常用化療藥物規(guī)范使用

（優(yōu)選）常用化療藥物規(guī)范使用當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)惡性腫瘤是危害人類健康的重要疾病之一,與心腦血管疾病構(gòu)成對(duì)人類的最大威脅。世界每年新發(fā)病例1000萬,死于癌癥600-700萬。我國每年新發(fā)病例160萬,死于癌癥130萬。

腫瘤的治療是綜合性治療,而化療是腫瘤治療的主要方法之一。

當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)外科治療放療化療生物治療目前腫瘤治療方法當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)內(nèi)科腫瘤學(xué)(medicaloncology)一門年輕和迅速發(fā)展的學(xué)科主要任務(wù)———藥物治療:應(yīng)用化學(xué)藥物、激素和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（細(xì)胞因子、單克隆抗體、基因治療）、中醫(yī)中藥治療腫瘤目的：根治性治療（綜合治療的一部分）

姑息性治療當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)近代腫瘤內(nèi)科治療的重要里程碑

年代藥物治療重要進(jìn)展

1940s鹽酸氮芥(1946年）

1950s環(huán)磷酰胺氟尿嘧啶

1970s順鉑阿霉素

1990s紫杉類拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑

2000s靶向治療藥物當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)化學(xué)藥物的分類按藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源對(duì)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的影響當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)按藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源分類抗代謝藥抗生素烷化劑植物類雜類激素及內(nèi)分泌藥物當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)對(duì)細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的影響分類S(DNA合成期)

甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、G2(DNA合成后期)博來霉素、平陽霉素G1(DNA合成前期)門冬酰胺酶

G0(休止期）-化療難題M(細(xì)胞有絲分裂期）紫杉類、鬼臼類抗腫瘤藥物分類細(xì)胞周期特異性藥物（cellcyclespecificagents，CCSA）細(xì)胞周期非特異性藥物（cellcyclenon-specificagents，CCNSA)當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)兩類藥物與療效的關(guān)系

（1）（細(xì)胞周期非特異性藥物）CCNSA的作用特點(diǎn)——快、強(qiáng)

劑量依賴性量效曲線呈指數(shù)性下降、大劑量間歇性給藥，一次性靜推（2）（細(xì)胞周期特異性藥物）CCSA的作用特點(diǎn)——慢、弱

時(shí)間依賴性量效曲線先呈指數(shù)性下降，后呈平臺(tái)小劑量持續(xù)給藥，持續(xù)靜滴

當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSA）抗腫瘤抗生素：更生霉素、阿霉素類、柔紅霉素、絲裂霉素烷化劑：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氮芥、尼莫司汀雜類：鉑類（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑）、氮烯咪胺當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)細(xì)胞周期非特異性藥物

--阿霉素類代表藥：多柔比星（ADM）、表柔比星（EPI）、吡柔比星（THP）1周期非特異性藥——快速靜脈注入2心臟毒性——累積劑量≥450mg時(shí)，危險(xiǎn)性明顯增加。3用5%GS溶解，禁用NS溶解。4用藥后紅色尿。5外滲致組織壞死或局部炎癥。當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)細(xì)胞周期非特異性藥物

--烷化劑代表藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺細(xì)胞周期非特異性藥物腎臟排泄，泌尿道損害——出血性膀胱炎同用泌尿道保護(hù)劑：美司那環(huán)磷酰胺：快速靜脈注入，40℃水浴助溶，水溶液只能穩(wěn)定2～3小時(shí)，現(xiàn)配現(xiàn)用當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

細(xì)胞周期非特異性藥物

--雜類

代表藥：鉑類—需要避光（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑）、氮烯咪胺氮烯咪胺特點(diǎn)：在光照下分解，生成５-重氮-咪唑-４-羧酰胺，環(huán)化后生成重氮次黃嘌呤。此二產(chǎn)物對(duì)組織細(xì)胞有中等細(xì)胞毒作用--避光輸液的理由順鉑的腎毒性嚴(yán)重且持久，需要水化：每天補(bǔ)液3000ml,保證尿液100ml/h(2000～3000ml/24h)。與紫杉醇合用，先用紫杉醇再用順鉑，否則紫杉醇的毒性增加。卡鉑不能用NS溶解稀釋，骨髓抑制重。當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)奧沙利鉑奧沙利鉑：L-OHP（草酸鉑，樂沙定，艾恒，奧鉑，艾克博康）目的：保證用藥安全，防止受涼，避免神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生。當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)奧沙利鉑-輸注方法1、5%葡萄糖液250-500ml稀釋，稀釋后的溶液應(yīng)盡快滴注。靜脈滴注2小時(shí)。2、用藥后0～3天避免寒冷-吃、吸、摸（不吃冰或過涼食品、不呼吸冷空氣、不接觸金屬制品等），注意保暖是預(yù)防神經(jīng)毒性的關(guān)鍵。3、偶有喉痙攣，遇冷激發(fā)。當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)細(xì)胞周期特異性藥物（CCSA）

