日間手術(shù)管理及流程

DP05b205215TC005092-661解決方案XXXX醫(yī)院

日間手術(shù)管理制度及流程日間手術(shù)憑借其快捷、方便、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)近些年來在國(guó)內(nèi)受到廣泛關(guān)注和發(fā)展，為確保日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量及安全，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心發(fā)布《日間手術(shù)管理導(dǎo)則（2016版征求意見稿）》建立符合我院實(shí)際情況的日間手術(shù)管理制度及流程?，F(xiàn)制定日間手術(shù)臨床路徑、準(zhǔn)入制度、日間手術(shù)評(píng)估制度、院前院內(nèi)宣教制度和出院后隨訪、隨診制度等為主的日間手術(shù)管理制度，設(shè)計(jì)以病人為中心的就診流程和轉(zhuǎn)歸流程，開通日間手術(shù)綠色通道，充分體現(xiàn)高質(zhì)量、高效率運(yùn)轉(zhuǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。一、制定日間手術(shù)臨床路徑醫(yī)院擬定符合本院的日間手術(shù)臨床路徑，包括病種的適應(yīng)對(duì)象、診斷依據(jù)、手術(shù)治療方式、術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中和術(shù)后用藥、出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、臨術(shù)路徑變異情況規(guī)定及出院后隨訪內(nèi)容等，報(bào)相關(guān)部門審批通過后執(zhí)行。、準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備手術(shù)所需基本醫(yī)療條件及24小時(shí)應(yīng)急搶救體系，設(shè)立專用的日間手術(shù)隨診電話。相關(guān)場(chǎng)所內(nèi)必須配備除顫儀、難氣道搶救車等隨診電話。相關(guān)場(chǎng)所內(nèi)必須配備除顫儀、難氣道搶救車等DP05b205215TC005092-661解決方案搶救設(shè)備。并符合以下準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn):（一）手術(shù)準(zhǔn)入制度日間手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入原則為風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快、安全性高的項(xiàng)目。具體標(biāo)準(zhǔn)包含九項(xiàng)：.臨床診斷明確;.為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展成熟的術(shù)式;.手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)不超過2小時(shí)；.圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)小;.氣道受損風(fēng)險(xiǎn)小；,術(shù)后疼痛可用口服藥緩解；.能快速恢復(fù)飲食；.不需要特殊術(shù)后護(hù)理；.術(shù)后經(jīng)短暫恢復(fù)能夠達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)師準(zhǔn)入制度：手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入原則為能力強(qiáng)、具備較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力。具體標(biāo)準(zhǔn)包含三個(gè)分項(xiàng)：.主治醫(yī)師職稱3年以上，具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的操作資質(zhì)；.相關(guān)手術(shù)操作技能熟練，并已完成一定數(shù)量（建議擔(dān)任手術(shù)者100例或擔(dān)任第一助手200例以上）；.具備良好的醫(yī)德及溝通能力。（三）患者準(zhǔn)入制度：DP05b205215TC005092-661解決方案患者病情不復(fù)雜、無明顯心、肺疾病、服務(wù)半徑小的病人。具體標(biāo)準(zhǔn)包含五個(gè)分項(xiàng):.意識(shí)清醒，無精神疾病史，圍手術(shù)期有成人陪伴；.愿意接受日間手術(shù)，對(duì)手術(shù)方式、麻醉方式理解并認(rèn)可；患者和家屬理解圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容，愿意并有能力完成出院后照護(hù)；.非全麻手術(shù)：ASA分級(jí)I-II級(jí)，ASA分級(jí)III級(jí)但全身狀況穩(wěn)定三個(gè)月以上；全麻手術(shù)：ASA分級(jí)I-II級(jí)，年齡65歲以下；.