每搏輸出量和心率

心排血量=每搏輸出量×心率每搏輸出量=LVEDV?LVESV

前負(fù)荷

后負(fù)荷

心肌收縮力

當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量前負(fù)荷前負(fù)荷是指左心室舒張末期容積、或舒張末期心肌纖維長度評(píng)估左室前負(fù)荷常用的方法：超聲心動(dòng)圖，或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)PCWP通過Swan-Ganz導(dǎo)管測量當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量高血壓病或主動(dòng)脈瓣狹窄可導(dǎo)致心肌肥厚和僵硬，這類患者術(shù)后為了保持充分的心室充盈，需要較高的充盈壓力擴(kuò)張的、容量負(fù)荷過重的心臟順應(yīng)性高，較低的壓力即可使LVEDV保持較高水平用中心靜脈壓(CVP)評(píng)估前負(fù)荷：對(duì)心臟能正?；颊?，能較好估計(jì)左心充盈壓；對(duì)于有病變的心臟，使用這種方法評(píng)估前負(fù)荷則不夠精確1StewartRD,PsyhojosT,LaheySJ,LevitskyS,CamposCT.Centralvenouscatheteruseinlow-riskcoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg1998;66:1306~11.2SchwannTA,ZachariasA,RiordanCJ,DurhamSJ,EngorenM,HabibRH.Safe,highlyselectiveuseofpulmonaryarterycathetersincoronaryarterybypassgrafting:anobjectivepatientselectionmethod.AnnThoracSurg2002;73:1394~1402.當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量后負(fù)荷后負(fù)荷是指心臟收縮期左室壁的張力，它取決于體循環(huán)壓力（BP）和體循環(huán)阻力(SVR)，心臟在等容收縮期后必須克服BP和SVR才能射血SVR可以通過Swan—Ganz導(dǎo)管測量數(shù)據(jù)而計(jì)算出來，使用血管擴(kuò)張劑可降低SVR，增加搏出量，通常需要同時(shí)補(bǔ)充容量和使用正性肌力藥物當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量心肌收縮力心肌收縮力是在前后負(fù)荷一定的情況下心肌內(nèi)在的收縮力量增加前負(fù)荷、降低后負(fù)荷或使用正性肌力藥物都可增加心肌收縮力通常用心室射血分?jǐn)?shù)（EF）來評(píng)估心肌收縮力，常用測定方法：經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟多普勒，經(jīng)胸生理阻抗和脈搏波形分析等當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量心排血量取決于每搏輸出量和心率

心排血量=每搏輸出量×心率當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心率心臟的速率（HR）：

成人：60-100bpm

兒童：80-140bpm

嬰幼兒：100-160bpm當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心率心率增快的原因：血容量不足疼痛、躁動(dòng)、焦慮低心排綜合癥藥物影響缺氧體溫增高胃腸脹氣和尿潴留當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心率心率減慢的原因：房室傳導(dǎo)阻滯（原發(fā)性、手術(shù)創(chuàng)傷）藥物作用（洋地黃類藥物、抗心律失常藥等）缺氧、酸中毒迷走神經(jīng)興奮當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心律心臟的正常節(jié)律：竇性節(jié)律常見心律失常：房早、房撲、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性早搏陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室撲、室顫當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心律心臟的正常節(jié)律：竇性節(jié)律常見心律失常：房早、房撲、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性早搏陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、室撲、室顫當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心律引起心律失常的原因：心肌缺血、缺氧高鉀、低鉀血癥心臟手術(shù)的創(chuàng)傷藥物影響

當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)組織氧供氧向組織轉(zhuǎn)運(yùn)的過程必須依靠血流動(dòng)力學(xué)的支持氧轉(zhuǎn)運(yùn)量取決于心排血量、血紅蛋白(Hb)水平和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)