作用于M期：長春堿類（長春新堿、長春地辛）、喜樹堿類、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇）、鬼臼類（Vp-16Vm-26)作用于G1期：門冬酰胺酶作用于G2期：博來霉素、平陽霉素作用于S期：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、健澤/吉西他濱當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)細(xì)胞周期特異性藥物

—植物堿類作用于M期（細(xì)胞有絲分裂期）：長春堿類（長春新堿、長春地辛）、喜樹堿類、紫杉類（紫杉醇、多西紫杉醇）、作用于S期：鬼臼類（Vp-16Vm-26)、伊立替康當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)長春瑞濱長春瑞濱：NVB（去甲長春花堿，諾維本，民諾賓，蓋諾）

PH值：約3.5目的：保證用藥安全,避免藥物外滲，正確選擇靜脈通路。

當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)長春瑞濱-輸入方法避免靜脈炎的發(fā)生首選中心靜脈給藥，次之選擇腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直）。多家省級(jí)醫(yī)院規(guī)定必須從中心靜脈輸注。

注藥前需要有雙人核對(duì)血管才能給藥，并有記錄。使用生理鹽水50-100ml稀釋，并在短時(shí)間內(nèi)靜脈輸入（10～15分鐘），護(hù)士床旁看護(hù)。給藥前靜推、給藥后快速靜滴2.5～5mg地塞米松，給予充分的沖洗靜脈，以減少藥物對(duì)靜脈的刺激。當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)喜樹堿類--伊立替康伊立替康：CPT-11（開普拓、艾力）用法：生理鹽水或5%葡萄糖100～250ml

靜滴90分鐘，避光。III、IV度腹瀉占27.5%、中性粒細(xì)胞減少占47.8%當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)伊立替康不良反應(yīng)-膽堿能綜合征用藥當(dāng)天：9%急性短暫、嚴(yán)重M樣癥狀：早發(fā)性腹瀉、痙攣性腹痛、多汗、瞳孔縮小、流淚、唾液分泌增多、視物模糊、頭暈、低血壓嚴(yán)重者可給予阿托品解救。當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)伊立替康-遲發(fā)性腹瀉用藥24小時(shí)后發(fā)生率90%，可能危及生命腹瀉的中位時(shí)間是用藥后第5日，一般持續(xù)4日；咯哌丁胺（易蒙停）4mg首劑，2mg/2h,不超過48小時(shí)，防止發(fā)生麻痹性腸梗阻健康教育：一旦發(fā)生稀便應(yīng)立即通知醫(yī)生處理當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)紫杉醇

Taxol或PTX（泰素、安素泰、紫素、特素）

保證用藥安全，避免出現(xiàn)過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)：發(fā)生率39%，嚴(yán)重者2%多為Ι型變態(tài)反應(yīng)：支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓幾乎所有的反應(yīng)都發(fā)生在用藥后最初10分鐘內(nèi)，嚴(yán)重反應(yīng)常發(fā)生在2～3分鐘內(nèi)。

當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)紫杉醇

靜脈滴注紫杉醇之前給予預(yù)處理；給藥前12小時(shí)、6小時(shí)給予地塞米松10-20mg口服，30-60分鐘給予異丙嗪25mg肌注、地塞米松5mg靜脈注射、西咪替丁300mg靜脈注射當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)紫杉醇配置方法5%葡萄糖500ml溶解稀釋，使用聚乙烯類輸液器，禁用PVC。輸注時(shí)間3小時(shí)，用藥期間嚴(yán)密觀察生命體征。首次使用紫杉醇時(shí)應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)，給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)過敏反應(yīng)時(shí)遵醫(yī)囑實(shí)施治療措施。首次使用或過敏體質(zhì)患者，先配制5%葡萄糖

