手術風險評估與手術安全核查解讀魯彥斌2

他的學生：中科院院士吳孟超斷手再植術成功錢允慶器官移植專家陳實同濟醫(yī)院吳在德做人要知足，做事要知不足，做學問要不知足。2014年繼續(xù)教育*當前第1頁\共有43頁\編于星期四\0點從哪來的“手術風險分級標準”國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國GDG“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術風險分級標準（NNIS）2014年繼續(xù)教育*當前第2頁\共有43頁\編于星期四\0點NNIS是什么？NationalNosocomialInfectionsSurveillance（醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)）Nosocomial[nos?'kom??l]

adj.醫(yī)院的Infections[?n'f?k??n]

n.傳染病、感染Surveillance

[s?'ve?l(?)ns;-'ve??ns]

n.監(jiān)督2014年繼續(xù)教育*當前第3頁\共有43頁\編于星期四\0點NNIS將手術分為四級NNIS0級NNIS1級NNIS2級NNIS3級2014年繼續(xù)教育*當前第4頁\共有43頁\編于星期四\0點各種醫(yī)學評分

ASA評分Apgar評分Goldman評分Mallampati評分Steward評分Glasgow評分Gustilo-Anderson評分2014年繼續(xù)教育*當前第5頁\共有43頁\編于星期四\0點NNIS為什么要這樣分？各級手術的手術切口感染率進行比較提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。醫(yī)院之間、國際之間橫向比較2014年繼續(xù)教育*當前第6頁\共有43頁\編于星期四\0點手術風險評估依據(jù)1.手術切口清潔程度2.麻醉分級3.手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的2014年繼續(xù)教育*當前第7頁\共有43頁\編于星期四\0點I類手術切口（清潔手術）手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和／或尿道插管；患者沒有意識障礙。2014年繼續(xù)教育*當前第8頁\共有43頁\編于星期四\0點Ⅱ類手術切口（相對清潔手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、食道和／或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。2014年繼續(xù)教育*當前第9頁\共有43頁\編于星期四\0點Ⅲ類手術切口（清潔—污染手術）開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。

2014年繼續(xù)教育*當前第10頁\共有43頁\編于星期四\0點IV類手術切口（污染手術）嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。2014年繼續(xù)教育*當前第11頁\共有43頁\編于星期四\0點麻醉分級（ASA分級）Pl：正常的患者P2：患者有輕微的臨床癥狀P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命P5：如果不手術患者將不能存活P6：腦死亡的患者2014年繼續(xù)教育*當前第12頁\共有43頁\編于星期四\0點手術持續(xù)時間3小時內(nèi)3小時外2014年繼續(xù)教育*當前第13頁\共有43頁\編于星期四\0點手術風險分級的計算分值手術切口麻醉分級手術持續(xù)時間0分Ⅰ類切口Ⅱ類切口PlP23小時以內(nèi)1分Ⅲ類切口Ⅳ類切口P3P4P53小時以外2014年繼續(xù)教育*當前第14頁\共有43頁\編于星期四\0點手術風險分級的計算三個變量中最高分值均為1分手術分級有可能被評估為0分、1分、2分、3分風險最高時每個變量均評估為1分時，相加為3分2014年繼續(xù)教育*當前第15頁\共有43頁\編于星期四\0點麻醉分級（ASA分級）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀比如：高血壓、冠心病、慢阻肺、血液系統(tǒng)、肝病可以說手術病人有50%的麻醉評估為1分2014年繼續(xù)教育*當前第16頁\共有43頁\編于星期四\0點手術風險評估表2014年繼續(xù)教育*當前第17頁\共有43頁\編于星期四\0點誰讓執(zhí)行“手術風險分級標準”？2014年繼續(xù)教育*當前第18頁\共有43頁\編于星期四\0點手術風險評估的意義NNIS0級、1級患者手術由醫(yī)療小組內(nèi)完成NNIS2級則科室內(nèi)部討論，并請相關科室會診NNIS3級則科室討論后上報醫(yī)教科2014年繼續(xù)教育*當前第19頁\共有43頁\編于星期四\0點什么時間評估？手術前24小時出院后24小時要求在病例首頁中體現(xiàn)2014年繼續(xù)教育*當前第20頁\共有43頁\編于星期四\0點手術風險評估要求術前進行預評估，記錄在術前小結(jié)中NNIS分值≥2分需申請多學科討論術后再次進行修正評估，為最終評估，記錄在術后首次病程中病例首頁填寫NNIS分級（最終評估）缺項直接定為丙級病例2014年繼續(xù)教育*當前第21頁\共有43頁\編于星期四\0點手術安全核查制度2014年繼續(xù)教育*當前第22頁\共有43頁\編于星期四\0點誰來執(zhí)行手術安全核查制度？2014年繼續(xù)教育*當前第23頁\共有43頁\編于星期四\0點手術安全核查制度流程2014年繼續(xù)教育*當前第24頁\共有43頁\編于星期四\0點2014年繼續(xù)教育*當前第25頁\共有43頁\編于星期四\0點2014年繼續(xù)教育*當前第26頁\共有43頁\編于星期四\0點盤點美國十大醫(yī)療事故2014年繼續(xù)教育*當前第27頁\共有43頁\編于星期四\0點2014年繼續(xù)教育*當前第28頁\共有43頁\編于星期四\0點2014年繼續(xù)教育*當前第29頁\共有43頁\編于星期四\0點2014年繼續(xù)教育*當前第30頁\共有43頁\編于星期四\0點2004年美國手術室發(fā)生的前5大錯誤Incorrectsurgery(wrongpatient,procedure,side)