符合各病種手術(shù)的相關(guān)要求；.有聯(lián)系電話并保持通暢，建議術(shù)后72小時(shí)內(nèi)居住場(chǎng)所距離醫(yī)院不超過1小時(shí)車程便于隨訪和應(yīng)急事件的處理。三、日間手術(shù)評(píng)估制度（一）入院前評(píng)估制度患者根據(jù)日間手術(shù)臨床路徑完成各項(xiàng)檢查后，專科醫(yī)生（可包括麻醉醫(yī)生）根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的方可進(jìn)行日間手術(shù)治療。（二）術(shù)后評(píng)估制度患者術(shù)后即安排在麻醉復(fù)蘇室蘇醒，麻醉醫(yī)生和復(fù)蘇室責(zé)任護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)各?？撇》炕謴?fù)。（三）出院評(píng)估制度DP05b205215TC005092-661解決方案?？漆t(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者依據(jù)PADS評(píng)分量表（附件2）完成打分；滿分10分，評(píng)分N9分的患者結(jié)合實(shí)際情況完成出院評(píng)估（附件3）,符合出院條件者方可辦理出院手續(xù)；出院前需行出院指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及宣教。對(duì)出院后尚需治療者，醫(yī)生應(yīng)開具治療方案，以出院醫(yī)囑形式明確告知患者，患者理解并簽字確認(rèn)。四、院前、院內(nèi)宣教制度日間手術(shù)責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)預(yù)約手術(shù)之后的患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，包括日間手術(shù)治療的方式、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)等，打消患者疑慮，保證手術(shù)能順利進(jìn)行；患者出院時(shí)，應(yīng)給每個(gè)患者送一份日間手術(shù)中心出院指南，詳細(xì)告知術(shù)后基本護(hù)理知識(shí)和由”項(xiàng)，出院指南上應(yīng)有醫(yī)院的詳細(xì)聯(lián)系方式。五、出院后隨訪、隨診制度患者出院后第一天日間手術(shù)隨訪醫(yī)護(hù)人員務(wù)必隨訪。根據(jù)各個(gè)病種的具體規(guī)定，第一周至少對(duì)每個(gè)出院患者進(jìn)行2次以上的隨訪，第二周隨訪次數(shù)不少于1次，2周后根據(jù)患者實(shí)際情況確定。隨訪可以分為電話隨訪、QQ、M隨訪、短信隨訪等，需做好隨訪記錄工作，查找工作中可能存在的問題和漏洞，井及時(shí)解決。六、流程管理DP05b205215TC005092-661解決方案（一）入院前理流程（一）入院前理流程患者持診療卡在門診就診后，?？漆t(yī)生進(jìn)行病種篩選，開具相應(yīng)檢查項(xiàng)目；根據(jù)患者相關(guān)檢查的基本情況完成手術(shù)、麻醉術(shù)前評(píng)估，符合條件的患者如同意進(jìn)行日間手術(shù)治療，由?？漆t(yī)生進(jìn)行登記預(yù)約；完成入院前宣教，包括通識(shí)教育、健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及手術(shù)注意事項(xiàng)的強(qiáng)化；再確認(rèn)手術(shù)日期，并通知患者入院。（二）住院管理流程患者根據(jù)預(yù)約時(shí)間至各?？撇》哭k理正式住院手續(xù)，責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士審核患者身份。入院后完成常規(guī)診療護(hù)理，簽署知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，如遇特殊情況患者不能如期進(jìn)行手術(shù)治療的，病房責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室，保證日間手術(shù)有序、高效的完成?；颊咴趯？撇》客瓿尚g(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后由麻醉醫(yī)師決定是否送麻醉恢復(fù)室，達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房；做好術(shù)后病情觀察與護(hù)理;（三）特殊轉(zhuǎn)歸流程患者在入院前評(píng)估確認(rèn)不能進(jìn)行日間手術(shù)治療的、在日間手術(shù)治療中或術(shù)后恢復(fù)期間出現(xiàn)日間手術(shù)臨床路徑變異的、出院后出院嚴(yán)重變發(fā)癥的，需轉(zhuǎn)普通住院治療或延長(zhǎng)出院的，由手術(shù)醫(yī)師評(píng)估并病程記錄詳細(xì)記錄后，轉(zhuǎn)普通住院治療。七、日間手術(shù)病歷

