食管癌和賁門癌分析

一、概述世界每年30萬（我國15萬）人死于食管癌僅次于胃癌，癌死亡的第二位男〉女，我國男31.66：女15.93/10萬，黑人、中國、印度、日本、巴西、智利發(fā)病率較高河南省最高，江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東為高發(fā)區(qū)。第一頁，共四十頁。第一頁，共40頁。二、原因：多種因素所致1、化學病因：亞硝胺2、生物性病因：真菌。3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒4、缺乏維生素：缺乏維生素A、B2、C5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素6、食管癌遺傳易感因素。第二頁，共四十頁。第二頁，共40頁。三、病理1、食管解剖分段：頸段、胸段胸上段—胸廓上口至氣管分叉胸中段—氣管分叉至賁門口全長度上一半胸下段—氣管分叉至賁門口全長度下一半發(fā)生率：胸中段50%>下段30%>上段20%第三頁，共四十頁。第三頁，共40頁。第四頁，共四十頁。第四頁，共40頁。三、病理2、病理分型：90%鱗癌，7%腺癌髓質(zhì)型：腔內(nèi)外擴展，累及全周或大部蕈傘型：向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，境界清楚潰瘍型：深人肌層，阻塞程度較輕縮窄型：環(huán)行狹窄，累及全部周徑發(fā)生率髓質(zhì)型>蕈傘型〉潰瘍型>縮窄型手術(shù)切除率、預后蕈傘型>髓質(zhì)型、潰瘍型>縮窄型第五頁，共四十頁。第五頁，共40頁。三、病理3、擴散及轉(zhuǎn)移

（1）直接擴散：粘膜下層擴散---上、下及全層浸潤。（2）淋巴途轉(zhuǎn)移：粘膜下淋巴管—肌層—區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌——喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌——食管旁、縱隔、賁門及胃周、氣管、支氣管旁、肺門、鎖骨上、腹主動脈旁和腹腔（3）血行轉(zhuǎn)移：較晚。肝臟最多見第六頁，共四十頁。第六頁，共40頁。三、病理4、分期：表30-11976年金國擬定的食管痛臨床病理分期分期病變長度病變范圍轉(zhuǎn)移情況早期0不定限于粘膜層無I<3cm侵粘膜下層無中期II3-5cm侵及部分肌層無III>5cm侵及肌層全層或有外侵有局部琳巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期IV>5cm有明顯外侵有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移第七頁，共四十頁。第七頁，共40頁。表30-2國際抗瘤聯(lián)盟（UICC）食管痛飛刊M分期標準第八頁，共四十頁。第八頁，共40頁。三、病理4、分期Tis：原位癌T1：腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管外膜T4：腫瘤侵及鄰近器官第九頁，共四十頁。第九頁，共40頁。病理4、分期N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移第十頁，共四十頁。第十頁，共40頁。三、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀：吞咽不適、梗噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛時輕時重，進展緩慢。2、中期癥狀：進行性咽下困難常吐粘液樣痰，消瘦、脫水、無力第十一頁，共四十頁。第十一頁，共40頁。三、臨床表現(xiàn)3、晚期癥狀：多因壓迫和并發(fā)癥引起（1）侵犯和壓迫癥狀：持續(xù)胸痛或背痛；聲音嘶??；Horner綜合征；食管、氣管或支氣管瘺（2）惡病質(zhì)狀態(tài)。（3）轉(zhuǎn)移。第十二頁，共四十頁。第十二頁，共40頁。四、診斷1、鋇X線雙重對比造影。

早期：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷

②小的充盈缺損

③局限性管壁僵硬，蠕動中斷

④小龕影。

中、晚期：不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁僵硬。狹窄上方食管擴張。第十三頁，共四十頁。第十三頁，共40頁。第十四頁，共四十頁。第十四頁，共40頁。第十五頁，共四十頁。第十五頁，共40頁。第十六頁，共四十頁。第十六頁，共40頁。四、診斷2、脫落細胞：帶網(wǎng)氣囊食管細胞采集器，早期病變陽性率可達90%-95%。是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。第十七頁，共四十頁。第十七頁，共40頁。四、診斷3、纖維食管鏡檢查。染色檢查法