：

氧轉(zhuǎn)運(yùn)量=CO×(Hb×SaO2)×1.39+PaO2×0.00311.39代表每克血紅蛋白攜氧1.39ml

0.0031代表氧溶解系數(shù)當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)組織氧供轉(zhuǎn)運(yùn)至組織的氧大部分與血紅蛋白結(jié)合，而不是溶解狀態(tài)，因此，術(shù)后氧轉(zhuǎn)運(yùn)降低的一個(gè)主要原因是血細(xì)胞比容下降Hb每升高10g／L可使血氧含量增加1.39，而動(dòng)脈氧分壓增加100mmHg只能增加氧含量0.3氧飽和度必須維持在接近100％，并維持理想的心排血量，才能達(dá)到滿意的供氧一旦動(dòng)脈氧飽和度在95％-100％，提高氧流量和動(dòng)脈血氧分壓沒有更大的益處當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)組織氧耗混合靜脈血氧飽和度(SvO2)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)反映組織的灌注和氧合程度從Swan-Ganz導(dǎo)管的肺動(dòng)脈開口抽取血液標(biāo)本SvO2出現(xiàn)10％的改變而血流動(dòng)力學(xué)可不發(fā)生變化，結(jié)合其他指標(biāo)，綜合分析SvO2的變化趨勢可以對(duì)心功能狀況和組織供氧做出估價(jià)當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)組織氧耗SvO2下降通常反映組織氧供減少、或氧利用增加，提示心排血量降低同時(shí)須注意，其他影響氧供需指標(biāo)的持續(xù)性變化也可能影響SvO2，包括：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、貧血、氧流量改變和肺泡氧交換的效率等當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)組織氧耗SvO2正常值68%~77%SvO2＜68%心排出量減少或氧耗量增加SvO2＜60%開始失代償SvO2＜50%出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒SvO2＜40%機(jī)體代償能力已到達(dá)極限SvO2＜30%提示患者瀕臨死亡當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容右心導(dǎo)管檢查心排血量測定

當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)SvO2熱敏導(dǎo)絲接頭熱敏電阻接頭球囊球囊充氣閥輸注端口:VIP遠(yuǎn)端近端(bolus)Backform熱敏導(dǎo)絲距離標(biāo)志熱敏電阻在20世紀(jì)60年代末70年代初，H.J.C.Swan和WilliamGanz醫(yī)生發(fā)明了一種頂端帶氣囊的漂浮導(dǎo)管右心導(dǎo)管檢查—Swan-Ganz導(dǎo)管當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查氣囊漂浮導(dǎo)管類型：雙腔氣囊漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz三腔漂浮導(dǎo)管Swan-Ganz四腔熱稀釋漂浮導(dǎo)管五腔熱稀釋漂浮導(dǎo)管當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的血流動(dòng)力學(xué)改變判斷某些心衰、休克或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂病人的病因?qū)π墓δ懿蝗∪瞬∏榈脑\斷、治療及療效進(jìn)行判斷高危病人術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測和處理心臟移植和心肺聯(lián)合移植病人的術(shù)前評(píng)估對(duì)一些藥物和其它治療措施進(jìn)行療效觀察

當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷合并多臟器功能衰竭急性心肌梗死繼發(fā)心源性休克肺心病患者呼吸功能衰竭等當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查監(jiān)測儀器：心電血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀壓力傳感器及其配件心排血量測量儀