DP05b205215TC005092-661解決方案日間手術(shù)病歷是醫(yī)務(wù)人員在日間手術(shù)醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、標(biāo)、影像、切片等資料的總和。形成的文字、符號(hào)、標(biāo)、影像、切片等資料的總和。日間手術(shù)模式需要高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人才支撐，目以高效、安全、期為特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員的工作量明顯增加，為保證日間手術(shù)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)日間手術(shù)病歷結(jié)構(gòu)式電子化管理。各科室可根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》制定各病種病歷模板，再根據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行修改、補(bǔ)充。建立結(jié)構(gòu)式電子化病歷要遵循基本醫(yī)療原則和規(guī)定，病歷內(nèi)容包括：病案首頁(yè)、日間手術(shù)入出院記錄、授權(quán)委托書、知情同意書、手術(shù)安全核查表，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)記錄、麻醉記錄及評(píng)估表，出院評(píng)估表、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、醫(yī)囑單等。但有些程序如告知、病人簽字程序等不能簡(jiǎn)化，杜絕潛在的醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)。日間手術(shù)患者出院評(píng)估不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，或有其它原因延遲出院者，于決定延長(zhǎng)住院時(shí)起書寫病程記錄，將日間手術(shù)病歷轉(zhuǎn)為普通住院病歷，并說明原因。附件1.日間手術(shù)患者管理流程.PADS評(píng)分量表.日間手術(shù)患者出院評(píng)估表.日間手術(shù)臨床路徑表單.日間手術(shù)各類流程.日間手術(shù)目錄

DP05b205215TC005092-661解決方案附件1日間手術(shù)患者管理流程入院前環(huán)節(jié)住院環(huán)節(jié) 出院隨訪、出院隨診f f11病種篩選，開具檢查項(xiàng)目常規(guī)診療護(hù)理!!完成檢查簽署知情同意書11手術(shù)、麻醉術(shù)前評(píng)估實(shí)施手術(shù)!!預(yù)約入院麻醉評(píng)估11入院宣教術(shù)后觀察與護(hù)理!!入院出院評(píng)估 f 出院指導(dǎo)以上流程中，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)意外或變異，可退出該路徑，轉(zhuǎn)入常規(guī)住院治療。DP05b205215TC005092-661解決方案附件2PADS評(píng)分量表出院評(píng)估 評(píng)分生命體征：生命體征（完全恢復(fù)至基礎(chǔ)水平）平穩(wěn)，并且考慮患者的年齡和術(shù)前的基線（必須是2分）TOC\o"1-5"\h\z呼吸及意識(shí)狀況恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血壓和脈搏與術(shù)前基線比較變化V20 2呼吸及意識(shí)狀況未恢復(fù)至基礎(chǔ)水平或血壓和脈搏與術(shù)前基線比＞20% 0活動(dòng)能力：患者恢復(fù)到術(shù)前生理水平步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈或接近術(shù)前的水平 2活動(dòng)需要幫助 1不能走動(dòng) 0惡心嘔吐：患者出院前僅有輕微的癥狀輕度：口服藥物可以控制 2中度：需要使用肌肉注射藥物 1重度：需要反復(fù)用藥 0疼痛：患者出院前應(yīng)當(dāng)無痛或輕微疼痛，疼痛程度為患者可以接受的水平疼痛可以通過口服鎮(zhèn)痛藥物控制，疼痛的部位、類型與術(shù)后不適的預(yù)期等 2可以耐受 1不能耐受 0外科性出血：術(shù)后出血應(yīng)當(dāng)和預(yù)期的失血具有一致性輕度：不需要更換敷料 2中度：需要換藥W2次 1重度：需要換藥＞2次 0注：滿分10分，評(píng)分三9分的患者可以出院。DP05b205215TC005092-661解決方案附件3日間手術(shù)患者出院評(píng)估表患者姓名：性別：口男□女年齡:一歲住院號(hào):患者生命體征平穩(wěn)，且血壓、脈搏與術(shù)前基線比較變化＜20%：口是口否患者PADS評(píng)分：口29分口V9分是否存在需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的情況：口否口是，具體原因:患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)：□否，于年月日時(shí)分轉(zhuǎn)為常規(guī)住院（以下項(xiàng)目忽略）口是（繼續(xù)完成以下內(nèi)容）出院后是否需要繼續(xù)治療：口否口是，治療方案具體見醫(yī)囑是否完成出院指導(dǎo)：口是口否隨診要求：口無特殊口一天內(nèi)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診口一天內(nèi)本院隨診口一天后本院查詢病理結(jié)果隨診電話：醫(yī)生簽名： 時(shí)間：年月日時(shí)分患方聲明：患者及家屬對(duì)以上內(nèi)容無異議；口自愿出院，理解并配合出院后的治療方案及隨診要求?！趵斫饣颊咝枥^續(xù)住院治療。患者/家屬簽名： 時(shí)間：年月日時(shí)分