2%甲苯胺藍——腫瘤組織藍染

3%Lugol碘溶液——正常上皮棕黑色4、CT5、超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)：判斷浸潤層次、擴展深度、縱隔淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，第十八頁，共四十頁。第十八頁，共40頁。Ulceratingmalignantesophagealmassindistalesophagus

seenonendoscopy.CourtesyofWilliamBrugge,MD.第十九頁，共四十頁。第十九頁，共40頁。五、鑒別診斷1、食管炎2、食管憩室3、食管靜脈曲張4、食管良性腫瘤5、賁門失弛癥第二十頁，共四十頁。第二十頁，共40頁。六、預防開展普查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，提高治愈率。1、病因?qū)W預防：改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習慣、應用化學藥物2、發(fā)病學預防：應用預防藥物、維生素、治療食管上皮增生、處理癌前病變3、普及抗癌知識，普查、篩檢。第二十一頁，共四十頁。第二十一頁，共40頁。七、治療：綜合治療術(shù)后5年和10年生存率分別8-30%、5.2-24%1、手術(shù)治療；首選方法。食管癌的切除率為58%一92％，（1）手術(shù)適應癥:

全身情況良好，較好的心肺功能儲備，無遠處轉(zhuǎn)移征象者。頸段癌長度＜3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm切除機會較大。第二十二頁，共四十頁。第二十二頁，共40頁。七、治療：綜合治療1、手術(shù)治療

(3)手術(shù)方法：左胸切口、右胸切口、胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口切除長度距癌瘤上、下5--8cm以上。代食管器官；胃，有時用瘺腸或空腸。第二十三頁，共四十頁。第二十三頁，共40頁。七、治療：綜合治療1、手術(shù)治療（4）并發(fā)癥：吻合口瘺和吻合口狹窄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%一20.5%。第二十四頁，共四十頁。第二十四頁，共40頁。七、治療：綜合治療2、放射療法①放射和手術(shù)綜合治療，增加手術(shù)切除率，提高遠期生存率。術(shù)前放療后，2-3周手術(shù)。術(shù)后3--6周開始術(shù)后放療。②單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，3化學治療第二十五頁，共四十頁。第二十五頁，共40頁。食道癌的術(shù)前準備1常規(guī)術(shù)前檢查、心超、肺功能等2術(shù)前胃腸減壓3術(shù)前食道、胃的準備第二十六頁，共四十頁。第二十六頁，共40頁。食道癌的術(shù)后護理1全身麻醉后的護理2胸腔閉式引流管護理3胃腸減壓的護理4術(shù)后并發(fā)癥的護理5飲食護理第二十七頁，共四十頁。第二十七頁，共40頁。全身麻醉后的護理1病人去枕平臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢2術(shù)后常規(guī)吸及心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度平穩(wěn)，吸氧流量為4~6L／min，采用鼻塞法以減少對道粘膜的損傷，減輕病人不適。第二十八頁，共四十頁。第二十八頁，共40頁。保持固定通暢，觀察水柱波注意有無出血，乳糜胸及吻液不多時，術(shù)后48~72h后拔管后，應繼續(xù)觀察病人呼吸，以及局部有無滲液、出血、常及時報告醫(yī)師處理。胸腔閉式引流管護理第二十九頁，共四十頁。第二十九頁，共40頁。胃腸減壓的護理

1切實做好固定，在鼻尖處做記號，用小繩1周固定胃管，以防脫出。2一旦脫出，不可盲目重插，以免損傷吻合3保持通暢，經(jīng)常擠壓管道，定期用氫鈉或生理鹽水沖洗胃管。4保持口腔清潔，可坐起的病人鼓勵牙，清潔效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護理方法。第三十頁，共四十頁。第三十頁，共40頁。術(shù)后并發(fā)癥的護理1吻合口瘺:

吻合口瘺是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于5～10天，注意觀察有無發(fā)熱，心悸，脈搏快弱，呼吸困難等癥狀。若出現(xiàn)上述癥狀，立即囑患者禁食，行胸腔閉式引流，補充白蛋白或者輸注新鮮全血，加強營養(yǎng)，以利吻合口愈合。第三十一頁，共四十頁。第三十一頁，共40頁。術(shù)后并發(fā)癥的護理乳糜胸:

術(shù)后觀察胸腔閉式引流液的性狀如果轉(zhuǎn)為淡黃乳糜狀，量較多，恢復進食后出現(xiàn)胸悶氣急，心悸，甚至血壓下降，一旦確診立即行胸腔閉式引流，及時排出胸腔內(nèi)乳糜液第三十二頁，共四十頁。第三十二頁，共40頁。術(shù)后并發(fā)癥的護理

胃排空障礙:

一般發(fā)生于撥除胃管恢復飲食食1～4天后，并有飲食不當為誘因。注意觀察進食后無出現(xiàn)胸悶、氣短、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等不適有應及時禁食，持續(xù)胃腸減壓，加強營養(yǎng)，用胃動力藥可治愈。觀察時應尤其注意與胸腔積液、幽門梗阻區(qū)別。第三十三頁，共四十頁。第三十三頁，共40頁。術(shù)后并發(fā)癥的護理

4肺部并發(fā)癥

麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)，取半坐臥位，鼓勵咳痰，可予霧化吸入，協(xié)助拍背，教會家屬拍背方法：手指并攏，呈中空狀，由下而上，由外向內(nèi)，用一定頻率，一定力度地拍打，同時囑病人用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍3～5

分鐘，咳嗽時雙手放在患者的前后壁，放在前胸的手輕壓手術(shù)切口，這樣既不限制胸廓運動，又能減輕咳嗽時的疼痛。第三十四頁，共四十頁。第三十四頁，共40頁。飲食護理1術(shù)后等胃腸功能恢復，胃腸減壓引流量減少，可撥除胃管，撥除胃管12～24小時可少量飲水，如飲水通過順利，又無惡心嘔吐等癥狀，可進食流質(zhì)飲食和液體，如果汁、牛奶、菜湯等，每次100～20

毫升，每日總量1500

毫升左右，并逐漸進食營養(yǎng)豐富的肉湯、魚湯、雞湯等。第三十五頁，共四十頁。第三十五頁，共40頁。飲食護理

如無不適，可逐漸由少到多，由到稠進食半流質(zhì)飲食，如大米粥、爛面條、麥面糊、蛋花豆腐花等，注意少量多餐，避免一次進食過多，導致胃張壓迫心肺引起胸悶氣促不適。術(shù)后10

天以后，可進軟食，但應細嚼慢咽。第三十六頁，共四十頁。第三十六頁，共40頁。飲食護理2飲食要注意給高熱量、高維生素、高蛋白易消化食物，多食新鮮魚、肉、蛋、奶、水果、蔬菜，避免進食生、冷、硬、燙、腌制品、刺激性食物，如辣椒、花生、肉類的骨刺，以減少對食管吻合口的刺激和損傷，減少致癌物質(zhì)。質(zhì)硬的藥片可研碎服用。第三十七頁，共四十頁。第三十七頁，共40頁。飲食護理3由于術(shù)中切斷迷走神經(jīng)，導致胃腸蠕動減慢胃內(nèi)溶物潴留，引起反酸飽脹，可服用胃腸動力藥，結(jié)合按摩上腹部及針刺內(nèi)關(guān)、合谷、足三里。餐后慢步行走，有午睡習慣的病人，囑午睡后再進餐。告訴病人此癥狀術(shù)后半