多發(fā)傷的救治及程序付守芝

多發(fā)傷的救治及程序付守芝第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六內容提要多發(fā)傷的概念1救治及其程序

2以胸傷為主的多發(fā)傷

3第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六全球范圍內，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車禍受傷約5000萬(1.6人/秒)，死亡120萬（1人/25秒）2002年以來我國每年報告車禍受傷人數(shù)50萬，死亡人數(shù)10萬左右，5萬人致殘中國汽車數(shù)量占全球1.9％,車禍死亡數(shù)卻占15％,而且以每年4.5％的增幅上升現(xiàn)狀第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點高速、高能，群傷多、多發(fā)傷多并發(fā)癥高、殘廢率高、死亡率高在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷的概念

一單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位（AIS所指頭、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個部位）的損傷，如交通車輛撞擊傷、高空墜落傷簡明損傷定級標準AIS-2005

(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)

--美國機動車醫(yī)學促進會第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷的特點

從病理生理上機體應激反應強烈,免疫功能紊亂,處于高代謝、高分解狀態(tài)，休克發(fā)生率高，容易發(fā)生MODS

從臨床上傷情復雜、誤診和誤治率高；處理重點存在交叉和矛盾；并發(fā)癥高，死亡率高第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六①復合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復合傷②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關節(jié)損傷”等兩個概念區(qū)別第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六1、快速檢傷分類：重大災害事故時，傷員數(shù)量大，傷類復雜，救治條件有限，救治時間緊迫對傷員進行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機的救治，使救治。后送工作有條不紊。院前急救第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六快速評價所有傷員，重點區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動性大出血等）并及時處理,必要時CPR。特別是無反應能力的傷員，能活動呼叫者不一定是傷情最嚴重者。重傷：需手術治療，但可稍拖延一段時間（幾小時）——嚴重大面積撕脫傷、長骨干骨折、視力聽力喪失、內臟破裂、內出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導致傷員有死亡危險，需立即手術來控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導致死亡的損傷現(xiàn)場處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)場分揀生理脈搏<60或>100呼吸<10或>29SP<90mmHgGCS<14RTS<12解剖頭頸軀干四肢近端穿透傷浮動胸壁內臟破裂2處以上近側長骨骨折燒傷>15％、面部和呼吸道骨盆骨折癱瘓肢體毀損損傷機制機動車中彈出同車乘客有死亡救出時間>20min墜落>2層樓翻滾事故高速撞擊機動車撞擊行人>5mph摩托車撞擊>20mph創(chuàng)傷院前救治第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六（1）治療分類：①立即復蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應立即進行復蘇（如大量失血、多處傷、復合傷、嚴重擠壓傷）②立即手術的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴重的內出血（腹腔內出血、進行性顱內血腫等）需要在手術的同時進行復蘇③第二批手術的傷員：包括內出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員院前急救處理第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內插管，或作氣管切開術②未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結扎止血③開放性氣胸傷員補作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴重縱隔氣腫時作切開排氣④高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應導尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當?shù)闹雇磩┚o急救治措施第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應向有關醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況迅速向有條件的醫(yī)院轉送第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六（1）院前確定性手術的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內：

多由于嚴重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強院前創(chuàng)傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復蘇）越快，生存的機會越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內血管或實質性臟器破裂，嚴重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”移動監(jiān)護手術在院前急救中的應用第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

嚴重腦、腦干傷、腦疝，嚴重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去搶救生命的時機創(chuàng)傷后院前死亡主要原因第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況院內救治第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六按ABCDEF順序檢查A：Airway—氣道：保持氣道通暢B：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計—橈動脈搏動—80mmHg—股動脈搏動—70mmHg—頸動脈搏動—60mmHg毛細血管充盈—評價組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

首次診治急診搶救也應按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進行評估。復蘇可在初期診治同時進行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六在前兩個救治階段后,進行全面詳細的評估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進食情況(Lastmeal)受傷當時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查，幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。二次診治第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