DP05b205215TC005092-661解決方案附件4日間手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為乳腺纖維腺瘤病區(qū)：姓名:性別：住院號(hào)：入院日期：年—月—日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1日時(shí)間醫(yī)療工作護(hù)理工作醫(yī)囑入院1小時(shí)采集病史體格檢查查看門診輔助檢查入院病情評(píng)估擬定手術(shù)方案口主治及以上醫(yī)生查看病人，確定手術(shù)方案口開具醫(yī)囑入院介紹：環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員及規(guī)章制度，簽字佩戴腕帶測(cè)量生命體征護(hù)理評(píng)估通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑，完善檢查健康教育：發(fā)放健康教育指南飲食指導(dǎo)：清淡飲食安全指導(dǎo)衛(wèi)生處置長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)肝腎功能血生化凝血功能乙肝、丙肝、梅毒、艾滋心電圖胸片乳腺彩超手術(shù)刖（0天）完成首次病程記錄術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)、特殊手術(shù)）完成術(shù)前小結(jié)簽署日間病房知情同意書醫(yī)患溝通簽署手術(shù)知情同意書授權(quán)委托書（必要時(shí)）查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備講解手術(shù)方式、時(shí)間、麻醉方式及注意事項(xiàng)心理護(hù)理清潔手術(shù)部位指導(dǎo)保護(hù)傷口測(cè)量生命體征更換手術(shù)衣褲、解便核對(duì)患者信息，檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)核查單，填寫交接單攜帶病歷、影像資料，護(hù)送病人至手術(shù)室臨時(shí)醫(yī)囑：□在局麻下行乳腺纖維腺瘤切除術(shù)□病理學(xué)檢查10

DP05b205215TC005092-661解決方案手術(shù)后（0天）□□□□□書寫手術(shù)（操作）記錄書寫術(shù)后病程記錄術(shù)后醫(yī)患溝通復(fù)查血常規(guī)觀察創(chuàng)口情況□□□□□□□□□□與手術(shù)室核對(duì)患者，協(xié)助搬運(yùn)協(xié)助擺放體位，檢查皮膚，床欄保護(hù)測(cè)量生命體征評(píng)估術(shù)后疼痛、傷口敷料處理醫(yī)囑，觀察藥物療效完成首次護(hù)理記錄和術(shù)后護(hù)理評(píng)估健康指導(dǎo)：清淡飲食，疼痛應(yīng)對(duì)、傷口自護(hù)知識(shí)、用藥指導(dǎo)等按護(hù)理級(jí)別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助陪客管理觀察夜間睡眠情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)手術(shù)后（1天）□□□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成入出院記錄出院醫(yī)患溝通□□□□□□□□□□□測(cè)量生命體征評(píng)估傷口及疼痛情況評(píng)估睡眠、飲食、排泄情況出院指導(dǎo)：出院結(jié)賬方式、流程保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時(shí)來院就診。飲食：清淡飲食注意休息出院后復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、專家門診時(shí)間整理病歷床單元終末處理□換藥口今日出院（如適用）變異情況□無 口有（原因I：)簽名醫(yī)師簽名： 主治醫(yī)師簽名：護(hù)士簽名：11