100ml加入一支紫杉醇輸入（30mg/支）。

當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)使用原則1.藥物相互作用原則

有的化療藥物之間會(huì)發(fā)生相互作用，從而改變藥物在體內(nèi)的過程，可能影響療效或增加毒性。如順鉑影響紫杉醇的清除率。

當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)2.刺激性原則

使用非順序依賴性化療藥物時(shí)，應(yīng)先用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物，后用刺激性弱的藥物。由于治療開始時(shí)靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲出機(jī)會(huì)少，藥物對(duì)靜脈引起的不良反應(yīng)較小。當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)3.細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則

生長較慢的腫瘤：處于增殖期的細(xì)胞較少，G0期細(xì)胞較多。先用周期非特異性藥物殺滅增殖期及部分G0期細(xì)胞。驅(qū)動(dòng)G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，再用周期特異性藥物殺滅如多種實(shí)體瘤當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)生長快的腫瘤：處于增殖期的細(xì)胞較多先用周期特異性藥物大量殺滅處于增殖周期的細(xì)胞，隨后用周期非特異性藥物殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞。如絨癌淋巴瘤

當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

1.聯(lián)用順鉑化療

GEM+DDP(GP)

聯(lián)用順序

先用GEM

再用DDP順鉑會(huì)影響GEM的體內(nèi)過程，加重骨髓抑制。

當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

PTX+DDP(TP)

聯(lián)用順序先用PTX

再用DDP順鉑對(duì)細(xì)胞色素P450酶有調(diào)節(jié)作用，可使PTX清除率大約降低33%,產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

DDP+5-FU(PF)聯(lián)用順序

先用DDP

再用5-FU

DDP能夠增加細(xì)胞內(nèi)蛋氨酸生成,使活性葉酸生成增加,從而增加5-FU對(duì)DNA合成的障礙作用而抗腫瘤作用增強(qiáng)。

當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

培美曲塞+DDP(PP)聯(lián)用順序

先用培美曲塞

30min后用DDP

當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

長春瑞濱+DDP(NP)聯(lián)用順序先DDP

后長春瑞濱長春瑞濱使細(xì)胞停止在有絲分裂于中期，屬于細(xì)胞周期特異性藥物。順鉑的主要靶點(diǎn)是增殖細(xì)胞的DNA，屬于細(xì)胞周期非特異性藥物。當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

VP-16+DDP（EP）聯(lián)用順序先用順鉑后用VP-16細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

IFO+DDP聯(lián)用順序先用IFO

后用DDP可減少IFO的毒性作用當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

2.聯(lián)用5-FU化療

5-FU+CF(FC)聯(lián)用順序先用CF

后5-FU5-FU阻礙了DNA的合成。這個(gè)過程需要細(xì)胞內(nèi)活性型葉酸的參加，CF可以增加細(xì)胞內(nèi)活性型葉酸的濃度，靜脈用CF2小時(shí)達(dá)峰濃度，目前臨床常用CF與5-FU交替應(yīng)用，效果較好。當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

L-OHP+5-FU+CF

(FOLFOX4)聯(lián)用順序先用L-OHP

再用CF（維持2小時(shí)）再用5-FU（泵入）細(xì)胞動(dòng)力性原則當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

FOLFIRI

(CPT-11+5-FU+CF)聯(lián)用順序先用CPT-11

再用CF

再用5-FU當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

MTX+CTX+5-FU(CMF)聯(lián)用順序先用MTX4—6小時(shí)后用CTX,5-FU協(xié)同作用，序貫抑制MTX–二氫葉酸還原酶抑制劑，作用于增殖中的細(xì)胞。當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)5-FU+EPI+CTX(CEF)聯(lián)用方案先用CTX

后EPI,5-FUCTX-周期非特異性藥物EPI-S敏感5-FUS有用當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)3.聯(lián)用PTX化療PTX+DDP(TP)略PTX+EPI+CTX(TAC)聯(lián)用順序先用CTX,EPI

再用PTX紫杉醇與阿霉素通過共同途徑代謝，相互競(jìng)爭(zhēng)代謝途徑。先給PTX在給EPI，發(fā)生中性粒細(xì)胞減少和口腔炎更嚴(yán)重.當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

PTX+DDP+5-FU

（P+DF）聯(lián)用順序先用PTX

后用DDP,5-FU機(jī)制同前當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

4.聯(lián)用EPI化療EPI+PTX+CTX(CEP)略EPI+5-FU+CTX(CEF)略當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期三\4點(diǎn)

EPI+CTX

(EC)

聯(lián)用順序先用CTX

后用EPI細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原則當(dāng)前第46頁\共有52頁