錯誤的病人、手術、部位Medicationerrors藥物錯誤FiresintheOR手術室火災

Retainedforeignbody異物殘留于體內(nèi)Surgicalinfection外科感染

2014年繼續(xù)教育*當前第31頁\共有43頁\編于星期四\0點TimeOut

2004年6月美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JointCommissiononAccreditationof

HealthcareOrganization,JCAHO）提出了防止錯誤手術的通用方案(UniversalProtocol)，其核心即術前TimeOut程序,意為“術前暫?！?，指在手術或麻醉即將開始之前，參與手術的所有醫(yī)護人員都暫時停止手中的工作，共同完成最后的確認工作，以確保在正確的患者、正確的部位實施正確的手術。2014年繼續(xù)教育*當前第32頁\共有43頁\編于星期四\0點TimeOut程序①進入手術室時的核對：在早晨6:00進入手術室開始準備，因此在患者進入手術室時對其身份的核對非常重要。負責運送的護士(intra-hospitalregisterednursetransportteam)將患者接入手術室并妥善安置在手術床上之后，根據(jù)運送核對表（transportationchecklist）與手術室的巡回護士（circulator）在手術床前交接,通過腕帶(IDband)、移交報告(hand-offreport)、醫(yī)療記錄等核實患者身份2014年繼續(xù)教育*當前第33頁\共有43頁\編于星期四\0點TimeOut程序②麻醉開始之前的核對：巡回護士準備好病歷、核對記錄表格等資料，與手術醫(yī)師（surgeon）、麻醉護士（certifiedregisterednurseanesthetist,CRNA）逐一核對，核對無誤后各人在填寫好的核對表格中親筆簽名。意識清醒的患者由其本人陳述自己的姓名、所患疾病、擬施手術名稱以及手術部位等情況，如果在核對過程中發(fā)現(xiàn)有誤，必須立即查明原因并及時解決，否則不能倉促開始麻醉。2014年繼續(xù)教育*當前第34頁\共有43頁\編于星期四\0點TimeOut程序③手術開始（切皮）之前的核對：參與手術的所有成員，包括手術醫(yī)師、巡回護士、麻醉護士以及洗手護士（scrubstaff），一起來完成最后的確認工作。由巡回護士負責唱讀TimeOut通用表格卡片內(nèi)容，所有在場人員均確認無誤后方可開始手術。從手術的核對擴展到所有侵襲性操作前的核查，TimeOut已然成為一種患者安全文化符號。2014年繼續(xù)教育*當前第35頁\共有43頁\編于星期四\0點體制？2014年繼續(xù)教育*當前第36頁\共有43頁\編于星期四\0點時間都去哪兒了？時間用在哪里，你的結(jié)果就會在哪里！你關注什么，你將得到什么！2014年繼續(xù)教育*當前第37頁\共有43頁\編于星期四\0點一定要安排好明天要做好的幾件事今年我可能要結(jié)婚、買房、買車，甚至旅游、晉升職稱…多數(shù)人不能安排好明天的事情，明天再說吧…2014年繼續(xù)教育*當前第38頁\共有43頁\編于星期四\0點手術時間問題暴徒的刀？外科醫(yī)生的刀？2014年繼續(xù)教育*當前第39頁\共有43頁\編于星期四\0點從我做起，從現(xiàn)在開始！多數(shù)人抱怨：來不及了！其實最快的辦法就是：從現(xiàn)在開始。不間斷地堅持，自然會成功！從現(xiàn)在開始，科學評估每一位患者，準時參與手術安全核查。為自己、為患者、為醫(yī)院！2014年繼續(xù)