DP05b205215TC005092-661解決方案日間手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為體表腫塊病區(qū)：姓名:性別：住院號(hào)：入院日期： 年一月.日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1日時(shí)間醫(yī)療工作護(hù)理工作醫(yī)囑入院1小時(shí)采集病史體格檢查查看門診輔助檢查入院病情評(píng)估擬定手術(shù)方案主治及以上醫(yī)生查看病人，確定手術(shù)方案開具醫(yī)囑入院介紹：環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員及規(guī)章制度，簽字佩戴腕帶測(cè)量生命體征護(hù)理評(píng)估通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑，完善檢查健康教育：發(fā)放健康教育指南飲食指導(dǎo)：清淡飲食安全指導(dǎo)衛(wèi)生處置長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能血生化凝血功能乙肝、丙肝、梅毒、艾滋心電圖胸片彩超（可選）手術(shù)刖（0天）完成首次病程記錄術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)、特殊手術(shù)）完成術(shù)前小結(jié)簽署日間病房知情同意書醫(yī)患溝通簽署手術(shù)知情同意書授權(quán)委托書（必要時(shí)）查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備講解手術(shù)方式、時(shí)間、麻醉方式及注意事項(xiàng)心理護(hù)理清潔手術(shù)部位指導(dǎo)保護(hù)傷口測(cè)量生命體征更換手術(shù)衣褲、解便核對(duì)患者信息，檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)核查單，填寫交接單攜帶病歷、影像資料，護(hù)送病人至手術(shù)室臨時(shí)醫(yī)囑：在局麻下行體表腫塊切除術(shù)備皮病理學(xué)檢查12

DP05b205215TC005092-661解決方案手術(shù)后（0天）□□□□□書寫手術(shù)（操作）記錄書寫術(shù)后病程記錄術(shù)后醫(yī)患溝通復(fù)查血常規(guī)觀察創(chuàng)口情況□□□□□□□□□□與手術(shù)室核對(duì)患者，協(xié)助搬運(yùn)協(xié)助擺放體位，檢查皮膚，床欄保護(hù)測(cè)量生命體征評(píng)估術(shù)后疼痛、傷口敷料處理醫(yī)囑，觀察藥物療效完成首次護(hù)理記錄和術(shù)后護(hù)理評(píng)估健康指導(dǎo)：清淡飲食，疼痛應(yīng)對(duì)、傷口自護(hù)知識(shí)、用藥指導(dǎo)等按護(hù)理級(jí)別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助陪客管理觀察夜間睡眠情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)手術(shù)后（1天）□□□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成入出院記錄出院醫(yī)患溝通□□□□□□□□□□□測(cè)量生命體征評(píng)估傷口及疼痛情況評(píng)估睡眠、飲食、排泄情況出院指導(dǎo)：出院結(jié)賬方式、流程保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時(shí)來院就診。飲食：清淡飲食注意休息出院后復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、專家門診時(shí)間整理病歷床單元終末處理□換藥口今日出院（如適用）變異情況□無 □有（原因I：)簽名醫(yī)師簽名： 主治醫(yī)師簽名：護(hù)士簽名：13