第一類疑有潛在性損傷傷員，不能立即確定損傷，生命體征平穩(wěn)，可充分檢查，嚴密觀察，如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn)，但可能很快進入休克狀態(tài)，應抓緊時間檢查、并作好抗休克治療和術前準備、收入病房或直接手術室第三類致命性創(chuàng)傷、大出血、窒息、氣胸等。需立即手術，最緊急時可在急診手術室進行嚴重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六①腹內大中血管和實質性臟器損傷、休克或心跳驟停者疑有肝、脾、子宮破裂或髂血管、腹腔內臟血管破裂出血低血容量休克經(jīng)積極抗休克、血壓不升或短暫上升后又復下降②骨盆粉碎性骨折,腹膜后血腫進行性增大、伴重度休克者多見于腹膜后大血管或內臟損傷、可迅速剖腹探查、徹底止血急診手術的適應證第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六③伴有股骨粉碎性骨折及重度休克④腹部多器官傷伴胸部嚴重創(chuàng)傷者

急診手術的適應證第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六①胸腔內持續(xù)大出血②心臟穿通傷和急性心包填塞③主動脈及主動脈弓上分支破裂④開放性氣胸的清創(chuàng)及胸壁缺損的簡要處理胸部傷急診剖胸手術適應證第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六由于創(chuàng)傷部位、嚴重程度、受累臟器的不同，治療時常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、等處理順序上的矛盾顱腦損傷所致的顱內高壓和胸腹腔臟器損傷引起的失血性休克在治療上存在矛盾，即迅速抗休克提升腦灌注壓還是延遲復蘇(delayedresuscfiafion)以減少出血量、減輕酸中毒、改善組織器官的灌注，一直存在爭議。對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷，宜早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液主次先后第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六腦挫裂傷或顱內血腫造成顱內壓過高時，可導致呼吸中樞麻痹，進而呼吸、心跳停止對于合并血氣胸的重型顱腦損傷在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，手術的同時觀察胸腔閉式引流的引流血量，如有開胸止血指征，則在開顱手術同時開胸止血正確決定先剖胸/剖腹/剖顱的次序第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六以胸傷為主的多發(fā)傷救治三以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷在整個多發(fā)傷中所占比例通常在50％以上。胸部是人體呼吸循環(huán)兩大生命器官所在地，因此一旦發(fā)生傷病多具有病情急、時間短、病情重、致死性高的特點。第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六心臟大血管破裂出血、大面積胸壁軟化、嚴重連枷胸、肺裂挫傷、張力性氣胸若不采取積極有效的緊急強救措施，病人即可在極短的時間內發(fā)生死亡.

威脅病人生命的主要是急性呼吸困難、急性循環(huán)障礙和呼吸循環(huán)衰竭三種情況無論一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生這些間題，應立即進入搶救狀態(tài)，爭分奪秒胸部致死性創(chuàng)傷第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六①環(huán)甲膜切開術或者氣管切開術:是搶救各種原因所致上呼吸道阻塞的有效辦法。②氣管鏡檢查:取出異物對氣管支氣管異物者，這是最好的搶救措施。③氣管內插管:是搶救治療呼吸道內嘔吐物、血液、痰液及溺水患者的有效方法，也為呼吸衰竭的病人進行呼吸機治療提供了條件。搶救胸外傷嚴重呼吸困難的辦法第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六④胸腔穿刺和胸腔引流⑤對肺挫傷、肺爆震傷和創(chuàng)傷性濕肺等嚴重肺換氣功能障礙者的搶救可先采用面罩給氧或面罩通氣，同時作氣管內插管人工呼吸機搶救胸外傷嚴重呼吸困難的辦法第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六⑥對多發(fā)性或者大面積連枷胸病人有呼吸困難者的搶救，先作氣管插管人工呼吸機，爾后再考慮施行手術固定和治療肺挫傷。搶救胸外傷嚴重呼吸困難的辦法第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六低血壓和休克的緊急處理嚴重胸部損傷病人可以發(fā)生急性循環(huán)障礙，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢發(fā)涼、大汗、脈搏細弱、心音低鈍和低血壓在進行處理時應在首先建立靜脈通道的基礎上再去查尋有效循環(huán)血量不足的原因。第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六

最常見的原因是失血傷后即發(fā)生低血壓或者休克者，常意味著短期內大量出血或者失血還沒有停止其次是心臟射血功能不足，最常見的是心包腔內積血導致心包壓塞和心臟內結構的損傷，如損傷性室間隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌斷裂和傳導束損傷。心臟的銳器傷往往既有失血，還可能有心臟射血功能不足的雙重因素，將很快威脅生命。胸部損傷后循環(huán)障礙第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期六液體復蘇與早期手術的關系