當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查術(shù)前準(zhǔn)備：操作間消毒，紫外線照射30min靜脈穿刺包、利多卡因、肝素沖洗液、無菌手套及口罩帽子等氣囊漂浮導(dǎo)管的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備多取頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺心電及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)調(diào)試，固定壓力轉(zhuǎn)換器使之與患者心臟中軸線水平同高，然后校正零點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查手術(shù)方法：在常規(guī)無菌操作及局麻下，穿刺建立中心靜脈通路，置入導(dǎo)絲和鞘管拔出導(dǎo)絲后，將已準(zhǔn)備好的導(dǎo)管插入靜脈內(nèi)，向近端緩緩?fù)七M(jìn)至20cm時(shí)，即將端孔管與壓力轉(zhuǎn)換器相連接進(jìn)行壓力監(jiān)測，并同時(shí)向氣囊內(nèi)注入CO2氣體1.5ml然后在壓力監(jiān)護(hù)下繼續(xù)緩緩插入導(dǎo)管，由于氣囊的漂浮作用，使導(dǎo)管順血流向前推進(jìn)，依次可監(jiān)測右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈楔壓等圖形然后抽空氣囊氣體，觀察此時(shí)壓力是否為肺動(dòng)脈壓圖形，反復(fù)試驗(yàn)數(shù)次，證明導(dǎo)管位置妥當(dāng)后即固定導(dǎo)管當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管測壓：右室壓（RVP）20～30/0～6mmHg肺動(dòng)脈壓（PAP）20～30/6～12mmHg脈動(dòng)脈楔壓（PAWP）5～15mmHg當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查需要監(jiān)測PAWP的患者主要有：低血容量休克患者應(yīng)用擴(kuò)容治療時(shí)監(jiān)測PAWP可準(zhǔn)確估計(jì)前負(fù)荷，及時(shí)補(bǔ)充血容量實(shí)施各類大手術(shù)和一些高?；颊?，可預(yù)防和減少循環(huán)衰竭的發(fā)病率和死亡率ARDS并發(fā)左心功能衰竭時(shí)對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)用正性增強(qiáng)心肌收縮力藥物和擴(kuò)血管藥物治療的患者，通過監(jiān)測PAWP可指導(dǎo)治療，觀察療效對(duì)急性心?；颊?，根據(jù)PAWP、CI以及超聲多普勒等檢查可綜合判斷心臟功能，評(píng)估近期和遠(yuǎn)期預(yù)后區(qū)別心源性和非心源性肺水腫

當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查PAWP升高的結(jié)果：＜18mmHg很少發(fā)生肺充血20mmHg開始出現(xiàn)肺充血21～25mmHg輕至中度肺充血26～30mmHg中至重度肺充血＞30mmHg急性肺水腫當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查的緊忌征：三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣為機(jī)械瓣或存在感染性心內(nèi)膜炎

右心房或右心室內(nèi)有血栓或腫塊有右室流出道狹窄的先天性心臟病有嚴(yán)重心律紊亂的患者有出血性疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙

當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查漂浮導(dǎo)管檢查過程中的并發(fā)癥：氣囊破裂導(dǎo)管扭曲、打結(jié)和折斷導(dǎo)管脫落和移位靜脈損傷心律失常肺動(dòng)脈破裂致肺出血血栓形成致肺梗塞感染：靜脈炎、心內(nèi)膜炎當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)右心導(dǎo)管檢查影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的因素：壓力傳感器的位置（參考零點(diǎn)）導(dǎo)管端與左房水平相應(yīng)的位置氣囊問題呼吸對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響呼吸機(jī)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測值的影響測壓管路通暢與否當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測內(nèi)容右心導(dǎo)管檢查心排血量測定

當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量測定每搏輸出量（SV）

是心室每次搏動(dòng)輸出的血量，成人一般在60～80ml，平均70ml心排血量（CO）

是指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的量，正常值為4～8L/min心排指數(shù)（CI）

是指每平方米體表面積的排血量，正常值為2.5～4.0L/min﹒m2當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量測定心排血量的測定方法：有創(chuàng)性心排血量測定法容量置換測定法（Fick氏法），染料稀釋法，溫度稀釋法，連續(xù)溫度稀釋法心排血量測定，連續(xù)動(dòng)脈波形分析測CO（PiCCO）無創(chuàng)性心排血量測定法