DP05b205215TC005092-661解決方案日間手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為包莖包皮過長(zhǎng)反復(fù)感染病區(qū)：姓名:性別：住院號(hào)：入院日期：年一月一日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1日時(shí)間醫(yī)療工作護(hù)理工作醫(yī)囑入院1小時(shí)采集病史體格檢查查看門診輔助檢查入院病情評(píng)估擬定手術(shù)方案口主治及以上醫(yī)生查看病人，確定手術(shù)方案口開具醫(yī)囑入院介紹：環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員及規(guī)章制度，簽字佩戴腕帶測(cè)量生命體征護(hù)理評(píng)估通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑，完善檢查健康教育：發(fā)放健康教育指南飲食指導(dǎo)：清淡飲食安全指導(dǎo)衛(wèi)生處置長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能血生化凝血功能乙肝、丙肝、梅毒、艾滋心電圖胸片手術(shù)、乙刖（0天）完成首次病程記錄術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)、特殊手術(shù)）完成術(shù)前小結(jié)簽署日間病房知情同意書醫(yī)患溝通簽署手術(shù)知情同意書授權(quán)委托書（必要時(shí)）查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備講解手術(shù)方式、時(shí)間、麻醉方式及注意事項(xiàng)心理護(hù)理清潔手術(shù)部位指導(dǎo)保護(hù)傷口測(cè)量生命體征更換手術(shù)衣褲、解便核對(duì)患者信息，檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)核查單，填寫交接單攜帶病歷、影像資料，護(hù)送病人至手術(shù)室臨時(shí)醫(yī)囑：□在局麻下行包皮環(huán)切術(shù)□術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物14

DP05b205215TC005092-661解決方案手術(shù)后（0天）□□□□□書寫手術(shù)（操作）記錄書寫術(shù)后病程記錄術(shù)后醫(yī)患溝通復(fù)查血常規(guī)觀察創(chuàng)口情況□□□□□□□□□□與手術(shù)室核對(duì)患者，協(xié)助搬運(yùn)協(xié)助擺放體位，檢查皮膚，床欄保護(hù)測(cè)量生命體征評(píng)估術(shù)后疼痛、傷口敷料處理醫(yī)囑，觀察藥物療效完成首次護(hù)理記錄和術(shù)后護(hù)理評(píng)估健康指導(dǎo)：清淡飲食，疼痛應(yīng)對(duì)、傷口自護(hù)知識(shí)、用藥指導(dǎo)等按護(hù)理級(jí)別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助陪客管理觀察夜間睡眠情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：抗生素應(yīng)用手術(shù)后（1天）□□□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成入出院記錄出院醫(yī)患溝通□□□□□□□□□□□測(cè)量生命體征評(píng)估傷口及疼痛情況評(píng)估睡眠、飲食、排泄情況出院指導(dǎo)：出院結(jié)賬方式、流程保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時(shí)來院就診。飲食：清淡飲食注意休息出院后復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、專家門診時(shí)間整理病歷床單元終末處理□換藥口今日出院（如適用）變異情況□無 □有（原因I：)簽名醫(yī)師簽名： 主治醫(yī)師簽名：護(hù)士簽名：15

DP05b205215TC005092-661解決方案日間手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為直腸息肉或結(jié)腸息肉病區(qū)：姓名:性別：住院號(hào)：入院日期： 年一月.日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1日時(shí)間醫(yī)療工作護(hù)理工作醫(yī)囑入院1小時(shí)采集病史體格檢查查看門診輔助檢查入院病情評(píng)估擬定手術(shù)方案主治及以上醫(yī)生查看病人，確定手術(shù)方案開具醫(yī)囑入院介紹：環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員及規(guī)章制度，簽字佩戴腕帶測(cè)量生命體征護(hù)理評(píng)估通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑，完善檢查健康教育：發(fā)放健康教育指南飲食指導(dǎo)：清淡飲食安全指導(dǎo)衛(wèi)生處置長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別飲食醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)+潛血肝腎功能血生化凝血功能乙肝、丙肝、梅毒、艾滋心電圖胸片腹部彩超消化道腫瘤標(biāo)記物篩查手術(shù)刖（0天）完成首次病程記錄術(shù)前討論（三級(jí)及以上手術(shù)、特殊手術(shù)）完成術(shù)前小結(jié)簽署日間病房知情同意書醫(yī)患溝通簽署手術(shù)知情同意書簽署腸鏡檢查同意書簽署快速病理知情同意書授權(quán)委托書（必要時(shí)）查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備講解手術(shù)方式、時(shí)間、麻醉方式及注意事項(xiàng)心理護(hù)理清潔手術(shù)部位指導(dǎo)保護(hù)傷口測(cè)量生命體征更換手術(shù)衣褲、解便核對(duì)患者信息，檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)核查單，填寫交接單攜帶