心阻抗血流圖（ICG），放射性核素CO測定，超聲多普勒CO測定當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量測定--溫度稀釋法當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量測定—連續(xù)溫度稀釋法當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量測定根據(jù)導(dǎo)管的型號(hào)，所用液體種類、溫度和容量設(shè)定計(jì)算常數(shù)如果使用大瓶抽取冰水法，應(yīng)將溫度探頭與注射液體一起放入同一冰浴桶中，使其溫度達(dá)到一致測定前，應(yīng)使監(jiān)護(hù)儀上顯示的注射液溫度保持穩(wěn)定，且＜4℃在注射前，應(yīng)使注射液在室溫下停留的時(shí)間最短在啟動(dòng)測量程序后，需用力推注冰注射液，在盡量短的時(shí)間內(nèi)推注完畢一般需測量4～5次，并取3次比較接近的測量值的平均值，如測量值差異較大，則應(yīng)追加測量操縱儀器者與推注測量液者應(yīng)配合默契，按下測定指令后應(yīng)盡快注入液體

當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心排血量測定測定心排指數(shù)的臨床意義：CI在2.3～2.5L/min·m2時(shí)，表示心排量輕度減少，病人可以沒有低灌注臨床表現(xiàn)，且血壓正常CI為1.8～2.2L/min·m2時(shí)，表示心排量顯著減少，表現(xiàn)為組織的低灌注狀態(tài)，可以出現(xiàn)或不出現(xiàn)低血壓CI＜1.8L/min·m2時(shí)，表示心排量極度減少，患者多出現(xiàn)心源性休克當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容心排血量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力組織氧供和氧耗心肌供氧與耗氧的比例當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心肌供氧與耗氧的比例心肌需氧(MvO2)受到各種因素的影響，這些因素與影響心排血量的因素相似(前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率和心肌收縮力)降低后負(fù)荷可增加心排血量，同時(shí)心肌耗氧下降，而其他幾個(gè)因素的增加所致心排血量增加是以心肌耗氧增加為代價(jià)的缺血性心臟病患者術(shù)前處理的主要目標(biāo)就是減少心臟耗氧當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)心肌供氧與耗氧的比例心肌供氧取決于冠狀動(dòng)脈血流、舒張期時(shí)限、冠狀動(dòng)脈灌注壓力、血紅蛋白水平和動(dòng)脈氧飽和度冠心病患者，如果已經(jīng)完全再血管化，術(shù)后處理主要是增加患者心肌供氧，并減少耗氧心率保持在80次/分以下，應(yīng)當(dāng)避免顯著的心動(dòng)過速和心律失常保持足夠的灌注壓力(平均動(dòng)脈壓80～90mmHg)，注意避免低血壓和高血壓通過避免過多的容量負(fù)荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力藥物改善心肌收縮力，以盡量減少心室膨脹和降低室壁張力當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測動(dòng)脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓監(jiān)測能夠提供連續(xù)、準(zhǔn)確、可靠的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證：嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭各類休克（失血性、心源性和感染性）心臟大血管手術(shù)（體外循環(huán)手術(shù)）手術(shù)中可能有大出血的病人低溫麻醉和需要控制性降壓的手術(shù)術(shù)前有嚴(yán)重高血壓的病人急性呼吸功能衰竭需經(jīng)常作血?dú)夥治龅牟∪诵募」Ｈ托牧λソ邠尵葧r(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)

當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測動(dòng)脈穿刺部位：橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈腋動(dòng)脈當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測工具：

穿刺針

聚四氟乙烯套管針，成人20G，兒童22G延長連接管三通開關(guān)壓力換能器監(jiān)護(hù)儀沖洗液每毫升含2～4單位肝素的生理鹽水當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)動(dòng)脈壓力測定－－有創(chuàng)血壓監(jiān)測當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第61頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第62頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)當(dāng)前第63頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測切跡點(diǎn)平均壓收縮壓PulsePressure舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg當(dāng)前第64頁\共有72頁\編于星期三\21點(diǎn)動(dòng)脈血壓監(jiān)測動(dòng)脈血壓的參考值范圍：新生兒70～80/40～50mmHg＜10歲110/60～80mmHg10～40歲140/7